胰島素治療糖尿病患者低血糖發生和經濟負擔研究

馬莉莉管曉東，李 晗史錄文，韓 晟李文勝

藥物經濟 Drug Economy

胰島素治療糖尿病患者低血糖發生和經濟負擔研究

馬莉莉1管曉東1，2李 晗1史錄文1，2韓 晟2李文勝1

目的 了解不同類型低血糖對胰島素治療糖尿病患者低血糖發生和經濟負擔研究。方法 問卷調查北京、江蘇、黑龍江、四川和云南等5個省份共602例患者過去1個月非重度低血糖、過去1年重度低血糖和過去1個月夜間低血糖的發生情況及各類低血糖事件的費用。數據來源于2012年7月以前。結果 過去1個月215例發生非重度低血糖事件665次，過去1年8例發生重度低血糖事件12次，過去1個月21例發生夜間低血糖事件45次；非重度低血糖人年均總費用最高，為5985.8元，夜間低血糖為3150.9元，重度低血糖最低，為658.1元。結論 低血糖事件在胰島素治療患者中較為常見，且給患者帶來較大的經濟負擔，但因低血糖引起的部分醫療服務需求未完全滿足。

糖尿病；低血糖；發生率；經濟負擔

【Abstract】Objective To know the incidence of hypoglycemia episode in patients on insulin therapy and its economic burden.Methods The questionnaire survey was performed in Beijing，Jiangsu，Heilongjiang，Sichuan and Yunnan provinces with a total of 602 patients.The incidence of non-severe hypoglycemia in the past month，severe hypoglycemia in the past year，nocturnal hypoglycemia in the past month as well as the cost of all kinds of hypoglycemia event were investigated in the study.The data was before July 2012.Results A total 665 non-severe hypoglycemia events were reported in 215 patients within 1 month.A total 12 severe hypoglycemia events were reported in 8 patients within 1 year.A total 45 nocturnal hypoglycemic events were reported in 21 patients within 1 month.The highest annual per capita cost was non-severe hypoglycemia 5985.8 yuan，followed by nocturnal hypoglycemia 3150.9 yuan and severe hypoglycemia 658.1yuan. Conclusion Hypoglycemia episode was common in diabetic patients on insulin therapy with greater economic burden，whereas part of the medical services demand for caused by hypoglycemia did not be fully meet.

【Key words】Diabetes mellitus；Hypoglycemia；Incidence；Economic burden

糖尿病是嚴重威脅人類健康與生命安全的慢性疾病之一，長期血糖控制不佳會引發一系列并發癥，不僅對患者的健康及生命質量帶來不良影響，也帶來了巨大經濟負擔［1-2］。控制血糖是糖尿病管理的重要手段，但是控制嚴格會導致低血糖事件發生［3-5］。低血糖的發生會導致身體和心理疾病，嚴重時甚至會引發病死，同時增加患者及社會的經濟負擔［6-9］。由于使用胰島素的患者更容易發生低血糖，所以低血糖對胰島素患者治療的影響更大［10-11］。

低血糖癥狀通常包括注意力不集中，嚴重時可引起癲癇發作、昏迷，甚至病死［12-13］。美國、加拿大糖尿病協會根據血糖水平及嚴重程度進行分類，包括非重度低血糖、重度低血糖等［14-15］。據統計，每年胰島素治療的1型和2型糖尿病患者平均分別經歷43次和16次非重度低血糖［16］。此外，在睡覺期間發生的夜間低血糖通常無癥狀且不易檢測，嚴重者有可能發生“睡眠中死亡”［17-19］。

目前，國外已有一些對糖尿病低血糖事件發生率和經濟負擔的研究［6，20］，但是由于沒有關于低血糖癥狀、血糖范圍的統一標準，加之夜間低血糖事件難以察覺及患者測量血糖不規律，難以精確計算低血糖事件頻率，成本也經常被低估［21-22］；而我國對低血糖事件的研究基本屬于空白，本研究借鑒美國糖尿病協會等對低血糖事件的定義及分類方法，采用回顧性的患者自我報告形式，通過調查胰島素治療的糖尿病患者各類低血糖事件的發生情況及其經濟負擔狀況，旨在為本領域研究提供數據支撐，提高糖尿病的管理水平。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究為多中心橫斷面問卷調查，通過患者自我報告形式收集低血糖事件相關信息。考慮到我國各地區經濟水平、地理位置、數據可得性等方面因素，研究于2012年7—9月分別在北京、江蘇、黑龍江、四川和云南省會城市的綜合醫院內分泌科開展。

1.2 研究對象 應符合以下納入條件：①已確診為1型或2型糖尿病患者，排除妊娠糖尿病或特殊類型糖尿病；②患者胰島素治療控制血糖超過 1年；③患者思維清晰，交流順暢，排除患有嚴重精神疾病或聽力及語言能力有障礙的患者；④自愿參與調查并知情同意。

1.3 研究內容

1.3.1 低血糖定義及分類 本研究根據低血糖臨床癥狀來定義，并將其分為非重度低血糖、重度低血糖及夜間低血糖［7，23］。非重度低血糖指出現出汗、惡心、頭暈、注意力不集中等臨床癥狀但可自行管理；重度低血糖指失去意識、陷入昏迷，需要他人幫助并接受醫療救治；夜間低血糖是指睡眠期間到早飯前為止出現上述低血糖癥狀。重度低血糖由于發生率低，回顧時間為過去 1年，其他種類低血糖回顧時間均為過去1個月。

1.3.2 低血糖發生情況及經濟負擔 研究調查我國胰島素治療的糖尿病患者低血糖的發生情況，包括過去1個月非重度低血糖、過去1年重度低血糖、過去 1個月夜間低血糖的發生情況；調查低血糖事件導致患者對藥物的擔憂及改變治療方案等情況，以及給患者帶來的經濟負擔，包括患者由于擔心發生低血糖事件增加自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）費用、發生低血糖事件時急診/門診或住院等而產生的醫療費用，包括患者本人及家屬生產力損失費用及包括食品費用等在內的額外費用。

1.4 統計學分析 回收問卷統一整理、篩查和編碼。問卷錄入采用Epidata 3.1，數據分析采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。連續變量數據使用均值（Mean）和標準差（SD）表示，分類變量使用頻數（n）和占比（%）表示。

2 結果

2.1 糖尿病患者的基本信息 研究在5省省會城市7家綜合醫院開展，共回收613份問卷，其中有效問卷602份，有效率達到98.2%。各省份有效問卷數經檢驗差異無統計學意義（P=0.796），各省抽樣比例均衡。研究納入糖尿病患者年齡均值為（62±13）歲，其中男性289例，占48.2%。文化程度中低學歷組（初中及以下）人數較多，占40.2%，總體人群中離退休人群比例最高達68.3%，就業比例為19.6%；家庭人均月收入均值為7154.3元，與中位數2000.0相差較大，考慮到極值的影響，采用5%修整均值2782.4元代表整體家庭人均月收入水平。見表1。

表1 602例患者人口統計學指標

2.2 低血糖的發生情況 研究顯示，過去1個月中非重度低血糖發生人數 215例，共發生低血糖事件665次，人年均低血糖事件為37.1次；過去1年中重度低血糖發生人數8例，共發生低血糖事件12次，人年均低血糖事件為1.5次；過去1個月中夜間低血糖發生人數21例，共發生低血糖事件45次，人年均低血糖事件為25.7次，見表2。

表2 602例患者非重度低血糖、重度低血糖及夜間低血糖事件的發生情況

2.3 低血糖的經濟負擔 本研究調查了發生低血糖事件后給患者帶來的經濟負擔，分為直接成本和間接成本。前者包括因發生低血糖事件而增加自我血糖監測（SMBG）的費用和發生低血糖事件時因急診/門診或住院等而產生的醫療費用；后者包括食宿交通費用等在內的額外費用和患者本人及家屬因低血糖造成的生產力損失。其中生產力損失按人均日收入126.5元計算（整體家庭人均月收入為2782.4元，每月按 22個工作日計算）。各類低血糖事件的經濟負擔見表3。

表3 各類低血糖事件的經濟負擔

2.3.1 非重度低血糖的經濟負擔 發生非重度低血糖的患者中，有 21.9%的患者曾因低血糖而增加SMBG頻率，6.1%的患者因低血糖而產生醫療費用，28.8%的患者因低血糖而產生額外費用，13.0%的患者因低血糖而請假礦工或耽誤正常生活，11.2%的患者親友為照料發生低血糖的患者而請假礦工或耽誤正常生活。

對所有發生非重度低血糖的患者來說，人年均總費用為5985.8元，其中因低血糖而產生的醫療費用負擔最大，人年均費用為2925.8元，其次是因低血糖帶來的生產力損失，人年均成本為2391.2元。

2.3.2 重度低血糖的經濟負擔 發生重度低血糖的患者中，有 37.5%的患者曾因低血糖而增加 SMBG頻率，12.5%的患者因低血糖而產生醫療費用，25.0%的患者因低血糖而產生額外費用，無患者因低血糖或其親友為照料發生低血糖而請假、曠工或耽誤正常生活。

對所有發生重度低血糖的患者來說，人年均總費用為658.1元，其中因低血糖而產生的額外費用負擔最大，人年均費用為615.0元，其次是因低血糖帶來的醫療費用，人年均費用為37.5元。

2.3.3 夜間低血糖的經濟負擔 發生非夜間低血糖的患者中，有38.1%的患者曾因低血糖而增加SMBG頻率，4.8%的患者因低血糖而產生醫療費用，28.6%的患者因低血糖而產生額外費用，9.5%的患者因低血糖而請假、礦工或耽誤正常生活，9.5%的患者親友為照料發生低血糖的患者而請假、礦工或耽誤正常生活。

對所有發生重度低血糖的患者來說，人年均總費用為3150.9元，其中因低血糖而產生的醫療費用負擔最大，人年均費用為1591.8元，其次是因低血糖帶來的額外費用，人年均費用為774.3元。

3 討論

低血糖事件是糖尿病管理的主要阻礙因素之一，對患者的日常生活造成了較大的影響，尤其是對使用胰島素的患者。目前，對于低血糖事件的研究，多集中在事件發生率和產生的費用上，根據癥狀、血糖水平，是否需要第三方幫助及醫療資源使用等條件對低血糖進行分類。

3.1 低血糖的發生情況 不同程度的低血糖事件的發生情況有所差異，采用統一的回憶窗口也會帶來較大偏倚［21］，本研究將非重度低血糖和夜間低血糖設定為過去1個月，重度低血糖設定為過去1年，是由于重度低血糖發生率較低。研究結果顯示，過去1個月非重度低血糖、過去1年重度低血糖和過去 1個月夜間低血糖的發生率分別為 35.7%、1.3% 和 3.5%，平均每人每年各類低血糖事件分別發生37.1次、1.5次和25.7次。目前由于沒有統一的設定標準，低血糖發生情況研究結果之間的可比性較低。但是，總體低血糖發生率在10%～64%之間［18，20，24］，有研究將非重度低血糖分為輕微和中度低血糖，兩者發生率分別為15.5%和7.3%［25］；嚴重低血糖發生率在 1.2%～16.5%之間［1，20］，平均每人每年發生嚴重低血糖0.004～1.200次［16，20］，與本研究結果較為一致。

3.2 低血糖的經濟負擔 發生低血糖事件不僅會影響患者的身體健康，同時給患者及家屬帶來沉重的經濟負擔，比如由于發生低血糖而增加SMBG的次數，而且不同程度低血糖事件處理方式不同，程度較輕者可以通過糖水等食品避免低血糖事件發生，程度較重者需要門診治療或住院治療等，同時患者本人或家屬由于誤工造成的生產力損失等都會給患者帶來經濟負擔。

本研究發現，非重度低血糖、重度低血糖和夜間低血糖人年均總費用分別為5985.8元、658.1元和3150.9元，重度低血糖費用低于非重度低血糖和夜間低血糖。對費用進一步分解來看，重度低血糖的額外費用高于非重度低血糖，人年均費用分別為615.0元和545.4元，但增加SMBG費用、醫療費用和生產力損失均低于非重度低血糖和夜間低血糖，這與現有研究結論有較大出入。國內外現有對低血糖造成經濟負擔的研究主要結論一般都發現低血糖對患者日常生活有顯著性影響［26-27］，而且程度越嚴重的低血糖費用越高［20，28］。雖然，本研究各類低血糖發生率與現有研究較為一致，但是重度低血糖產生費用嚴重偏低。研究中發生重度低血糖患者為 8例，但僅1例患者過去1年有醫療花費，為200元，其他 7例患者均未采取任何措施應對，說明該類患者醫療需求未得到有效滿足，可能的原因主要是經濟負擔問題。有研究從支付方角度調查，發現糖尿病患者人均每次重度低血糖事件費用為 1186美元和1807美元［29-30］；國內研究發現，因治療嚴重低血糖而產生的費用為每次5560.76元［26］。重度低血糖常常需要別人協助，情況嚴重者容易發生昏迷等甚至病死［12］，對此應該引起患者本人及相關人員的重視。3.3 研究的局限性 本研究數據收集及處理過程中主要存在兩個問題：①研究采用回憶過去 1個月或過去1年低血糖事件發生情況，由于存在回憶偏倚，相關發生率和經濟負擔可能存在偏差；②部分患者存在同時發生兩種以上低血糖事件，費用存在交叉計算，導致低血糖的經濟負擔計算不準確。

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The Incidence and Economic Burden of Hypoglycemia Episode in Patients on Insulin Therapy

Ma Lili Guan Xiaodong Li Han Shi Luwen Han Sheng Li Wensheng

R956；R587.1

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.001

1北京大學藥學院，北京 100191

2北京大學醫藥管理國際研究中心，北京 100191

馬莉莉（1991-），碩士研究生。主要研究方向：國家藥物政策和藥物經濟學。E-mail：malili4890@163.com

管曉東，E-mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn