術前應用依達拉奉對低體質量老年患者全麻術后譫妄的預防作用

潘中心，徐玲

(衢州市人民醫院 麻醉科，浙江 衢州 324000)

術前應用依達拉奉對低體質量老年患者全麻術后譫妄的預防作用

潘中心Δ，徐玲

(衢州市人民醫院 麻醉科，浙江 衢州 324000)

目的探討術前應用依達拉奉對低體質量老年患者全麻術后譫妄的預防作用。方法選取2013年11月～2016年4月衢州市人民醫院擇期腹部全麻低體質量(BMI<18.5)老年患者56例，按隨機數字表法分為研究組和對照組，各28例，研究組術前靜脈輸注依達拉奉30 mg，對照組術前予以等容量生理鹽水，于麻醉誘導前(T0)、術后1d(T1)、術后2 d(T2)和術后3d(T3)測定血液學指標，同時對比術后譫妄和不良反應狀況。結果相對于T0，2組手術后T1、T2、T3時IL-6、TNF-α含量升高，T1、T2時超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)降低，丙二醛(malonaldehyde，MDA)升高，T1、T2、T3時神經原特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S100β蛋白(s -β protein，S100β)升高，T1、T2時簡易智力狀態量表(Mini Mental State Examination，MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分降低差異均具有統計學意義(P<0.05)；相對于對照組，研究組手術后T1、T2、T3時IL-6、TNF-α含量較低，T1、T2、T3時SOD較高，MDA較低，T1、T2、T3時NSE、S100β較低，T1、T2、T3時MMSE、MoCA評分較高，差異均具有統計學意義(P<0.05)；研究組T1、T2時譫妄發生率低于對照組(P<0.05)。結論術前應用依達拉奉能抑制低體質量全麻老年患者氧化應激和炎癥反應，降低術后譫妄和認知功能障礙發生率。

依達拉奉；低體重老年患者；BMI<18.5；全麻；術后譫語

譫妄是術后伴隨的可逆性急性精神紊亂癥狀，隨著年齡增長，發生率升高。據報道老年患者術后譫妄發生率將近61%，病死率為10%[1]，嚴重影響生活質量和近遠期康復，導致認知功能惡化，增加發病率及病死率[2]。由于譫妄病情較為嚴重，可致生命狀態發生變化，臨床需要重視。據報道BMI可能與譫妄的發生具有一定相關性，低體重指數成為術后譫妄風險增加的危險因素[3]，因此采取有效的治療措施能極大程度降低譫妄并發癥的發生率，有助于患者康復[4]。隨著研究藥物的不斷深入，術前采用預見性用藥能夠降低譫妄發生率，依達拉奉是氧自由基清除劑，對缺血再灌注損傷具有保護作用，能降低自由基含量、細胞因子水平[5]。據報道依達拉奉能減少全麻術后老年患者譫妄的發生率，臨床應用能夠促進神經功能的康復[6]。說明其對于低體重老年患者全麻術后譫語具有預防作用。近年來衢州市人民醫院采用術前應用依達拉奉預防低體重(BMI<18.5)老年患者全麻術后譫語的治療方案，取得一定的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月～2016年4月衢州市人民醫院擇期腹部全麻低體質量(BMI<18.5)老年患者56例，按隨機數字表法分為對照組和研究組，各28例。其中研究組男性17例，女性11例，年齡65～77歲，平均(70.87±5.03)歲，手術時間(176.42±17.59)min；對照組男性18例，女性10例，年齡65～77歲，平均年齡(71.46±4.92)歲，手術時間(181.80±18.38)min。2組間性別、年齡等基線資料數據對比差異無統計學意義。本試驗獲患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：①腹部手術全身麻醉，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，對手術和麻醉耐受；②年齡65～77歲；③與患者達成協議，對手術過程明確，簽署藥物同意及手術知情同意書；④體格檢查無異常，術前MMSE≥25分，MoCA≥26分者。

排除標準：①年齡>77或<65歲；②術前合并呼吸、循環系統或神經系統疾病史患者；③合并酗酒、藥物依賴史或視覺、聽覺障礙等患者；④術前存在焦慮、緊張等情緒障礙而服用抗抑郁藥、鎮靜劑患者；⑤既往6個月內使用鎮痛或消炎藥物患者；⑥術前采用血管活性藥引起血流動力學紊亂患者；⑦癲癇、精神系統疾病或其他原因而難以交流患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組均常規禁食禁飲，無術前用藥，準備麻醉機，建立外周靜脈通路，行橈動脈穿刺Darex-ohmed監護儀監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，同時放置BIS電極，連接BISXP監測儀進行監測。研究組靜脈輸注依達拉奉(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20050280)30 mg+100 mL氯化鈉注射液，30 min內完成；對照組予以等容量(100 mL)氯化鈉溶液。2組注射完成后行麻醉誘導。

麻醉誘導：依次靜注咪達唑侖0.04 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，插管后行機械通氣，設置呼吸參數，潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率每分鐘10～12次，氧流量2 L/min，吸氧濃度100%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。

麻醉維持：七氟烷0.6～1.5 MAC，丙泊酚持續靜注20～50 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜注順苯阿曲庫銨0.1 mg/kg，根據麻醉深度指數、血流動力學變化及手術刺激調整丙泊酚、瑞芬太尼速率。術中必要時靜注麻黃素、阿托品、艾司洛爾等維持血流動力學穩定。手術結束前30 min停用七氟烷，手術結束后停止所有靜脈麻醉藥。

1.2.2 血液學指標測定：晨起抽取肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心，取上層清液或血漿，低溫條件下保存待測，指標如下：①炎癥因子指標測定：包括血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量，IL-6采用化學發光法進行檢測，儀器為1000型全自動免疫化學發光分析儀(西門子德普)，TNF-α采用酶聯免疫吸附試驗(Elias)進行檢測，試劑盒由北京尚柏生物醫學科技有限公司提供，IL-6試劑盒由美國BD公司提供；②氧化應激指標測定：包括超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)含量，血漿SOD采用羥胺法測定，血漿MDA采用硫代巴比妥酸比色法(TBA)測定，試劑盒由北京博邁斯科技發展有限公司提供；③實驗室相應指標：包括神經原特異性烯醇化酶(NSE)及S100β蛋白(S100β)含量，均采用酶聯免疫吸附雙抗夾心法(Elisa)進行測定，試劑盒由上海酶聯實業有限公司提供。以上指標均于麻醉誘導前(T0)、術后1 d(T1)、術后2 d(T2)和術后3 d(T3)進行測定，嚴格參照試劑盒要求進行。

1.2.3 認知功能測定：采用簡易智力狀態量表(MMSE)[7]和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[8]評定。于麻醉誘導前(T0)、術后1 d(T1)、術后2 d(T2)和術后3 d(T3)進行評定等時間點進行評定，評定結果取平均值。

1.2.4 譫妄狀況評定：采用美國精神疾病協會《精神疾病診斷和統計手冊-第四版》[9]意識錯亂評估方法評定譫妄狀況，診斷標準：①精神狀態突然改變或起伏不定；②注意力散漫；③思維紊亂；④意識程度改變，完全清醒外的意識狀態，如:警醒、嗜睡、昏睡或昏迷。①②+③或④可確診譫妄。以上指標均由我院培訓的2名資深專業人員于術后1d(T1)、術后2d(T2)和術后3d(T3)進行評定，評定結果取平均值。

1.2.5 安全性分析：記錄2組患者術后惡心嘔吐、心律失常及呼吸暫停等不良反應。

2 結果

2.1 2組間炎癥因子指標比較 與T0比較，2組患者T1、T2、T3時IL-6、TNF-α含量升高(P<0.05)；與對照組比較，研究組手術后T1、T2、T3時IL-6、TNF-α含量較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組間炎癥因子指標含量比較Tab.1 Comparison of inflammatory factors between two groups (±s,pg/mL)

*P<0.05，與T0比較，compared with T0；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組氧化應激指標比較 與T0比較，對照組手術后T1、T2、T3時SOD降低，MDA升高，研究組手術后T1、T2時SOD降低，MDA升高(P<0.05)；與對照組比較，研究組手術后T1、T2、T3時SOD較高，MDA較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組氧化應激指標比較Tab.2 Comparison of oxidative stress between two groups (±s)

*P<0.05，與T0比較，compared with T0；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組實驗室相應指標比較 與T0比較，2組手術后T1、T2、T3時NSE、S100β升高(P<0.05)；與對照組比較，研究組手術后T1、T2、T3時NSE、S100β較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組NSE、S100β含量比較Tab.3 Comparison of NSE and S100β content between two groups (±s)

*P<0.05，與T0比較，compared with T0；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組間認知功能情況比較 與T0比較，對照組手術后T1、T2、T3時MMSE、MoCA評分降低，研究組手術后T1、T2時MMSE、MoCA評分降低(P<0.05)；與對照組比較，研究組手術后T1、T2、T3時MMSE、MoCA評分較高(P<0.05)。見表4。

表4 2組MMSE、MoCA評分比較分)Tab.4 Comparison of MMSE and MoCA scores between two groups (±s,score)

*P<0.05，與T0比較，compared with T0；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.5 2組術后譫妄發生狀況比較 研究組T1、T2時譫妄發生率低于對照組(P<0.05)，在T3時譫妄發生率無顯著差異。見表5。

表5 2組術后譫妄發生狀況對比[n(%)]Tab.5 Comparison of postoperative delirium between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較；compared with control group

2.6 安全性分析 所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現象，2組間不良反應輕微，經對癥處理后緩解，無嚴重不良反應出現。對照組惡心嘔吐3例，心律失常2例，呼吸抑制1例；研究組惡心嘔吐4例，心律失常2例，呼吸抑制0例，2組間不良率比較差異無統計學意義。

3 討論

老年患者全麻術后極易出現譫妄，是術后常見的并發癥之一，以意識混亂為主，可導致患者住院時間延長，術后并發癥和病死率升高。現階段臨床關于譫妄病理生理方面研究較多，應激反應假說占重要部分[10]。研究表明，年齡增長、術前肺心病、手術時間長、全身麻醉、疼痛劇烈均為老齡術后譫妄的獨立危險因素[11]，腦組織神經元功能變性，腦血氧代謝退化是術后譫妄發生的重要原因。臨床高齡老年手術患者，由于體質消瘦和BMI較低，譫妄發生率顯著升高，因此低體重成為術后譫妄發生的高危因素，以BMI<18.5為主[12]。依達拉奉自2004年4月在日本正式上市，被臨床證實為清除氧自由基的有效藥物，具有抑制脂質過氧化作用，廣泛應用于麻醉領域[13]。現代藥理研究證實其能降低腦缺血動物模型再灌注損傷，減輕神經功能缺損，具有明顯的腦保護作用[14]。然而臨床關于依達拉奉對低體重老年患者(BMI<18.5)全麻術后譫語的預防作用相關報道較少。

術后1～2d通常為譫妄高發期，據報道術后出現譫妄與術中腦氧代謝失衡導致的組織性缺氧關系密切[15]，尤其是隨著年齡的正常增長，BMI不斷降低，術中腦血流呈現相對或絕對不足狀態，堆積乳酸，導致譫妄發生率升高[16]。因此采用預用藥恢復腦氧代謝失衡對于術后譫妄具有較高的治療價值。據報道腦組織氧飽和度與術后認知功能具有一定相關性[17]。近年來，氧自由基消除劑在腦損傷中的作用受到重視，依達拉奉能夠提高腦組織氧飽和度，減輕自由基導致的級聯損傷，延遲神經細胞死亡，在術中腦保護中取得較好的療效[18]。對本次研究結果進行分析，術前應用依達拉奉術后1d、術后2d時譫妄發生率明顯降低(P<0.05)，且MMSE、MoCA評分得到顯著改善(P<0.05)，說明術前應用依達拉奉能顯著提高腦組織氧飽和度，改善全麻低體重(BMI<18.5)老年患者術后認知功能評分，降低譫妄發生率。

全麻手術能夠誘導機體產生多種促炎性細胞介質，導致促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子平衡紊亂[19]。目前研究顯示，手術引起的炎癥反應是引起術后認知功能障礙的重要機制之一[20]。因此降低術后低體重(BMI<18.5)中老年患者的炎癥水平意義重大。據報道依達拉奉預處理應用于老年骨科手術患者，能一定程度抑制炎癥相關因子水平[21]。對本次研究結果進行分析，術前應用依達拉奉術后3d內IL-6、TNF-α含量較低，說明依達拉奉可減少全麻低體重(BMI<18.5)老年患者的全身炎癥反應。

血清NSE、S-100β蛋白含量增多可以反映腦組織損傷及認知功能變化，具有特異性，2者與術后認知功能障礙的嚴重程度具有一定正相關。圍手術期諸多因素相互刺激，導致大量氧自由基不斷產生，增加譫妄的發生率。依達拉奉是自由基清除劑，不僅可以清除羥自由基(OH-)，還可以抑制鐵誘導的氧化應激反應，對于全麻低體重(BMI<18.5)老年患者術后氧化應激具有抑制作用。對本次研究結果進行分析，術前應用依達拉奉術后3d內SOD較高，MDA較低，說明依達拉奉可清除全麻低體重(BMI<18.5)老年患者氧自由基，抑制脂質過氧化反應，促進預后。

本次研究發現術前應用依達拉奉能抑制低體重全麻老年患者氧化應激和炎癥反應，減少術后譫妄和認知功能障礙發生率，安全性高。然而由于時間和樣本數等限制，關于術前應用依達拉奉對低體重(BMI<18.5)全麻老年患者譫妄的預防作用需要進一步探索。

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(編校：苗加會)

Preventiveeffectofpreoperativeapplicationofedaravonefordeliriuminlow-weightelderlypatients

PAN Zhong-xinΔ, XU Ling
(Department of anesthesia, Quzhou People’s Hospital, Quzhou 324000, China)

ObjectiveTo investigate the preventive effect of ravings of edaravone preoperativeapplication in Low weight elderly patients.Methods56 cases of elderly patients form November 2013 to April 2016 in our hospital with low weight(BMI<18.5) who were scheduled for abdominal operation were selected and randomly divided into experiment group and control group, 28 cases in each group.The experiment group

edaravone 30 mg preoperative application, and the control group received equal volume physiological saline.Hematology index were compared at before anesthesia induction (T0),postoperative one day(T1), postoperative two day (T2) and postoperative three day (T3),and postoperative delirium and adverse reaction conditions were also compared after the operation.ResultsCompared with T0, serum IL-6 and TNF-α increased in 2 groups at T1, T2and T3,serum SOD decreased and MDA increased at T1, T2,levels of NSE and S100β increased at T1, T2and T3,MMSE and MoCA score decreased at T1, T2(P<0.05).Compared with the control group,serum IL-6 and TNF-α in the experiment group at T1, T2and T3were lower, serum SOD were higher, and MDA were lower, and levels of NSE and S100β were lower at T1, T2and T3, MMSE and MoCA score were higher,the difference was statistically significant (P<0.05), and the incidence of delirium in the experiment group was lower than the control group(P<0.05).ConclusionPreoperative application of edaravone in low-weight elderly patients can inhibit the oxidative stress and inflammation, reduce postoperative delirium and cognitive dysfunction.

edaravone; low-weight in elderly patients; BMI<18.5; general anesthesia; postoperative delirium

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.023

潘中心，通信作者，男，碩士，主治醫師，研究方向：老年病人麻醉，E-mail：panzhongxin@163.com。

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