HPV聯合TCT在宮頸癌前病變篩查中的臨床價值分析

羅丹霞，葛俊麗，趙麗莎，劉朵朵，陳必良

(第四軍醫大學西京醫院 婦產科，陜西 西安 710032)

HPV聯合TCT在宮頸癌前病變篩查中的臨床價值分析

羅丹霞，葛俊麗，趙麗莎，劉朵朵，陳必良Δ

(第四軍醫大學西京醫院 婦產科，陜西 西安 710032)

目的探討聯合人乳頭瘤病毒(HPV)-DNA與宮頸液基薄層細胞學檢測(TCT)在宮頸癌前病變篩查中應用的臨床價值。方法選取2014年3月～2015年12月在第四軍醫大學西京醫院婦產科進行宮頸癌前病變篩查的1670例患者，聯合進行TCT和 HPV-DNA檢測及陰道鏡下活檢，以病理檢測結果作為金標準，對比二者的一致性。結果TCT、高危HPV-DNA及聯合檢測方法聯合檢測的陽性檢出率分別是14.85%、15.03%、24.13%，聯合檢測優于單獨檢測，差異有統計學意義(P<0.05)，TCT檢測篩查宮頸癌前病變的敏感度、特異度及陰性預測值分別是89.05%、91.78%、98.94%，HPV-DNA篩查宮頸癌前病變的分別是91.24%、91.78%、98.95%，TCT聯合HPV-DNA的篩查宮頸癌前病變分別是99.27%，82.58%，99.92%。結論TCT聯合HPV-DNA檢測對于宮頸癌前病變篩查陽性檢出率明顯升高，并且具有較高的陰性預測值，對宮頸癌前病變的早期篩查具有較高的臨床價值。

宮頸癌前病變；篩查；液基細胞學；人乳頭瘤病毒

子宮頸癌前病變是婦科中常見的病變之一，其中宮頸癌是最嚴重的病變，其發病率是所有婦科惡性腫瘤中第2位，僅次于乳腺癌的發生率[1]。在每年全球49.5萬新發的宮頸癌患者中，發展中國家占據80%，其中國約占新發病例的1/3，且其發生率還在呈逐年上升的趨勢[2-3]。目前，臨床上已經公認人乳頭瘤狀病毒(human papillomavirus,HPV)的感染與宮頸癌的發生及發展密切相關，HR-HPV的持續感染是宮頸癌發生的主要危險因素。據相關研究發現，采用細胞學檢查對宮頸脫落的細胞進行檢測可以盡早發現并治療因HPV感染而引起的宮頸組織病變，可以有效預防宮頸癌[4]。在臨床上超薄液基制片技術(ThinPrep Cytology Test,TCT)已廣泛展開，并使阻止宮頸癌的發生成為可能。在本次研究中，旨在對HPV與TCT檢測聯合應用于宮頸癌前病變篩查的臨床診斷價值進行探討，為臨床診斷提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2015年12月在第四軍醫大學西京醫院婦產科接受宮頸癌前病變篩查的患者1670例作為研究對象。納入標準：自愿接受宮頸癌前病變篩查者；存在性生活史者；未接受過HR-HPV-DNA、TCT檢測以及未接受過陰道鏡檢查者；目前無妊娠；均簽署知情同意書。排除標準：排除存在宮頸手術史及宮頸手術史者。入選患者年齡23～65歲，平均年齡(35.4±12.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢測：向子宮頸管內插入細胞采集器并順時針方向圍繞子宮頸旋轉5周，隨后將細胞采集器置入裝有ThinPrep細胞保存液的小瓶中，采用ThinPrep2000系統對保存液中的標本進行程序化處理，做成直徑為2 cm的薄層細胞涂片，并用95%的酒精進行固定，用巴氏進行染色。細胞學診斷分級采用伯塞斯達(the Bethesda system，TBS)分級系統進行。

1.2.2 細胞學的診斷方法：應用TBS分級系統對細胞進行分級，具體方法：①鱗狀上皮可分為4級：非典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cell,ASC)，不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cell of unknown significance,ASC-US)，不能除外的高度鱗狀上皮內留邊(ASC-H)；低度鱗狀上皮內流變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL),其中包括HPV感染的輕度非典型增生(或)宮頸上皮內瘤Ⅰ(cervical intraepithelial neoplasia,CINⅠ)；高度鱗狀上皮內瘤變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)，其中包括中度、重度非典型的增生及原位癌、CINⅡ及CINⅢ，并指出存在早期浸潤癌；鱗癌；②腺細胞也概括為4級：非典型腺細胞(atypical glandular cells,AGC)；非典型腺細胞傾向于腫瘤(AGC-F)；非典型腺細胞傾向于宮頸管原位腺癌(adenocarinoma in situ,AIS)；腺癌。細胞學診斷標準為≥ASC-US或者≥AGC為陽性

1.2.3 HR-HPV檢測：應用專用于采取HPV的取樣器，將取樣器插入受檢者的子宮頸外口，并以逆時針或者順時針旋轉5圈，然后將取樣器緩慢取出，置入HPV專用的保存液小瓶中，13種HR-HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)的檢測采用采用第2代雜交捕獲試驗(hybrid captureⅡ,HC2)。當高危型病毒的量RLU/CO>1.0顯示為陽性。

1.2.4 陰道鏡下宮頸組織的活檢:將所有納入研究的婦女進行陰道鏡檢查，在陰道鏡的觀察下對上皮及血管進行觀察，并在涂抹3%的醋酸之后的3 min對上皮血管進行觀察，在陰道鏡圖像出現異常區及碘實驗顯示陰性區進行多點取活檢，若是正常的轉化區，則在轉化區3、6、9、12點分別取活檢。宮頸活檢診斷標準為≥CINI顯示為陽性。

1.2.5 觀察指標:以宮頸活檢的病例診斷結果為金標準，分別對TCT、HRHPV-DNA檢測、TCT聯合HRHPV-DNA檢測的靈敏度、特異度及陰性預測值。其中靈敏度=100%×真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度=100%×真陰性/(真陰性+假陽性)；陰性預測值=100%×真陰性/(真陰性+假陰性)。

1.3 統計學方法 以病理診斷結果為金標準，對比TCT、HRHPV-DNA檢測、TCT聯合HRHPV-DNA檢測的敏感度、特異度及陰性預測值。采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料以率的形式表示，進行χ2檢驗，以P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCT檢查 接受TCT檢查的1670例婦女中，無惡性病變(NILM)或者上皮內瘤變的共1422例，占85.15%。檢查出病變的患者中，ASC-US患者149例(8.92%)，LSIL患者63例，占2.77%，HSIL患者31例，占1.86%，鱗狀細胞癌患者5例，占0.299%，檢查結果中均無腺細胞出現異常的病例。見表1。

表1 TCT檢查結果與陰道鏡宮頸活檢病理檢查結果Tab.1 Results of TCT and colposcopic biopsy examinations

2.2 HRHPV-DNA檢查結果 在進行HPV-DNA檢測的1670例受檢婦女中，陰性1419例，占84.97%，陽性251例，感染率為15.03%。見表2。

表2 HPV-DNA檢查結果與陰道鏡宮頸活檢病理檢查結果

2.3 TCT聯合HRHPV-DNA檢測結果 1670例受檢的婦女中，TCT聯合HPV-DNA檢測為陽性的403例，占24.13%，陰性1267例，占75.87%。見表3。

表3 TCT聯合HPV-DNA檢測結果與陰道鏡下宮頸活檢檢查結果Tab.3 Results of TCT combined with HPV-DNA examinations

2.4 經陰道鏡下宮頸組織活檢檢查結果 1670例受檢患者中，檢出CIN Ⅰ患者97例(5.81%)，CIN Ⅱ患者17例(1.02%)，宮頸浸潤癌4例(0.24%)。

2.5 TCT、HPV-DNA及TCT聯合HPV-DNA檢測的陽性檢出率對比 TCT陽性檢出率與HPV-DNA的陽性檢出率對比，差異無統計學意義(χ2=0.021,P=0.884)；TCT與聯合檢測的陽性檢出率對比，差異有統計學意義(χ2=45.839，P=0.000)；HPV-DNA與聯合檢測的陽性檢出率對比，差異有統計學意義(χ2=43.929,P=0.000)。見表4。

表4 TCT、HPV-DNA及TCT聯合HPV-DNA檢測的陽性檢出率對比Tab.4 Comparison of positive rates among TCT, HPV-DNA and combination examinations

2.6 TCT、HPV-DNA及TCT聯合HPV-DNA檢測靈敏度、特異度及陰性預測值 以病理診斷結果為金標準，計算TCT、HPV-DNA檢測、TCT聯合HPV-DNA檢測的篩查宮頸癌前病變的敏感度、特異度及陰性預測值。見表5。

表5 3種檢測方法的靈敏度、特異度及陰性預測值(%)Tab.5 The sensitivity, specificity and negative predictive value of three examinations(%)

3 討論

在女性中宮頸癌是常見的婦科生殖系統惡性腫瘤，具有較高的發病率，對婦女的身心健康及生命安全造成了嚴重的危害[5]。HPV感染是引發宮頸癌的重要危險因素，所以HPV的檢測對防治宮頸癌的發生至關重要。在國際上，HC-Ⅱ是目前公認的檢測高危HPV-DNA的最佳方法[6]。HC-Ⅱ是一種在應用免疫技術的同時結合化學發光使基因的信號能夠放大的檢測方法，能夠同時對HPV的13個型進行檢測，在西方國家已被廣泛應用于宮頸癌的篩查，據統計其檢測敏感度可高達88%～100%，尤其是陰性預測值可達99%，這說明HC-Ⅱ即可預測無HPV感染[7]。一些發達國家已推薦TC聯合HC-Ⅱ檢測HPV對規模較大的人群進行宮頸癌前病變的篩查。

在臨床上目前應用于宮頸組織細胞學的檢查方法主要有：液基薄層細胞學檢查法(TCT)、巴氏涂片法、人乳頭瘤病毒檢查及陰道鏡宮頸活檢檢查法[8]。其中常規的巴氏涂片法具有較高的假陰性率，及涂片過差，或者過多的血液、粘液及炎癥細胞，或者出現上皮細胞過多而導致異常細胞被覆蓋。而液基薄層細胞學檢查法改變了常規巴氏涂片的操作方法，標本在取出后將立即放入細胞保存液中，將保存液中的細胞經程序換的處理，進行隨機取樣做成均勻的薄層涂片，與傳統的巴氏涂片相比，TCT是一種準確、高效的宮頸癌前病變篩查手段，其制片均勻、易于閱片、細胞結構清晰、不易于漏診，并且其應用TBS對細胞進行分級，能夠更準確的反映宮頸細胞的變化情況，顯著降低了假陰性率[9]。TCT檢測陽性檢出率為14.85%(248/1670)，HRHPV-DNA檢測陽性檢出率為15.03%(251/1670)；TCT聯合HPV-DNA檢測陽性檢出率為24.13%(403/1670)；顯著高于一種檢測方法的陽性檢出率，與相關文獻報道一致[10]。TCT檢測篩查宮頸癌前病變的敏感度、特異度及陰性預測值分別是89.05%、91.78%、98.94%，HPV-DNA篩查宮頸癌前病變的分別是91.24%、91.78%、98.95%，TCT聯合HPV-DNA的篩查宮頸癌前病變分別是99.27%、82.58%、99.92%，其中聯合檢測的陰性預測值顯著高于一種檢測方法的陰性檢測值，這主要是因為TCT與HPV-DNA檢測聯合應用，2者可以互相補充，彌補不足，大大提高了陽性檢出率及陰性預測值，有效降低了臨床漏診率。

綜上所述，TCT聯合高危型HPV-DNA檢測應用于宮頸癌前病變篩查陽性檢出率升高，并且具有較高的陰性預測值，對宮頸癌前病變的早期篩查具有較高的臨床價值。

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[2] 王秋紅,杜桂清,鄧桂霞,等.HPV 分型聯合TCT 檢測及宮頸活檢對宮頸癌癌前病變早期篩查的臨床應用分析[J].北京醫學,2016,38(1):72-73.

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[4] 于莉.HPV 感染與宮頸癌及癌前病變相關性臨床分析[J].中國現代藥物應用,2014,8:53-54.

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[7] 趙文霞,茅彩英,朱向宇,等.HPV 與TCT 聯合作為宮頸癌初篩的臨床意義[J].中國婦幼保健,2014,29(2):187-189.

[8] 陳顥研.兩種細胞學檢查聯合HPV 檢測篩查宮頸癌及癌前病變的臨床對比分析[J].中國婦幼保健,2012,27(16):2558-2560.

[9] 宗曉亮,申艷霞,賈治霞,等.液基細胞學聯合HPV 基因分型檢測在宮頸癌前病變篩查中的應用分析[J].現代診斷與治療,2013,29(12):2743-2744.

[10] 鐘文芳,王潔,李萍,等.HPV檢測、TCT及宮頸刮片應用于宮頸癌和癌前病變篩查中的價值分析[J].現代診斷與治療,2015,26(10):2180-2182.

(編校：王儼儼)

ClinicalvalueofHPVcombinedwithTCTinthescreeningofcervicalprecancerouslesions

LUO Dan-xia, GE Jun-li, ZHAO Li-sha, LIU Duo-duo, CHEN Bi-liangΔ
(Department of Obstetrics and Gyneocology, Xijing Hospital of Forth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

ObjectiveTo explore the clinical value of liquid based cytology test (TCT) -DNA combined with cervical liquid based cytology test (HPV) in the diagnosis of cervical precancerous lesions.MethodsFrom March 2014 to December 2015 in our hospital accepted 1670 cases cervical precancerous lesion screening patients, simultaneously TCT and HPV DNA testing and colposcopy biopsy, pathological examination results as diagnostic standard, and compared the consistency.ResultsThe positive detection rate of TCT, and high-risk HPV-DNA and combination methods respectively was 14.85%, 15.03%, 24.13%, the combination methods was better than each single method,the difference was statistically significant(P<0.05).The sensitivity, specific degrees and negative predictive values of thinprep cytologic test in screening of cervical cancer precursor lesions were 89.05%，91.78%, 98.94%, HPV DNA screening for cervical precancerous lesions were 91.24%，91.78%，98.95%, TCT and HPV DNA of cervical cancer screening before lesions were 99.27%,82.58%,99.92%.ConclusionTCT combined with HPV-DNA detection was applied to the positive detection rate of cervical precancerous lesions, and has a high negative predictive value.It has a high clinical value for early screening of cervical precancerous lesions.

precancerous lesion of cervix; liquid based cytology; human papillomavirus

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.042

羅丹霞，女，碩士，主治醫師，研究方向：婦科腫瘤，E-mail: 1181916010@qq.com；陳必良，通信作者，男，碩士，主任醫師，研究方向：婦科腫瘤，E-mail：3448250964@qq.com。

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