腘繩肌腱重建前交叉韌帶術中自制門型釘聯合可吸收螺釘的應用觀察

羅高斌，韋達隆，勞山

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530021)

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腘繩肌腱重建前交叉韌帶術中自制門型釘聯合可吸收螺釘的應用觀察

羅高斌，韋達隆，勞山

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530021)

目的觀察腘繩肌腱重建前交叉韌帶術中自制門型釘聯合可吸收螺釘的固定效果及術后骨道直徑變化。方法行關節鏡下自體腘繩肌腱ACLR的患者127例，分為A組59和B組68例。A組術中采用自制門形釘聯合可吸收螺釘的固定脛骨端骨道編織肌腱；B組脛骨端采用可吸收螺釘固定。術后至少隨訪6個月，末次隨訪行患處正側位X線檢查測量脛骨骨道直徑，進行前抽屜試驗、膝關節Lysholm評分，評價屈伸活動范圍。結果術后隨訪12～18個月。兩組均無血管、神經損傷并發癥。末次隨訪時A、B組骨道擴大發生率分別為86.4%、86.4%，X線正位片脛骨骨道直徑擴大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，側位片骨道直徑擴大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，兩組相比，P均>0.05。A組前抽屜試驗陽性12例、B組陽性24例，兩組相比，P<0.05。A、B組末次隨訪Lysholm評分分別為(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝關節屈伸活動范圍分別為136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，兩組相比，P均>0.05。結論ACLR中自制門形釘聯合可吸收螺釘與可吸收螺釘固定的臨床效果相近，術后均存在不同程度的脛骨骨道擴大；自制門形釘聯合可吸收螺釘固定可能有助于控制術后早期關節前后松弛，但在控制脛骨骨道擴大方面較單純使用可吸收螺釘無明顯優勢。

前交叉韌帶損傷；前交叉韌帶重建術；關節鏡手術；骨道

前交叉韌帶(ACL)損傷是常見的運動損傷，自愈能力差，保守治療效果差，需手術進行修復重建，恢復膝關節穩定性[1]。關節鏡手術已成為重建前交叉韌帶的手術方式，治療ACL損傷效果較好，但部分患者術后出現骨道擴大，需要翻修重建[2]。可吸收擠壓螺釘是前交叉韌帶重建術(ACLR)常用的固定物。單純采用可吸收螺釘雖然穩固，但仍有骨道擴大發生。為此，我們設計并制作了門型釘，將其與可吸收螺釘聯合用于ACLR術中腘繩肌腱的固定，并觀察了固定效果及術后骨道直徑變化，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年9月～2014年7月收治的擬行關節鏡自體腘繩肌腱進行前交叉韌帶重建的患者127例，分為A組59例和B組68例。A組男42例、女17例，年齡(23.7±3.6)歲，患處為左膝41例、右膝18例，致傷原因為運動損傷38例、車禍傷21例，急性損傷20例、陳舊性損傷39例。B組男51例、女17例，年齡(22.9±4.1)歲，患處為左膝47例、右膝21例，致傷原因為運動損傷22例、車禍傷46例，急性損傷23例、陳舊性損傷45例。兩組基線資料具有可比性。

1.2ACLR手術及移植物固定方法采用全身麻醉，仰臥位，常規消毒鋪巾，于膝髕韌帶旁1.5 cm作長0.8 cm切口伸入關節鏡器械。在脛骨結節旁內下方作由內到外的弧形切口，長約3 cm，分離半腱肌和骨薄肌。①自體腘繩肌腱準備：取出半腱肌、股薄肌，剔除肌肉與筋膜，兩頭肌腱修齊、等長，編織肌腱兩端各3 cm；肌腱對折成骨測量其直徑。②股骨骨道的準備：經前內側入口置入股骨隧道定位器，定位點位于外側股骨髁頂壁、右膝11:00、左膝1：00方位，根據股骨端肌腱直徑建立股骨隧道。③脛骨骨道的準備：關節鏡下于原前叉韌帶脛骨端附著點中心點，根據脛骨端肌腱直徑建立骨道；選擇相應規格的Endbutton帶袢鋼板；如髁間窩有撞擊則行髁間窩成形。④腘繩肌腱植入：關節鏡下置入肌腱，能翻轉鋼板后固定股骨端；保持張力向脛骨端牽引肌腱，屈伸活動膝關節20次，屈膝90°時脛骨上端給予向后支撐力。⑤腘繩肌腱的固定：選擇大于骨道的可吸收螺釘固定肌腱，釘尾沒入骨皮質，B組末端肌腱和縫線與骨皮質修齊；A組制作門型釘(保留克氏針尖端4 cm，將其折成對稱門形，兩豎長約1.5 cm)，于脛骨骨道出口下10.0 mm處平行關節面固定，門形釘的橫杠與骨皮質間預留空間，將縫線于釘上打結穩固后，翻轉縫線結于橫杠下，再使橫杠與骨皮質緊貼，完成固定。檢查膝關節穩定性，固定情況滿意后，徹底沖洗關節腔，縫合切口。使用彈力繃帶包扎。術后3個月內每2周復查，3個月后每月復查，至少隨訪6個月，檢查內容包括前抽屜試驗，末次隨訪記錄膝關節Lysholm評分及屈伸活動范圍，并進行患處正側位X線檢查。

1.3脛骨骨道測量方法以術中制作骨道鉆頭的直徑作為術后初始骨道直徑，末次隨訪時拍攝X線片，使用PACS圖片存檔及通信系統獲取圖像，測量、記錄脛骨近關節面、骨道中段，入口近端的骨道直徑，取三者均值代表脛骨骨道直徑，以骨道直徑擴大2.0 mm定義為骨道擴大。

1.4療效評價方法術后觀察并發癥發生情況，記錄手術前后膝關節活動范圍、膝關節前后方向的穩定性和松弛程度、前抽屜試驗結果和Lysholm評分情況。

2　結果

124例術后切口為Ⅰ/甲，3例術后切口為Ⅰ/乙，均愈合。兩組均無血管、神經損傷并發癥。隨訪12～18(14.2±2.4)個月。末次隨訪時，末次隨訪時A、B組骨道擴大發生率分別為86.4%、86.4%，X線正位片脛骨骨道直徑擴大(2.97±0.43)、(3.03±0.38)mm，側位片骨道直徑擴大(3.04±0.51)、(3.11±0.44)mm，兩組相比，P均>0.05。末次隨訪時7例患者屈曲不滿意，最大屈膝角度在90°～120°。36例患者前抽屜試驗均為陽性，存在硬性抵抗感，其中A組12例、B組24例，兩組相比，P<0.05。A、B組末次隨訪時Lysholm評分分別為(91.2±4.4)、(91.2±4.4)分，膝關節屈伸活動范圍分別為136.1°±4.9°、135.4°±5.2°，兩組相比，P均>0.05。

3　討論

取自體腘繩肌腱關節鏡下行ACLR技術已比較成熟，長期隨訪療效較好。Endobutton帶袢鋼板和可吸收擠壓螺釘分別是ACL重建股骨和脛骨端常用的固定物，其臨床療效已經得到證實[3]。文獻報道ACLR術后骨道擴大發生率在0～74.26%，與固定物和固定方式密切相關[2]。骨道擴大可ACLR術后恢復，影響腱-骨愈合，并可造成骨缺損和移植物固定失效，且當骨道直徑為10～15 mm時分期手術不可避免[4]。

ACLR術后骨道擴大是由生物因素和機械因素相互作用的復雜動態過程。生物因素包括滑液灌注、細胞因子、炎性介質、骨本身質量、移植物本身特性和鉆孔造成的骨細胞壞死等[5]；機械因素主要是肌腱在骨道內的活動，主要包括“拉橡皮筋效應”和“雨刷效應”。ACL等距重建為選擇趨于解剖或近似解剖位置進行重建，與等長重建相比，有助于減少術后屈伸膝活動時韌帶在骨道內的微動[6,7]。ACL重建手術技術也是骨道擴大的影響因素，研究[8]表明，且由外到內進行重建更能減少關節面骨道口邊緣微骨折和骨道不規則發生，有助于減少滑液進入。Endobutton帶袢鋼板屬于骨皮質外固定，固定穩定，生物力學特性優于擠壓固定法、懸吊固定法和膨脹固定法[9,10]。脛骨端肌腱固定相對薄弱，需要牢靠的固定方式實現骨-腱牢固愈合。可吸擠壓螺釘降解速度慢，與金屬界面螺釘相比，在重建初期及后期抗拔出力相似，但控制肌腱微動方面更有優勢[11]。增加界面螺釘長度比增大界面螺釘尺寸更能提高固定強度，尤其對于脛骨端的固定[12]。我們自制的門形釘制作工藝簡單，適用性好，能根據術中需求調整大小及長度；門形釘操作簡單，與脛骨骨道方向橫交叉，具有很好的把持作用力，增強脛骨端移植物的固定。

本研究患者術后進行循序漸進的功能訓練，術后隨訪12～18個月，切口愈合兩盒，無血管、神經損傷并發癥。A組前抽屜試驗陽性率低于B組；兩組末次Lysholm評分、膝關節屈伸活動范圍滿意，差異無統計學意義，表明ACLR術中應用自制門形釘聯合可吸收螺釘與可吸收螺釘固定移植物效果均較好，且聯合使用門型釘關節松弛率更小，可能有控制術后早期膝關節松弛的作用。我們發現，A、B脛骨骨道擴大發生率相近，表明兩種固定方法對術后脛骨骨道擴大的影響相近。

我們認為，ACLR術后普遍存在不同程度脛骨骨道擴大，但對術后膝關節功能無明顯影響；自制門形釘可加強脛骨端肌腱固定，可能有控制術后早期關節前后松弛的作用，但在控制脛骨骨道擴大方面較單純使用可吸收螺釘無明顯優勢。

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廣西自然科學基金資助項目(2013GXNSFAA278006)。

韋達隆(E-mail: 362459547@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.032

R686.5

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1002-266X(2016)27-0090-03

2015-12-09)