腹腔鏡聯合膽管鏡與小切口膽管鏡治療老年結石性膽囊炎患者的臨床效果

黃 濤

腹腔鏡聯合膽管鏡與小切口膽管鏡治療老年結石性膽囊炎患者的臨床效果

黃 濤

目的 探究腹腔鏡聯合膽管鏡與小切口膽管鏡治療老年結石性膽囊炎患者的臨床效果。方法 選取2013年7月至2015年6月遼寧省沈陽市康平縣人民醫院收治的106例老年結石性膽囊炎患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為甲組和乙組，各53例。甲組患者采用腹腔鏡聯合膽管鏡行保膽取石術，乙組患者行小切口膽管鏡保膽取石術，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、肛門排氣時間、住院時間及并發癥發生情況。結果 甲組患者的肛門排氣時間及住院時間均明顯短于乙組，術中出血量明顯少于乙組，術后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分明顯低于乙組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；甲組患者的并發癥發生率明顯低于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 與小切口膽管鏡保膽取石術相比較，腹腔鏡聯合膽管鏡下保膽取石術具有出血少、并發癥發生率低、疼痛輕、患者恢復快的優勢。

腹腔鏡；膽管鏡；小切口；保膽取石術；老年；結石性膽囊炎

結石性膽囊炎是一種常見的膽道系統疾病，隨著人們生活水平提高和人口老齡化加劇，老年結石性膽囊炎患者也呈明顯增多趨勢［1-2］。結石性膽囊炎傳統治療方法以開腹膽囊切除術為主，患者恢復慢，并發癥發生率較高［3］，老年患者由于機體免疫功能下降，且常合并多種基礎疾病，實行開腹手術治療的風險更大。此種情況下，以微創為主的手術方式在結石性膽囊炎患者治療中的優勢也日益突出。本研究就腹腔鏡聯合膽管鏡與小切口膽管鏡治療老年結石性膽囊炎患者的臨床效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2015年6月我院收治的 106例老年結石性膽囊炎患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為甲組和乙組，各53例。甲組患者中，男31例，女22例，年齡61～83歲，平均（69±10）歲；單發結石35例，多發結石18例，結石直徑1.5～2.7 cm，平均（2.1±0.3）cm；發病至就診時間1～7 d，平均（4.2±1.0）d；合并高血壓5例，糖尿病4例。乙組患者中，男30例，女23例，年齡61～80歲，平均（67±11）歲；單發結石37例，多發結石16例，結石直徑1.4～2.5 cm，平均（2.08± 0.27）cm；發病至就診時間1～6 d，平均（4.0±0.9）d；合并高血壓4例，糖尿病2例。所有患者均經B型超聲和CT確診為單純結石性膽囊炎，膽囊形態及收縮功能完全正常，排除合并膽總管結石及嚴重心、肝、腎、腦病變及上腹部手術史、不能耐受手術。所有患者均符合本院醫學倫理委員會相關要求，均簽署了知情同意書，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 甲組患者采用腹腔鏡聯合膽管鏡行保膽取石術：患者取仰臥位，氣管插管、靜脈復合全身麻醉后，于臍下做一長約1.2 cm橫切口，通過氣腹針注入CO2，將壓力控制在10～12 mmHg （1 mmHg= 0.133 kPa），先對膽囊進行探查，觀察其是否存在畸形、粘連、水腫等異常情況，并辨別其與肝臟之間的關系，若發現明顯粘連則需進行分離，經腹腔鏡在右肋緣下膽囊底投影處做一2 cm切口，常規置入Trocar及操作器械，先對膽囊周圍組織進行游離，在膽囊底血管較少區根據結石大小預定切口，兩端分別使用1號可吸收線各縫合1針，縫合后縫針穿出腹壁進行固定，懸吊并對膽囊進行牽引。妥善放置標本袋后，準備好無菌干紗條及吸引器，剪開預定切口，置入纖維膽管鏡，對膽囊及周圍組織進行沖洗，沖洗干凈后仔細取凈結石，確認無殘留且膽囊管處于通暢狀態后使用 5號可吸收線縫合膽囊切口，將標本放置標本袋后取出，同時取出使用過的所有紗布，對操作區域進行檢查，確認無異常并沖洗后，撤出器械，排除氣腹，切口使用醫用創可貼進行覆蓋。

乙組患者行小切口膽管鏡保膽取石術：患者取仰臥位，麻醉方式為氣管插管、靜脈復合全身麻醉。以右下肋緣莫非點為中心做一長2～5 cm縱行切口，逐層分離后進入腹腔，查找膽囊底并將其提至切口處，妥善進行固定，確定膽囊結石大小，在無血管區做一合適大小切口，將膽囊內的膽汁完全吸凈，置入膽管鏡，持續注入0.9%氯化鈉注射液沖洗膽囊周圍，充盈膽囊后取凈結石，使用0.2%甲硝唑液反復進行沖洗后，使用 3號可吸收線全層縫合膽囊切口，擠壓確認無膽漏后將膽囊還納，再次檢查無異常后按常規操作關腹。兩組患者均給予預防感染、換藥等常規處理措施。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、肛門排氣時間、住院時間及并發癥發生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［4］于術后24 h對患者疼痛程度進行評估，評分范圍0～10分，得分越低代表疼痛越輕。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、肛門排氣時間及住院時間比較 兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；甲組患者的肛門排氣時間及住院時間均明顯短于乙組，術中出血量明顯少于乙組，術后VAS評分明顯低于乙組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、肛門排氣時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、肛門排氣時間及住院時間比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）VAS評分（分）肛門排氣時間（h）住院時間（d）乙組　53　41±11　9.1±1.0 4.3±0.9 35±10　6.2±1.6甲組　53　40±11　8.5±0.9 3.1±0.8 28±8 　5.2±1.2 t值　 　0.67453　3.4114 　7.2731 　3.9715　3.9142 P值　 　　＞0.05　　＜0.05 　　＜0.01 　＜0.05　　＜0.05

2.2 并發癥發生率比較 甲組患者的并發癥發生率明顯低于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

結石性膽囊炎是由于膽囊內結石所致的感染，若未及時給予有效救治措施，可引發膽囊積膿、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等嚴重病變［5-6］。膽囊切除術是治療各種膽囊疾病的有效方式，應用比較廣泛，但隨著臨床研究的深入，發現膽囊除具有儲存和濃縮膽汁的功能外，還參與了機體部分免疫功能，膽囊切除后不但增加了膽管損傷等風險，且還會導致消化不良、腹脹腹瀉等消化系統疾病的發生［7］。老年結石性膽囊炎患者常合并一種或多種慢性基礎疾病，需長時間進行藥物干預，若切除膽囊勢必引起生命質量下降［8］，同時，由于患者機體功能退化，免疫功能較差，對麻醉和手術造成的應激反應難以耐受，此時應用微創性保膽手術則尤為適宜。

小切口膽管鏡手術近年來在國內發展較快［9］，其可有效避免開腹手術給患者帶來的痛苦，患者恢復時間明顯縮短，但由于其切口較小，對術者視野有一定限制，操作難度較大。腹腔鏡是微創治療的經典體現，其切口小，對腹壁和肌肉損傷較小，不但術后瘢痕較輕，患者恢復快，疼痛輕，且術者可于直視下操作，視野范圍更廣、更清晰［10-11］。膽管鏡不但能直接觀察到膽囊黏膜是否有充血、水腫、糜爛等情況，還可直觀了解膽囊內結石性狀、數目等，利于徹底取凈結石，故在保膽取石術中主張采用腹腔鏡聯合膽管鏡。本研究中結果顯示，甲組患者的肛門排氣時間及住院時間均明顯短于乙組，術中出血量明顯少于乙組，術后VAS評分、并發癥發生率均明顯低于乙組。提示腹腔鏡與膽管鏡聯合應用可發揮兩種技術的優勢，在損傷較輕的情況下能徹底取凈結石，相對于小切口手術更具優勢。因此，腹腔鏡聯合膽管鏡下保膽取石術是更適合老年結石性膽囊炎患者的治療方式，但值得注意的是術中應盡量取盡結石，以防術后復發。但受樣本搜集時間和隨訪條件限制，本研究尚未對患者后期結石復發情況作出有效分析，今后需重新搜集并擴大樣本，以對兩種治療方式的近、遠期療效進行評價。

綜上所述，與小切口膽管鏡保膽取石術相比較，腹腔鏡聯合膽管鏡下保膽取石術具有出血少、并發癥發生率低、疼痛輕、患者恢復快的優勢。

［1］ 萬里明，張思東，唐德軍.86例老年結石性膽囊炎的診療體會［J］.安徽醫學，2013，34（6）:745-746.

［2］ 陳龍林.老年患者良性膽囊疾病腹腔鏡膽囊切除與開腹膽囊切除的比較分析［J］.中國醫藥導報，2012，9（7）:44-45.

［3］ 胡志雄，楊勝幫，李良成，等.老年結石性膽囊炎腹腔鏡與開腹膽囊切除的對比及膽囊炎病程對腹腔鏡膽囊切除的影響［J］.中國老年學雜志，2014，34（16）:4542-4544.

［4］ 趙麗琴，康娜，于洋，等.普通氣管導管、聲門上下注藥型氣管導管和喉罩用于全麻腹腔鏡膽囊手術的臨床觀察［J］.北京醫學，2014，36（8）:646-649.

［5］ 高昊鵬，章志翔.急性結石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術時機的探討［J］.天津醫科大學學報，2012，18（2）:234-236.

［6］ 葉孟華，方麗，丁燕.開腹及腹腔鏡手術切除膽囊治療結石性膽囊炎對比觀察［J］.江西醫藥，2013，48（12）:1190-1191.

［7］ 張劍.兩種微創術治療高齡結石性膽囊炎的臨床療效與安全性比較分析［J］.醫學綜述，2012，18（16）:2675-2677.

［8］ 柳化源.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石的手術效果及對生活質量的影響［J］.中國醫師進修雜志，2014，37（14）: 68-69.

［9］ 王志剛.腹腔鏡與小切口膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床效果比較［J］.四川醫學，2011，32（11）:1703-1705.

［10］ 楊新安.腹腔鏡與小切口手術治療急性結石嵌頓性膽囊炎療效分析［J］.中國基層醫藥，2014，21（z2）:39-40.

［11］ 李才生.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術的療效比較研究［J］.中國現代醫生，2014，52（1）:153-154.

R575.6

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.027

遼寧省沈陽市康平縣人民醫院，遼寧沈陽 10500