纈沙坦對2型糖尿病腎病患者的降壓、腎功能保護作用及劑量選擇分析

金瑩，童林萍，沈培紅

(溫嶺市第一人民醫院 中西醫結合科，浙江 臺州 317500)

纈沙坦對2型糖尿病腎病患者的降壓、腎功能保護作用及劑量選擇分析

金瑩Δ，童林萍，沈培紅

(溫嶺市第一人民醫院 中西醫結合科，浙江 臺州 317500)

目的研究纈沙坦對2型糖尿病腎病患者的降壓、腎功能保護作用及劑量選擇。方法選擇2013年3月～2015年3月溫嶺市第一人民醫院收治的2型糖尿病腎病患者120例。按照隨機數表法均分為2組。低劑量組和高劑量組分別應用80 mg和160 mg纈沙坦對患者進行治療。觀察治療前后2組的血壓、心臟結構指標和腎功能指標，并記錄不良反應發生情況。結果治療后，2組患者的收縮壓、舒張壓、收縮壓標準差及舒張壓標準差均顯著低于治療前(P<0.05)，且高劑量組患者的夜間收縮壓、舒張壓、收縮壓標準差及舒張壓標準差均顯著低于低劑量組(P<0.05)；2組患者的左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度及左心室射血分數均得到明顯改善(P<0.05)，且與低劑量組比較，高劑量組左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度均較低，左心室射血分數較高，差異均具有統計學意義(P<0.05)；2組患者24h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平均明顯降低，且高劑量組水平顯著低于低劑量組(P<0.05)。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。結論160 mg纈沙坦對2型糖尿病腎病患者降壓效果良好，且腎功能保護作用較強，安全性高。

2型糖尿病腎病；纈沙坦；降壓；劑量；腎功能保護

2型糖尿病腎病是糖尿病最為常見的合并癥，常合并多個器官、系統的微血管病變，對患者損傷較大。尤其是合并高血壓患者，原有高血壓或血壓突然升高均會造成腎小球內壓的升高，加重蛋白質經腎臟的排出，進而加重腎臟損害程度[1]。多項臨床研究顯示，2型糖尿病腎病患者常伴有高血壓，血壓控制情況與糖尿病腎病的發生、發展密切相關[2-3]。因此，在對2型糖尿病腎病患者治療中，降壓對延緩病情，減少腎功能損害尤為重要。纈沙坦是一種非肽類、口服用藥有效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。臨床研究顯示，纈沙坦除具有降壓作用外，還可延緩腎小球硬化，減少腎小球對蛋白質的通透性，促進腎功能保護作用[4-5]。但是，對于纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者的用量尚存在一定的爭議。為進一步明確纈沙坦對2型糖尿病腎病患者的降壓效果，腎功能保護作用及用藥劑量選擇，本研究中采用不同劑量的纈沙坦對2型糖尿病腎病患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2015年3月溫嶺市第一人民醫院收治的2型糖尿病腎病患者120例。按照隨機數表法分為2組，各60例。其中低劑量組男性37例，女性23例；年齡50～68歲，平均(59.51±9.82)歲；體重指數21～26 kg/m2，平均(24.55±2.12)kg/m2。高劑量組男性38例，女性22例；年齡為51～69歲，平均(61.42±8.23)歲；體重指數為22～26 kg/m2，平均(24.12±1.88)kg/m2。2組患者年齡、性別、病程、體重指數等一般資料比較差異無統計學意義。本研究獲患者知情并簽署知情同意書，經我院倫理委員會批準同意。

納入標準：①符合2型糖尿病腎病的診斷標準；②患者空腹血糖>7.8 mmol/L，腎功能各項檢測指標顯示血肌酐<177 μmol/L；③血壓收縮壓水平130～180 mmHg，舒張壓在85～110 mmHg。排除標準：①合并嚴重的心、腎功能不全及存在心腦血管疾病患者；②近期使用鈣離子拮抗劑等降壓治療藥物患者；③近期應用各類腎毒性藥物患者；④排除有嚴重的精神疾患，不能配合治療患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者治療前，均進行常規的降糖、降脂等對癥治療。低劑量組給予纈沙坦(湖南千金湘江藥業股份有限公司，國藥準字:H20103521，規格：80 mg×14s)80 mg，清晨頓服。高劑量組給予纈沙坦160 mg，清晨頓服。2組患者均治療3個月。治療過程中，出現低蛋白飲食、鈣磷代謝異常、酸中毒等臨床表現，均進行對癥處理。

1.2.2 觀察指標：①血壓：采用動態血壓儀(北京百萬電子科技中心)對治療前后日間(6～18時)、夜間(18～次日6時)血壓狀況進行測量；②心臟結構指標：包括左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度和左心室射血分數；③腎功能指標：包括24 h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平。記錄2組不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組治療前后血壓變異性狀況比較 治療后，2組患者的收縮壓、舒張壓均明顯降低、收縮壓標準差及舒張壓標準差均顯著低于治療前(P<0.05)，且高劑量組患者的夜間收縮壓、舒張壓、收縮壓標準差及舒張壓標準差均顯著低于低劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 2組血壓變異性比較Tab.1 Comparison of blood pressure variability between two groups (±s,mmHg)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.2 2組心臟結構指標比較 治療后，2組患者的左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度與治療前比較均顯著降低，左心室射血分數顯著升高(P<0.05)；與低劑量組比較，高劑量組左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度均較低，左心室射血分數較高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心臟結構指標比較Tab.2 Comparison of cardiac structure index between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.3 2組治療前后腎功能指標比較 治療前，2組患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平無顯著差異；治療后，2組患者腎指標均明顯降低，且高劑量組水平顯著低于低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腎功能狀況比較Tab.3 Comparison of renal function status between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.4 2組不良反應情況比較 治療過程中并未出現病例脫落現象。低劑量組不良反應率5%(3/60),其中血鉀升高1例，頭痛頭暈2例；高劑量組不良反應率8.3%(5/60)，其中血鉀升高2例，頭痛頭暈3例，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

目前，2型糖尿病腎病的病因及其發病機制尚不明確，系由多種因素參與，在一定的遺傳背景下及部分危險因素作用下發病。但是，臨床已對高血壓是導致2型糖尿病腎病的危險因素之一達成共識，幾乎所有的2型糖尿病腎病患者均伴有高血壓，血壓的升高會增加蛋白質通過腎小球的濾過率，進而增加蛋白質的流失，加重腎損害，而糖尿病腎病的加重又會導致患者的血壓難以控制，從而形成惡性循環[6]。血壓變異性是反映患者心血管損害狀況的重要指標，對于患者靶器官損傷及不良心血管事件的發生有一定的預測作用[7]。因此，對2型糖尿病腎病患者治療中，降低2型糖尿病腎病患者的血壓變異性是延緩患者腎功能損害、改善患者療效及預后的關鍵。

多項研究顯示[8-9]，腎素-血管緊張素系統的激活是伴有高血壓的2型糖尿病腎病患者病情發展的重要過程。因此，阻斷腎素-血管緊張素系統是阻止腎功能損害，延緩病情的重要途徑。纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑，可選擇性與AT1受體進行結合，從而阻斷腎素-血管緊張素系統的激活，抑制腎臟血管的收縮和醛固酮的釋放，導致外周阻力降低，血管平滑肌松弛，從而減輕水鈉潴留狀況，發揮降壓作用[10]。因此，纈沙坦在2型糖尿病治療過程中，發揮著獨特的腎臟保護作用。國內外多項研究均顯示[11-12]，采用纈沙坦對2型糖尿病患者進行治療，可顯著改善患者的血壓狀況，且可延緩患者腎功能損害的發展，發揮腎保護作用，患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平均會出現明顯的改善。

但是，臨床研究顯示，纈沙坦在治療2型糖尿病腎病患者過程中，選擇性較強，雖然可以抑制AT1受體所介導的腎上腺球細胞釋放醛固醇，但是對鉀所致的釋放沒有抑制作用，因此會導致患者出現低鉀血癥[13]。對于血鉀的選擇水平不高，導致患者在長期或者加大纈沙坦用藥劑量時，出現血鉀水平升高，且常伴有頭痛、頭暈、咳嗽、腹瀉、惡心、腹痛、乏力等不良反應。因此，臨床中對于纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者過程中，藥物劑量的選擇較為謹慎，考慮藥物劑量增大給患者帶來的收益與不良反應的平衡關系，臨床醫生不會隨意增加纈沙坦的用量，防止給患者帶來較嚴重的藥物不良反應[14-15]。

纈沙坦治療對于心功能的改善在大量研究中已經證實。在本次研究中，也對患者治療期間心功能狀況進行了檢測，結果顯示，患者的左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度及左心室射血分數三項心功能指標均得到明顯的改善。

綜上所述，采用160 mg纈沙坦對2型糖尿病腎病患者進行治療，療效顯著，值得在臨床中作為藥物選擇和劑量選擇的參考標準。

[1] 周雁，郭立新，于冬妮，等.1758例2型糖尿病住院患者糖尿病腎病的相關因素分析[J].中華流行病學雜志，2012，33(6)：610-613.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組.糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J].中華糖尿病雜志，2014，6(11)：792-801.

[3] 趙海丹，李明旭.影響臨床期2型糖尿病腎病病情轉歸的危險因素探討[J].臨床軍醫雜志，2014，42(10)：1014-1016，1084.

[4] 阿布都沙拉木·阿布都熱衣木，劉濤，米爾班·阿不力克，等.纈沙坦膠囊、厄貝沙坦片治療糖尿病腎病患者106例臨床觀察[J].首都醫科大學學報，2012，33(3)：399-402.

[5] 徐可.不同劑量纈沙坦對老年糖尿病腎病血液透析患者血壓和血壓變異性的影響[J].中國老年學雜志，2015，12(20)：5794-5796.

[6] 涂相軍.2型糖尿病腎病患者動態血壓變化與微量白蛋白尿的相關性[J].中國醫師進修雜志，2013，36(16)：48-51.

[7] 李惠秀，曹文富.糖尿病腎病發病機制及治療進展[J].重慶醫學，2013，11(21)：2545-2547，2568.

[8] 趙洪磊，何如平，葉健峰，等.大劑量纈沙坦對糖尿病腎病患者尿蛋白排泄量和腎功能的影響[J].解放軍醫學院學報，2014，35(4)：338-340.

[9] 張蘭，何繼東，歐陽曉波，等.螺內酯聯合纈沙坦對早期糖尿病腎病患者尿蛋白及腎功能的影響[J].中國綜合臨床，2014，12(7)：729-731.

[10] 李澤宇，劉棟，袁文明，等.糖尿病腎病危險因素及血壓控制臨界值研究[J].中國全科醫學，2014，13(20)：2325-2328.

[11] Al-Onazi AS,Al-Rasheed NM,Attia HA,et al.Ruboxistaurin attenuates diabetic nephropathy via modulation of TGF-β1/Smad and GRAP pathways[J].J Pharm Pharmacol,2016,68(2):219-232.

[12] Ono T,Sanai T,Miyahara Y,Noda R.Olmesartan is more effective than other angiotensin receptor antagonists in reducing proteinuria in patients with chronic kidney disease other than diabetic nephropathy[J].Curr Ther Res Clin Exp,2013,74(11):62-67.

[13] 潘銳.糖尿病腎病和慢性腎炎血液透析患者血壓變異性的臨床研究[J].中國實用醫刊，2015，42(15)：41-42.

[14] Erdogan D,Icli A,Aksoy F,et al.The effect of fixed-dose combination of valsartan and amlodipine on nighttime blood pressure in patients with non-dipper hypertension[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2016,44(5):404-413.

[15] 王愛坤.纈沙坦對糖尿病腎病的保護作用研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9)：1513.

(編校：苗加會)

Effectofvalsartanonbloodpressureandrenalfunctioninpatientswithtype2diabeticnephropathy

JIN YingΔ, TONG Lin-ping, SHEN Pei-hong
(Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Wenling First People ’s Hospital, Taizhou 317500, China)

ObjectiveTo study the protective effect of valsartan on blood pressure and renal function in patients with type 2 diabetic nephropathy.Methods120 cases of type 2 diabetic nephropathy patients from March 2013 to March 2015 in our hospital were selected,according to the random number table method were randomly divided into two groups.low dose group were treated with 80 mg valsartan,high dose group were treated with 160 mg valsartan.Before and after treatment,the blood pressure,cardiac index and renal function were observed in two groups,and the adverse reactions were recorded.ResultsAfter treatment, the systolic blood pressure, diastolic blood pressure, systolic blood pressure standard deviation and standard deviation of diastolic blood pressure in the two groups were significantly lower than those before treatment(P<0.05),and nocturnal systolic, diastolic and systolic blood pressure and the standard deviation of diastolic blood pressure were significantly lower than those of low dose group(P<0.05);Left ventricular end diastolic diameter,left ventricular wall thickness and left ventricular ejection fraction of the two groups were significantly improved (P<0.05),compared with the low dose group,left ventricular end diastolic diameter and left ventricular wall thickness were lower,left ventricular ejection fraction was higher, the difference was statistically significant (P<0.05);The levels of 24h urinary protein, serum creatinine and blood urea nitrogen were significantly lower(P<0.05), and the high dose group was significantly lower than the low dose group(P<0.05);the adverse reactions of the two groups of patients had no significant difference.Conclusion160 mg valsartan in patients with type 2 diabetic nephropathy patients with good antihypertensive effect, and the protective effect of renal function is strong,high safety.

type 2 diabetic nephropathy; valsartan; blood pressure; dose; renal function protection

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.011

溫嶺市科技項目(2009WLB0073)

金瑩，通信作者，女，本科，主治醫師，研究方向：中西醫結合，E-mail：j67655198543@163.com。

R587

A