銀川市急性心肌梗死住院患者醫(yī)療質(zhì)量效果評(píng)價(jià)
——基于供方的視角※

王俏荔

銀川市急性心肌梗死住院患者醫(yī)療質(zhì)量效果評(píng)價(jià)
——基于供方的視角※

王俏荔

目的 從供方角度了解銀川市急性心肌梗死住院患者救治情況，并對(duì)其救治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 采用描述性分析和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)銀川市3家醫(yī)院2012—2014年的急性心肌梗死救治工作情況、住院費(fèi)用的構(gòu)成、投入-產(chǎn)出效率等進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 材料費(fèi)用和西藥費(fèi)用是銀川市急性心肌梗死住院費(fèi)用的主要構(gòu)成；手術(shù)費(fèi)和輸血費(fèi)略有降低；中藥費(fèi)用一直很低，只占住院總費(fèi)用很少一部分。3家樣本醫(yī)院中有2家三年之間其總體效率較高，而其中1家醫(yī)院效率較低。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)合理用藥管理，適度控制藥品費(fèi)用和材料費(fèi)用；通過優(yōu)化資源配置來繼續(xù)提高銀川市急性心肌梗死住院患者救治的醫(yī)療質(zhì)量。

急性心肌梗死；醫(yī)療質(zhì)量；效果評(píng)價(jià)

【Abstract】Objective To study the treatment of inpatients with acute myocardial infarction （AMI）in Yinchuan city from the suppliers angle and evaluate the effect of treatment.Methods Three hospitals in Yinchuan were chosen to analyze the work in treatment of AMI in 2012-2014 years，the constitution of hospitalization expense and input-output efficiency using descriptive analysis and data envelopment analysis.Results Material costs and Western medicine is the main component of the cost of hospitalization for acute myocardial infarction in Yinchuan City.Operation and blood transfusion fee are reduced slightly；the cost of chinese medicine is always low，which occupy only a little part of the total cost of hospitalization.The overall efficiency of the three sample hospitals in the three years is higher，but the efficiency of one hospital is low.Conclusion Strengthen the management of rational drug use，and control the cost of drugs and materials reasonably.Improve the medical quality of inpatients with acute myocardial infarction in Yinchuan by optimizing resource allocation.

【Key words】Acute myocardial infarction；Medical quality；Effect evaluation

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病極具危重的表現(xiàn)類型，是衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)中的重點(diǎn)控制病種。現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)心腦血管疾病的研究主要集中在病理特征、治療對(duì)策、生命質(zhì)量及其影響因素上［1］。從醫(yī)療質(zhì)量角度進(jìn)行的研究還比較少見。關(guān)于評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的所用方法，常用的有Ridit分析法［2］、因子分析法［5］，而對(duì)患者生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要是應(yīng)用支氣管哮喘生命質(zhì)量量表（AQLQ）、癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）和生存質(zhì)量（QLQ-STO22）等

量表進(jìn)行評(píng)分的方法［3］。由此可以看出，雖然醫(yī)療質(zhì)量問題廣泛存在于醫(yī)療服務(wù)過程中，但是對(duì)于心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量的研究還比較少見，因此對(duì)于AMI這一寧夏地區(qū)重大多發(fā)性疾病，有必要從醫(yī)療質(zhì)量的角度做一全面、深入的研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取銀川市寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（簡稱寧醫(yī)大總院）、寧夏心腦血管醫(yī)院（簡稱心腦血管醫(yī)院）、寧夏人民醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，2015年5—8月通過實(shí)地和問卷調(diào)查的方式對(duì)銀川市這3家醫(yī)院2012—2014年期間心腦血管疾病科室的住院患者人數(shù)、醫(yī)院衛(wèi)生資源情況、救治情況等進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法 通過Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，利用描述性統(tǒng)計(jì)方法和DEAP 2.1進(jìn)行模型的構(gòu)建和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 AMI住院患者及醫(yī)院基本情況 2012—2014年期間銀川市3家醫(yī)院AMI住院患者及醫(yī)院基本情況見表1。

表1 2012—2014年銀川市3家醫(yī)院心腦血管疾病科心肌梗死住院患者基本情況

圖1 2012—2014年銀川市3家醫(yī)院治愈率隨年份的變化情況

本研究定義治愈率（%）=治愈例數(shù)/救治總例數(shù)×100%，則由表 1數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算可得各醫(yī)院的治愈率：寧醫(yī)大總院2012年為6.25%，2013年為7.69%，2014年為6.98%；心腦血管醫(yī)院2012年0.00%，2013年為6.67%，2014年為6.25%；寧夏人民醫(yī)院2012年為6.06%，2013年為6.73%，2014年為6.15%。3家醫(yī)院三年間治愈率的變化見圖1。本研究定義救治有效人次數(shù)=治愈人次數(shù)+好轉(zhuǎn)人次數(shù)，則由表 1數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算可得各醫(yī)院的救治有效人次數(shù)如下：寧醫(yī)總大總院2012年為48人次，2013年為103人次，2014年為103人次；心腦血管醫(yī)院2012年為5人次，2013年為29人次，2014年為15人次；寧夏人民醫(yī)院2012年為77人次，2013年為96人次，2014年為144人次。3家醫(yī)院三年間有效救治總?cè)舜螖?shù)的變化見圖2。

2.2 AMI住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成及醫(yī)療質(zhì)量情況

2.2.1 住院費(fèi)用 在選取銀川市的3家醫(yī)院中，2012 —2014年共計(jì)600例AMI住院患者病案，剔除項(xiàng)目不全、有明顯邏輯錯(cuò)誤的病案后，有92例。其中寧醫(yī)大總院225例，心腦血管醫(yī)院52例，寧夏人民醫(yī)院315例；2012年120例，2013年251例，2014年221例。分別計(jì)算每年各項(xiàng)費(fèi)用的總和，并計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用在每年總費(fèi)用中所占的比例。見表2及圖3。

圖2 2012—2014年銀川市3家醫(yī)院有效救治總?cè)舜螖?shù)隨年份的變化情況

圖3 2012—2014年AMI住院患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成柱狀圖

結(jié)果可以看出，近三年來隨著AMI住院患者人數(shù)的增加，救治總費(fèi)用相應(yīng)的也逐年增加，其構(gòu)成情況也發(fā)生了轉(zhuǎn)變：材料費(fèi)和西藥費(fèi)一直是銀川市AMI住院費(fèi)用的主要構(gòu)成，并且，材料費(fèi)近3年呈逐年增加趨勢(shì)，從2012年的30.28%增長到2014年的56.07%，增幅很大；消除不同醫(yī)院的影響，西藥費(fèi)一直是AMI住院患者總費(fèi)用的第二大主要構(gòu)成，3年間均保持在20%左右；除此之外，檢查費(fèi)也逐年增加。相比之下，手術(shù)費(fèi)和輸血費(fèi)略有降低。但由于AMI的疾病類型使得中藥費(fèi)用一直都很低，只占住院總費(fèi)用很少的一部分。

表2 2012—2014年AMI住院患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成

2.2.2 各醫(yī)院平均總費(fèi)用 見表3、圖4。

表3 銀川市3家醫(yī)院的平均總費(fèi)用比較（元）

圖4 銀川市3家醫(yī)院的平均總費(fèi)用比較折線圖

由以上圖4及表3可以看出，3家醫(yī)院3年間的平均總費(fèi)用并沒有呈顯出明顯的規(guī)律性，這可能與醫(yī)院收治AMI患者的年齡、性別、入院病情、住院時(shí)間等有一定的關(guān)系。排除這些因素的影響，結(jié)果顯示寧夏人民醫(yī)院的平均總費(fèi)用變化趨勢(shì)比較平穩(wěn)，3年間沒有發(fā)生很大變化，而寧醫(yī)大總院和心腦血管醫(yī)院的變動(dòng)趨勢(shì)類似，在2013年下降后又回升，由于心腦血管醫(yī)院是寧醫(yī)大總院的附屬專科醫(yī)院，因此這種趨勢(shì)可能與醫(yī)院自身的費(fèi)用機(jī)制有關(guān)。

2.3 AMI救治樣本醫(yī)院投入-產(chǎn)出效率 本研究根據(jù)科學(xué)性、代表性、易得性的原則，針對(duì)衛(wèi)生資源的配置效率，參考相關(guān)文獻(xiàn)［4］，確定AMI救治總費(fèi)用、AMI救治工作醫(yī)護(hù)人員數(shù)、AMI救治專用床位數(shù)3個(gè)投入指標(biāo)和AMI救治總?cè)舜螖?shù)、AMI治愈率2個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。收集寧醫(yī)大總院、心腦血管醫(yī)院、寧夏人民醫(yī)院 2012—2014年的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，采用Deap2.1軟件實(shí)現(xiàn)DEA統(tǒng)計(jì)分析。

2.3.1 AMI救治樣本醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo) 見表4。2.3.2 AMI救治樣本醫(yī)院投入-產(chǎn)出效率 根據(jù)AMI專項(xiàng)補(bǔ)助撥款、AMI工作醫(yī)護(hù)人員數(shù)、AMI救治總?cè)舜螖?shù)、AMI救治治愈率指標(biāo)建立兩種DEA分析模型，通過C2 R模型計(jì)算各年度AMI救治醫(yī)院的總體效率，BC2 模型計(jì)算技術(shù)效率，結(jié)合兩個(gè)模型計(jì)算規(guī)模效率以及規(guī)模報(bào)酬情況。

Deap運(yùn)用的過程中，各效率值等于1為有效，小于1為效率不佳，firm：代表樣本的數(shù)量；crste：代表技術(shù)效率，也叫綜合效率；vrste：代表純技術(shù)效率；scale：代表規(guī)模效率（drs：規(guī)模報(bào)酬遞減；-：規(guī)模報(bào)酬不變；irs：規(guī)模報(bào)酬遞增）；crste=vrste× scale。具體分析見表5。

由表 5可看出，寧醫(yī)大總院和寧夏人民醫(yī)院為總體有效（總體效率值=1），表明這2家醫(yī)院工作醫(yī)護(hù)人員數(shù)、床位數(shù)等已得到充分利用，達(dá)到了技術(shù)上和規(guī)模上最佳的產(chǎn)出值。而心腦血管醫(yī)院為非總體有效，說明其與總體有效的醫(yī)院相比，僅發(fā)揮了60%多的效率水平；3家醫(yī)院均為技術(shù)有效（純技術(shù)效率值=1），表明在目前的規(guī)模下，所有資源投入均得到了充分利用。而規(guī)模有效（規(guī)模效率值=1）的醫(yī)院為 2家，分別是寧醫(yī)大總院和寧夏人民醫(yī)院為總體有效，這 2家醫(yī)院的規(guī)模收益不變，即在當(dāng)前的技術(shù)水平下已經(jīng)處于理想規(guī)模，如果要進(jìn)一步提高醫(yī)院總體效益，就必須在醫(yī)療技術(shù)水平上下功夫。比較總體效率和規(guī)模效率可見，總體有效的醫(yī)院技術(shù)和規(guī)模是同時(shí)有效的。規(guī)模效率值小于1的醫(yī)院，則說明其處于規(guī)模報(bào)酬遞增或者規(guī)模報(bào)酬遞減的低效率狀態(tài)。而心腦血管醫(yī)院為規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，也就是說，目前這家醫(yī)院在救治AMI患者的過程中，產(chǎn)出比例的增加會(huì)大于投入比例的增加，可以進(jìn)一步采取外延式發(fā)展擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。

表4 各年份AMI住院患者醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)指標(biāo)

表5 2012—2014年銀川市3家醫(yī)院AMI救治醫(yī)院各投入產(chǎn)出效率計(jì)算結(jié)果（%）

3 討論

3.1 銀川市 AMI住院患者的費(fèi)用構(gòu)成 在銀川市AMI住院患者費(fèi)用構(gòu)成的分析中，提示藥品費(fèi)用尤其是西藥藥品費(fèi)是除材料費(fèi)以外的第二大住院費(fèi)用構(gòu)成部分，因此其是造成醫(yī)療費(fèi)用長期居高不下甚至逐漸上漲的重要因素。可能的原因是：①從源頭上治理藥品價(jià)格虛高工作不力，藥品價(jià)格總體上依然比較昂貴；②醫(yī)務(wù)人員在個(gè)人利益的驅(qū)動(dòng)下，利用大處方、貴重藥品得到回報(bào)的可能性從制度設(shè)計(jì)和實(shí)際控制層面來講不能說已得以杜絕。③AMI一般病情較重，手術(shù)兼藥物治療是毋庸置疑的，而且針對(duì)該疾病治療的藥物比較昂貴；若采用非手術(shù)治療，則藥物的需求量更大，花費(fèi)則更多。由于 AMI的治療大部分均需要通過手術(shù)來完成，在檢查、治療、手術(shù)的過程中會(huì)消耗許多的醫(yī)用材料，這些都是不可避免的，因此對(duì)總費(fèi)用的影響非常大。

3.2 銀川市AMI住院患者醫(yī)療質(zhì)量效果分析 觀察3家醫(yī)院連續(xù)3年的有效性情況，可以看出心腦血管醫(yī)院3年間的總體效率在逐漸增大，與前年度相比，其發(fā)揮的效率水平從2012年的65.3%增加到2014年的100.00%。而其他兩家醫(yī)院3年間均為有效，說明這兩家醫(yī)院的救治效率3年內(nèi)都比較高。

2012年和2013年心腦血管醫(yī)院的規(guī)模效率小于1，說明其本身的技術(shù)效率而言沒有投入需要減少、沒有產(chǎn)出需要增加，且這兩年規(guī)模報(bào)酬均為遞增，也就是說，目前這家醫(yī)院在救治AMI患者過程中，產(chǎn)出比例的增加會(huì)大于投入比例的增加，可以進(jìn)一步采取外延式發(fā)展擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。另外，寧醫(yī)大總院和寧夏人民醫(yī)院的規(guī)模效率為1.000，規(guī)模報(bào)酬不變，3年內(nèi)十分穩(wěn)定，即在當(dāng)前的技術(shù)水平下已經(jīng)處于理想規(guī)模，如果要進(jìn)一步提高醫(yī)院總體效益，就必須在醫(yī)療技術(shù)水平上下功夫。

綜上所述，寧醫(yī)大總院和寧夏人民醫(yī)院AMI救治的醫(yī)療質(zhì)量效果是有效的，醫(yī)療質(zhì)量效果較好。而心腦血管醫(yī)院是寧醫(yī)大總院附屬的一家新的專科醫(yī)院，2011年3月26日開始運(yùn)營，運(yùn)營初期由于各種條件的不成熟，比如醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量規(guī)模、床位規(guī)模、科室規(guī)模等，造成了規(guī)模效率較低的結(jié)果。

［1］ Donabedian A，李巖（譯）.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與監(jiān)測(cè)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:33-61.

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Medical Quality Evaluation on inpatients with acute myocardial infarction in Yinchuan - Based on the Supplier's perspective

Wang Qiaoli

R542.2+2

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.003

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏銀川 750004

※寧夏自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：NZ14081）

王俏荔（1975-），副教授，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail:wyd809@163.com