骨化三醇聯合鈣劑預防性服用對甲狀腺癌全切術后低鈣血癥患者的臨床療效及血清PTH的影響

劉俏，蔣正財，李飛蕾

(溫州醫科大學附屬二院 頸部外科，浙江 溫州 325027)

骨化三醇聯合鈣劑預防性服用對甲狀腺癌全切術后低鈣血癥患者的臨床療效及血清PTH的影響

劉俏，蔣正財Δ，李飛蕾

(溫州醫科大學附屬二院 頸部外科，浙江 溫州 325027)

目的探究骨化三醇聯合鈣劑預防性服用對甲狀腺癌全切術后低鈣血癥(Post thyroidectomy hypocalcemia，PHC)患者的臨床療效及血清PTH的影響。方法選取2014年10月～2015年12月溫州醫科大學附屬二院收治的甲狀腺癌全切術后患者68例，隨機分為2組，每組34例。對照組在常規術后護理等基礎上給予鈣爾奇D片，觀察組在對照組服藥基礎上給予口服骨化三醇，均連續給藥7天，觀察并記錄服藥后第1、2、3、5、7天2組患者血清鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平及低鈣血癥發生情況。結果與對照組服藥后同一時間點比較，觀察組第3、5、7天血清鈣、PTH水平均較高(P<0.05)；觀察組低鈣血癥及癥狀性低鈣血癥發生率較低(P<0.05)；2組給藥后均未見不良反應。結論骨化三醇聯合鈣劑預防性服用能有效促進甲狀腺癌全切術后甲狀旁腺功能的恢復，降低低鈣血癥的發生，且臨床療效較好，無不良反應發生。

甲狀腺癌全切術后；骨化三醇；鈣劑；低鈣血癥

甲狀腺癌是頸部常見的一種惡性腫瘤，女性發病率遠高于男性[1]，且本病發生率呈逐年上升的趨勢。甲狀腺癌病理變化多種多樣，手術切除是目前治療的有效方式[2]，隨著醫療水平的提高，甲狀腺全切除術正逐步成為治療本病的最常用術式，但由于臨床應用難度大，并發癥多，目前尚存在爭議[3]。低鈣血癥是甲狀腺全切除手術患者術后并發癥之一[4]，主要原因是甲狀旁腺功能減退，術后甲狀旁腺功能減退主要與甲狀旁腺被誤切、血運障礙、挫傷及暫時性甲狀旁腺功能調節障礙等因素有關[5]。有研究表明[6]，手術范圍越大，發生甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的可能性越大。低鈣血癥臨床表現為：輕者可出現易激動、口周和指(趾)尖麻木及針刺感；重者發手足搐搦，甚至伴有喉、膈肌痙攣，誘發致窒息死，嚴重影響患者身心健康，為其家庭及社會帶來沉重的負擔。因此，甲狀腺全切除術后恢復甲狀旁腺功能及預防低鈣血癥發生已成為外科醫師關注的焦點。筆者在臨床中發現，骨化三醇聯合鈣劑預防性服用可促進甲狀腺術后甲狀旁腺功能的恢復，降低低鈣血癥的發生，且安全性高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2015年12月溫州醫科大學附屬二院外科收治的因甲狀腺癌行甲狀腺全切術患者68例，依據隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組34例。觀察組男性14例，女性20例；年齡25～54歲，平均(41.3±5.6)歲；手術方式：單純行甲狀腺全切15例，甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃11例，甲狀腺全切+單側頸廓清術8例。對照組男性11例，女性23例；年齡24～55歲，平均(42.6.±5.4)歲；手術方式：單純行甲狀腺全切17例，甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃10例，甲狀腺全切+單側頸廓清術7例。2組患者性別、年齡、手術方式及術前血清鈣、PTH水平等一般資料比較差異無統計學意義。本試驗獲患者知情并簽署知情同意書，經本院醫學倫理會審核通過。

納入標準[7]：均經病理學或組織學確診甲狀腺癌；愿行甲狀腺全切術包括聯合中央區淋巴結清掃及側頸淋巴結清掃；首次接受甲狀腺手術者；術前血清鈣及PTH水平均正常。

排除標準[7]：合并鈣、磷等代謝紊亂有關的疾病，如甲狀腺髓樣癌、慢性腎炎等；術前血清鈣及PTH水平存在異常者；合并甲狀腺功能亢進者；對本研究所用藥物不耐受者；合并重要器官如心、肝、肺、腦等功能障礙者；依從性差或病例資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組均予常規甲狀腺癌全切術后護理及營養支持，依據個體情況給予左旋甲狀腺素鈉片治療。對照組患者術后給予鈣爾奇D片(上海惠氏制藥有限公司，國藥準字：H10950029)口服，2片/次，2次/天；觀察組在對照組用藥基礎上給予骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字：J20100056)口服，1粒/次，2次/天。2組均連續服用7 d。

1.2.2 血清鈣及PTH水平檢測：2組均在服藥后第1、2、3、5、7天采集晨起空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，收集上層血清裝入離心管中，置于-80 ℃冰箱中保存。血清鈣及PTH水平均使用ADVIA2400全自動生化儀(德國西門子公司)測定，由專業人員嚴格在說明書指導下進行操作。

1.2.3 低鈣血癥診斷標準：出現口周、手足麻木、肢端皮膚感覺異常及手足痙攣抽搐等臨床癥狀；血清鈣水平的正常參考值為2.1～2.7 mmol/L，當血鈣水平<2.1 mmol/L時為低鈣血癥。

1.2.4 不良反應：觀察記錄服藥后出現任何不良反應事件，積極給予對癥治療。

2 結果

2.1 2組血清鈣水平比較 與對照組同時間比較，觀察組第1、2天血清鈣水平無差異，第3、5、7天血清鈣水平較高(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清鈣水平比較Tab.1 Comparison of serum calcium levels between two groups (±s，mmol/L)

*P<0.05，與對照組同時間比較，compared with control group at the same time

2.2 2組血清PTH水平比較 與對照組同時間比較，觀察組第1、2天血清PTH水平無差異，第3、5、7天觀察組血清PTH水平較高(P<0.05)。見表2。

表2 血清PTH水平比較Tab.2 Comparison of serum PTH levels between two groups (±s,pg/mL)

*P<0.05，與對照組同時間比較，compared with control group at the same time

2.3 2組低鈣血癥發生情況比較 治療后，觀察組癥狀性低鈣血癥5.88%顯著低于對照組26.47%(χ2=5.314，P=0.021)；觀察組低鈣血癥發生率8.82%顯著低于對照組32.35%(χ2=5.757，P=0.016)。見表3。

表3 2組低鈣血癥發生情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of hypocalcemia occurred between two groups[n(%)]

2.4 2組不良反應情況 2組患者生命體征均平穩，均未出現不良反應情況。

3 討論

甲狀腺全切除術是指甲狀腺患側腺葉全切除+峽部切除+對側腺體全或近全切除，有利于治療多發性病灶及術后腫瘤復發和轉移，同時存在術后永久性甲減、甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥等缺點。低鈣血癥是全甲狀腺切除術后常見并發癥之一，有關文獻報道，低鈣血癥的發生率為18%～56%[8]，其發生與術中甲狀旁腺的破壞有密切關系，不同程度的影響患者生活質量。甲狀旁腺主要是由嗜酸性細胞和主細胞構成的，其合成的甲狀旁腺素(PTH)是調節鈣、磷代謝動態平衡最重要的激素[9]。PTH主要與甲狀腺C細胞所分泌的降鈣素(calcitonin，CT)及1，25-二羥維生素D3共同作用，來維持血漿中鈣磷的代謝。主要有以下機制：①促進骨質溶解，從而使血清鈣水平升高；②PTH在近端腎小管處抑制鈣和磷的重吸收；③腎臟處，PTH可促進1，25(OH)D3的生成，進而促進腸道對鈣、磷的吸收。此外，PTH還能抑制CT的合成及分泌，從而引起血清鈣水平升高。

本研究結果顯示，觀察組第3、5、7天血清鈣、PTH水平均明顯高于同一時間點對照組(P<0.05)，低鈣血癥及癥狀性低鈣血癥發生率明顯較低(P<0.05)，表明骨化三醇聯合鈣劑預防性服用有效促進甲狀腺癌全切術后甲狀旁腺功能的恢復，降低低鈣血癥的發生，與葉國超[10]研究結果大致相同。目前，認為甲狀腺癌全切除術后引起的甲狀旁腺損傷和低鈣血癥主要原因有以下幾點：①甲狀腺血供的損傷，有關文獻報道[11]最大限度地保護甲狀旁腺血供，是預防術后甲狀旁腺功能減退簡單確切的方法；②術中直接損傷到甲狀旁腺[12]；③由于解剖位置及結構的特殊性，易在淋巴清掃中被誤切[13]；④術后甲狀旁腺功能出現短時間內抑制狀態。維生素D是調節鈣磷代謝平衡的重要激素，可增加腸道對鈣的吸收，抑制PIH水平升高[14]。在骨組織中1，25(OH)D3有雙向調節作用，大劑量骨化三醇可促進骨轉換及吸收，使骨鈣釋放入血，從而提高血清鈣水平。丁慧等[15]研究證明，甲狀腺癌根治術后早期服用鈣劑和骨化三醇能有效預防患者低鈣血癥的發生及臨床癥狀的出現，降低靜脈補鈣的幾率。研究中服藥后，PTH趨勢與血清鈣一致，考慮術后檢測血清PTH水平可作為防治低鈣血癥的臨床指標之一。

本研究通過對68例甲狀腺癌全切術后患者預防性服用骨化三醇聯合鈣劑，發現能有效促進術后甲狀旁腺功能的恢復，降低低鈣血癥及臨床癥狀的發生，且臨床療效較好，安全性高，為臨床預防甲狀腺癌全切術后低鈣血癥的發生提供了新的思路。但是由于研究時間過短，遠期臨床療效有待進一步的觀察，同時將結合降鈣素等有關物質對本次研究進行闡述和佐證。

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(編校：苗加會)

EffectofcalcitriolcombinedwithcalciumonprophylactictherapyinpatientswithhypocalcemiaaftertotalresectionofthyroidcancerandserumPTH

LIU Qiao, JIANG Zheng-caiΔ, LI Fei-lei
(Department of Pate Surgery, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China)

ObjectiveTo investigate the effect of hypocalcemia clinical curative by taking preventive calcitriol combined with calcium supplementsin postoperative patients with all cut thyroid cancer.Methods68 patients from October 2014 to December 2015 in our hospital with thyroid cancer postoperative were collected and randomly divided into two groups,34 cases in each group.Patients in control group were treated with caltrate with vitamin D tables on the base of routine postoperative care,patients in experiment group were treated with oral of calcitrio on the base of control group, two groups were treated for 7 days,observed and recorded the serum calcium, parathyroid hormone (PTH) levels and incidence of hypocalcemia after taking medicine 1,3,5,7 day.ResultsCompared with the control group after taking medicine the same time point,the experiment group serum calcium and PTH levels were higher at 3,5,7 day (P<0.05);compared with the control group,the experiment group hypocalcemia and symptomatic hypocalcemia incidence rate were lower (P<0.05),and there were no adverse reactions after taking medicine.ConclusionCalcitriol combine with calcium supplements in the treatment of thyroid cancer postoperative can promote thyroid function recovery,reduce the incidence of hypocalcemia,and clinical curative effect is better,have no obvious adverse effect.

Thyroid cancer after total resection; calcitriol; calcium supplements; hypocalcemia

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.019

劉俏，女,本科,護師，研究方向：甲狀腺疾病，E-mail：drliuqiaoqiao@163.com；蔣正財，通信作者，男，碩士，主治醫師，研究方向：頭頸外科腫瘤方向，E-mail：505105884@qq.com。

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