脈搏指示連續心排量監測在急性腎損傷容量過負荷患者血液濾過中的應用

柳彥濤　侯亞利　李葉寧　王培華　郭隗

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脈搏指示連續心排量監測在急性腎損傷容量過負荷患者血液濾過中的應用

柳彥濤1侯亞利2李葉寧1王培華1郭隗1

目的 探討脈搏指示連續心排量（PiCCO）監測在急性腎損傷（AKI）合并容量過負荷患者血液濾過中的應用。方法 選擇23例AKI合并容量過負荷且需要連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）及機械通氣的患者，隨機分為常規組12例和PiCCO組11例。比較兩組患者的一般資料及CVVH治療時間、液體達平衡時間、機械通氣時間、住ICU時間等指標。結果 兩組患者的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后PiCCO組與常規組相比CVVH治療時間、液體達平衡時間、機械通氣時間、住ICU時間均縮短（P＜0.05）。結論PiCCO監測在AKI合并容量過負荷患者的CVVH治療中可以有效指導液體管理。

脈搏指示連續心排量；急性腎損傷；容量過負荷；血液濾過；血流動力學

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是由多種病因引起的急性腎臟損傷性病變，常見的危險因素包括腎缺血、全身嚴重感染、創傷、休克等［1］。部分患者由于早期液體復蘇、少尿或無尿期延長等因素可導致容量過負荷，嚴重者出現心力衰竭、呼吸衰竭，甚至需要機械通氣［2］。此類患者常常需要接受血液濾過治療進行液體管理，維持內環境穩定［3］。當患者需要脫水限制容量時，通常是根據患者的癥狀、心率、血壓、水腫等臨床情況進行調節脫水速度及液體管理。脈搏指示連續心排量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）監測是應用間斷經肺熱稀釋及連續脈搏輪廓分析進行血流動力學監測的一種新技術。PiCCO可以實現微創連續監測心排量、容量負荷、血管外肺水等指標，在各種休克復蘇中有很高的應用價值［4］。本研究將探討PiCCO技術指導AKI合并容量過負荷患者在血液濾過治療中對容量限制的指導意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院重癥醫學科2015年7月～2016年6月住院治療的各種原因導致的AKI患者，AKI診斷符合急性腎損傷網絡（AKIN）的診斷標準及分期；患者年齡18～60歲，性別不限；有明顯的容量過負荷表現，需要行連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療并脫水限制容量，需要機械通氣者。排除標準：既往有慢性腎臟病、慢性心臟病或心衰者。研究對象應用隨機數字表法分為常規組和PiCCO組。研究獲得醫院倫理委員會批準及患者知情同意。共有23例符合條件的AKI患者入選。采用前瞻性隨機對照研究方法。常規組12例，男性7例，女性5例，平均年齡（42.3±9.5）歲；PiCCO組11例，男性6例，女性5例，平均年齡（44.1±10.8）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前的APACHE II評分、SOFA評分、CVP、MAP、尿量、氧合指數、血乳酸、NT-proBNP等指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

常規組患者CVVH治療期間由專科主治醫師根據患者的癥狀、體征、心率、血壓、尿量等指標結合臨床經驗進行脫水速度調節及容量管理。PiCCO組在CVVH治療期間同時行PiCCO監測，根據監測的每搏輸出量（SV）、心指數（CI）、胸腔內總血容積（ITBV）、心臟舒張末期總容積（GEDV）、血管外肺水（EVLW）等指標進行脫水速度調節及容量管理。

1.3觀察指標

治療前對比兩組患者的一般臨床資料，包括急性生理與慢性健康評分II（APACHE II）、感染相關性器官衰竭評分（SOFA）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、尿量、氧合指數、血乳酸、腦鈉肽（NT-proBNP）等。治療結束后比較兩組患者的CVVH治療時間、液體達平衡時間、機械通氣時間、住ICU時間。

表1　治療結束后兩組患者的效果比較 （d）

1.4統計學方法

應用SPSS 15.0軟件進行數據處理及統計分析。計量資料以（）表示，組間對比采用非配對t檢驗。統計學顯著性檢驗水平為雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療后對比

治療結束后PiCCO組與常規組相比CVVH治療時間、液體達平衡時間、機械通氣時間、住ICU時間均較短，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3　討論

AKI在重癥患者中十分常見［5］，由于各種原因導致腎臟的排泄功能在短時間內迅速下降、尿量減少、血肌酐及尿素氮迅速升高，并出現水、電解質及酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥癥狀。AKI的發病率和病死率一直居高不下，并有增長趨勢，住院患者AKI的發病率可達7%［6］。液體管理是AKI治療中最基本的一個重要環節，無論是少尿期還是多尿期，無論是防止AKI的加重還是促進AKI的恢復，都離不開恰當的液體管理策略［7］。早期或輕度AKI患者往往需要液體復蘇維持灌注，但部分重度AKI及少尿或無尿患者在早期積極液體復蘇后，全身狀況開始改善，毛細血管滲漏減輕，組織液回流入血管內，而腎臟功能仍未完全恢復，此時容易出現液體過負荷導致心衰及呼衰。常規的限制液體及利尿劑往往效果較差，CVVH可以方便高效地進行液體管理，同時清除炎癥因子，維持內環境穩定。

PiCCO技術的出現在危重癥患者液體管理中發揮了巨大作用，但由于其成本較高及設備不普及而限制了其廣泛應用。通常在CVVH治療時，根據患者的臨床情況制訂脫水計劃，難免存在較大偏差，若過度脫水會導致組織器官低灌注及臟器損傷加重，若脫水速度過慢，則導致患者水腫、心肺并發癥延遲或加重。本研究對需要限制液體的AKI患者在CVVH治療期間同時進行PiCCO監測，根據監測的SV、CI、ITBV、GEDV、EVLW等參數，綜合評估患者心功能、容量負荷狀態、肺水腫程度等，實時快速調整CVVH參數，在保證心輸出量及組織灌注的前提下，盡早盡快脫水至液體平衡狀態［8］。治療過程中未出現嚴重的相關并發癥，結果發現PiCCO組液體達平衡時間明顯縮短，同時降低了CVVH治療時間，快速恢復液體平衡后肺水腫減輕，心肺功能恢復，同時機械通氣及住ICU時間也相應縮短。

綜上所述，利用PiCCO監測技術指導AKI伴容量過負荷患者CVVH期間的液體管理安全有效，可以縮短病程，促進器官功能恢復，減少并發癥。

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The Application of Pulse Indicator Continous Cardiac Output in Hemofiltration in Patients With Acute Kidney Injury and Volume Overload

LIU Yantao1HOU Yali2LI Yening1WANG Peihua1GUO Wei11 Department of ICU，The Central Hospital of Luohe City，Luohe He'nan 462000，China，2 Department of Endocrinology

Objective To investigate the value of pulse indicator continous cardiac output （PiCCO） in hemofiltration in patients with acute kidney injury （AKI） and volume overload.Methods 23 cases of patients with acute kidney injury （AKI） and volume overload were randomly divided into control group （12 cases） and PiCCO group （11 cases）.General date，the duration of CVVH，duration of achieving fuid balance，duration of mechanical ventilation and duration of ICU stay were compared between two groups.Results The difference was not statistically signifcant about general information between two groups（P ＞ 0.05）.Compared with the conventional group，the CVVH treatment time，the liquid reached the balance time，the mechanical ventilation time and the ICU time in the treatment group were shorter （P ＜ 0.05）.Conclusion PiCCO can improve the capacity management in CVVH in patients with AKI and volume overload.

PiCCO，Acute kidney injury，Volume overload，Hemofltration，Hemodynamics

R540

A

1674-9308（2016）21-0078-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.047

1 河南省漯河市中心醫院重癥醫學科，河南 漯河 462000；2 內分泌科