三柱理論在脛骨平臺粉碎性骨折治療中的應用

龍行春　崔文峰　郝成俊　崔丙軍　陳磊

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三柱理論在脛骨平臺粉碎性骨折治療中的應用

龍行春1崔文峰1郝成俊1崔丙軍1陳磊2

目的 探討三柱理論在脛骨平臺粉碎性骨折治療中的臨床應用和療效分析 方法 回顧性分析本院2010年1月～2013年1月收治的脛骨平臺粉碎性骨折患者42例，均為三柱骨折。所有患者均根據三柱理論采用合理的手術入路及內固定方式，平臺塌陷處以同種異體骨植入，術后隨訪1年，X片觀察骨折復位及愈合程度，比較HSS、Rasmussen評分并觀察并發癥的發生情況。結果 所有患者術后當時均得到良好固定；膝關節內翻角和后傾角均得到糾正，Rasmussen放射學評分滿意，術后與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。膝關節功能恢復滿意，術后1年HSS評分優良率達到90%。除了2例患者術后前外側傷口裂開，經換藥后愈合，未發生深部感染；無一例患者發生內固定松動及斷裂。結論 三柱固定理論在治療粉碎性脛骨平臺骨折中能起到有效的指導作用，安全性較高。

粉碎性脛骨平臺骨折；三柱理論；內固定

脛骨平臺嚴重粉碎性骨折是常見的膝關節關節內骨折，多因高能量損傷導致，常合并嚴重的軟組織損傷，治療困難［1］，但保守治療不能恢復關節結構，若手術復位不完全、固定不牢固，將會對膝關節產生嚴重的不良影響。目前對脛骨平臺粉碎性骨折的治療尚無金標準，2009年由羅從鳳［2］教授提出的“脛骨平臺三柱理論”，對該類手術治療方案提供了依據，本研究回顧性分析了本院2010年1月～2013年1月收治的粉碎性脛骨平臺骨折患者42例，均為三柱骨折，利用三柱理論指導手術治療，前外側聯合后內側入路三柱固定，滿意療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2010年1月～2013年1月收治的粉碎性脛骨平臺骨折患者42例，男26例，女16例；年齡22～64歲，平均年齡（34.60±2.62）歲；左側16例，右側26例；致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷24例，重物砸傷8例，均為閉合性骨折。按Schatzker分型：Ⅳ型8例，V型15例，Ⅵ型9例。所有患者均采用前外側聯合后內側入路三柱固定，合并關節面塌陷的行同種異體骨植骨，術前行下肢血管彩超檢查，排除血管損傷或血栓形成。術前MRI檢查排除韌帶部分或完全損傷患者，對合并有半月板損傷患者，可二期行關節鏡修補手術，手術在傷后7～10 d患肢腫脹消退后進行。

1.2手術方法

麻醉后，大腿根部上止血帶，常規消毒、鋪單。根據骨折的類型及涉及后柱，采用漂浮體位下前外側加后內側倒“L”形入路，后內側切口起于腘窩后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠側，從半腱肌、半膜肌腱外側緣與腓腸肌內側頭之間向遠端延伸，顯露脛骨平臺內側及后側柱骨折端，長10～15 cm，點式復位鉗夾于內外側柱糾正脛骨髁寬度，然后復位內、后側柱，克氏針臨時固定，內、后側柱固定主要起支撐防滑作用，采用鎖定鋼板單皮質螺釘固定即可達到強度，一般可予重建或3.5 mm的“T、L”形鋼板固定，將內、后側柱固定完畢后，C臂機透視滿意，骨折變成相對簡單的骨折。術中若有后交叉韌帶撕脫骨折可予鋼絲固定。脛骨平臺骨折復位順序一般為先復位后內側骨塊，因此骨塊通常較完整，經解剖復位后可作為平臺高度和寬度的參考。改變體位，患肢屈膝約90°髖關節外旋位，膝下墊軟枕，沿髕韌帶外側、脛骨結節外側縱行切開常規切開關節囊，檢查半月板及前交叉韌帶，合并半月板損傷一起處理，交叉韌帶撕脫骨折可采用鋼絲固定。向上牽開半月板，直視下顯露外側關節面，若關節面塌陷，可撬開骨折塊或在骨折端下方開窗，向上頂起塌陷的關節面，直視下復位，塌陷缺損處植入同種異體骨，緊貼關節面下方予以1.5 mm克氏針臨時固定，C臂機透視觀察關節面復位情況、內外髁是否增寬及骨折端對線情況以及下肢力線，調整滿意，復位骨折塊，選脛骨近端高爾夫鋼板置于脛骨前外側固定，粉碎嚴重可選用鎖定高爾夫鋼板，或者近端排釘鋼板，沖洗縫合，置入負壓引流管引流。

1.3術后處理

術后常規抗生素預防感染，48 h內停用，消腫止痛活血對癥治療，一般不采用外固定，患肢抬高，腫脹明顯者可采用冰敷，術后第1天開始指導患者床上股四頭肌等長收縮鍛煉，促進靜脈回流，減少術后深靜脈血栓形成。第3天可行被動活動（CPM）機，術后4～6周根據骨折恢復情況開始扶拐不負重行走鍛煉，3個月后開始部分負重，以后根據復查結果逐漸增加負重情況。

1.4功能及復位評價標準

采用HSS評分標準［3］評價膝關節功能。總分100分，優≥85分；良70～84分；中60～69分；60分以下為差。采用Rasmussen放射學評分［4］評價X片表現，并測量脛骨平臺內翻角和后傾角。隨訪期間觀察并發癥的發生情況。

1.5統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療后效果對比

所有患者手術均順利完成，術后隨訪12個月，X線片顯示骨折愈合，骨折愈合時間10～15周，平均愈合時間（14.3±2.1）周，復查提示術后關節面平整，內翻角和后傾角得到糾正，Rasmussen放射學評分滿意，以上項目術后第2天，3個月，12個月與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且術后3個月，12個月與術后第2天比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后3個月，12個月HSS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后1年HSS評分標準，優26例，良14例，可2例，優良率達到90%。術后1年，無一例發生內固定松動及斷裂，2例出現膝關節伸直受限，受限范圍小于10°，9例患者天氣變化時酸痛不適感。2例患者出現輕度創傷性關節炎，無切口感染，延遲愈合，骨折不愈合等并發癥。

圖A　術前三維CT

圖B　術前正側位X片

圖C　術后第3天正側位X片

2.2典型病例圖片

患者男性，35歲，交通事故傷致左脛骨平臺粉碎性骨折累及三柱：

圖A：術前三維CT，左側脛骨平臺三柱粉碎性骨折，累及關節面。

圖B：術前正側位片，左側脛骨平臺塌陷，骨折粉碎。

圖C術后第3天正側位X片，患者采用三柱固定，脛骨平臺內翻角和后傾角得到糾正，關節面平整。

3　討論

3.1三柱理論的提出及應用

脛骨平臺粉碎性骨折的治療一直是創傷骨科的難點之一，條件允許的話多主張切開復位內固定，Muller［5］等指出對于脛骨平臺骨折來說，骨折的準確復位，堅強的內固定以及早期功能鍛煉尤為重要，而骨折的分型是指導臨床手術的重要依據。Schatzker分型是基于X線的經典分型方法，但仍有其不足。Wicky等［6］研究就發現42例脛骨平臺骨折在分別應用X線和CT三維重建后對比，42例中有多達18例的病例在應用X線片評價骨折嚴重程度時被低估。2009年羅從鳳教授［2］在對脛骨平臺骨折進行CT三維重建的基礎上提出了“三柱理論”，該理論取脛骨平臺俯視圖，以脛骨棘連線中點為中心，分別與脛骨結節、脛骨平臺內側棘、腓骨頭前緣連線，將脛骨平臺在橫斷面上分為內側、外側及后側三柱，該分型首次從三維重建上對脛骨平臺骨折進行分型，突出了后柱在診斷及治療中的重要性，為復雜脛骨平臺骨折的治療提供了新思路。三柱理論強調對每一柱骨折均需有效固定，對二柱或三柱骨折根據受傷機制決定選擇哪種內固定材料及采取何入路，指導性很明確，臨床操作相對簡單［7-8］。Potocnik［9］等也對累及三柱的脛骨平臺骨折采用三柱固定，結果發現，術后膝關節活動度及HSS評分均良好。基于以上原因臨床上我們也開始嘗試在三柱理論的指導下對粉碎性脛骨平臺骨折，取得了不錯的臨床效果。

表1　脛骨平臺內翻角、后傾角、HSS評分及Rasmussen評分比較（）

表1　脛骨平臺內翻角、后傾角、HSS評分及Rasmussen評分比較（）

觀察項目　內翻角（°）　后傾角（°）　Rasmussen放射學評分（分）　HSS評分（分）術前　103.4±2.5　15.8±1.5　6.4±2.1　-術后第2天　85.5±3.1　10.5±1.2　17.4±2.3　-術后3個月　85.7±2.7　10.5±1.5　16.9±3.2　62.9±10.4術后12個月　86.2±2.6　10.4±2.2　16.4±2.5　85.6±12.6

3.2手術時機的把握

脛骨平臺粉碎性骨折屬于高能量創傷，在創傷早期，軟組織損傷重，因此要仔細的評估軟組織損傷情況和謹慎選擇手術時機，避免增加術后切口皮膚壞死、延遲愈合或感染的機會，我們的經驗是術前行跟骨結節骨牽引或外固定架臨時固定，囑患者抬高患肢、應用甘露醇脫水，待組織水腫炎性反應消退后，皮膚褶皺出現后再行手術，從而避開了外傷后的炎癥及水腫高峰期，降低了術后感染，切口愈合不佳等情況［10］。這個過程一般需要7～10 d，本組病例未發生深部感染、皮膚壞死及內固定外露等嚴重并發癥，這與手術時機選擇關系密切；并且在手術過程中未因延遲手術而出現復位困難，Rasmussen放射學評分滿意。

3.3切口、體位及內固定的選擇

脛骨平臺手術的傳統入路為仰臥位下前外側和前內側入路，三柱理論強調了后柱的重要性，但傳統入路對后柱的顯露及固定都很困難，即使通過前內和前外側螺釘拉到后柱骨塊也不能承受后方的剪切力，易導致后期關節面角度丟失、膝關節不穩。因此學者們開始探索適合粉碎性脛骨平臺固定的入路，羅從鳳［11］教授等采用后方倒L形切口輔助前外側切口治療粉碎性脛骨平臺骨折取得了滿意的效果。本研究采用漂浮體位下后內側倒“L”形聯合前外側切口，能清晰的顯露三柱骨折端，后內側切口同時暴露脛骨平臺內、后側柱，前外側切口可以顯露外側柱及部分后外側柱。避免了傳統仰臥位手術時對后側平臺劈裂骨折復位的不完全，使三柱均得到滿意復位及良好的固定；避免了傳統后側“S”型切口容易損傷后方血管神經的缺點，另外通過屈曲膝關節牽開腓腸肌內側頭可以直接顯露并復位后外側關節面，避免了外側切口對腓總神經、腓動脈的損傷［12-13］。

脛骨平臺三柱骨折的受傷機制為屈曲內翻或屈曲外翻，若為屈曲外翻型損傷多伴有外側平臺關節面的劈裂塌陷，前外側為主力鋼板，需選用鎖定排筏鋼板，起到支撐關節面防止塌陷的作用，后內側柱固定起到支撐作用即可；若為屈曲內翻型損傷多伴有內側及內后側平臺的劈裂，且內側及內后側為兩個骨塊，固定主力鋼板應在內后側，應選用鎖定鋼板，螺釘應超過骨折線，同時起到固定及角度穩定作用，此時外側平臺多為劈裂骨折固定起到支撐作用即可。本組術后內翻角和后傾角均得到很好糾正，隨訪過程中關節面角度無丟失，Rasmussen放射學評分比較，無明顯差異。東靖明等［14］用前外側加后內側入路治療68例復雜脛骨平臺骨折，發現術后即刻脛骨平臺內翻角、后傾角、股脛角與1年后比較，差異無統計學意義，HSS評分優良率達到88.2%，這與本研究結果也是一致的。

我們認為對于復雜脛骨平臺骨折的治療，關節面的完全復位、植骨及“三柱”鋼板的有效支撐固定是恢復膝關節功能的關鍵。綜上所述，對復雜脛骨平臺骨折應選用聯合手術入路，根據三柱理論行有效內固定，可早期行功能鍛煉，最大限度的恢復了膝關節功能，是治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法。

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Application of Three-column Theory in the Treatment of Complex Fractures of Tibiai Plateau

LONG Xingchun1CUI Wenfeng1HAO Chengjun1CUI Bingjun1CHEN Lei21 Department of Orthopaedics，Huaiyin People's Hospital，Huaian Jiangsu 223300，China，2 Sanitary Corps，The 73106 Army Medical Corps of Huaiyin ，Huaian Jiangsu 223300，China

Objective To investigate the clinical effect of three-column fixation in the treatment of omminuted tibial plateau fracture under the guidance ofthree-column theory.Methods From January 2010 to January 2013，42 cases in our hospital with comminuted fracture of tibial plateau were collected.All patients adopted three-column fixation，and tibial plateau depression treated with bone graft.After postoperative follow-up of 1 years，fracture reduction and healing were observed by X-ray，HSS score and Rasmussen score were compared.At the same time to observe the complications.Results The fixation was good，postoperative knee varusangle and dip angle were well corrected，Rasmussen score was satisfied，was significant difference between preoperative and postoperative （P ＜ 0.05）.Knee joint function was restored，by HSS score，the good to excellent rate of Knee joint function was 90% in postoperative 1 years.There were no obvious complications except 2 patients with traumatic arthritis.Conclusion Three-column fixation theory is conducive beneficial in clinical treatment of comminuted tibial plateau fracture，mainly in the medium-term followup.Three-column fxation can make better fracture eduction and stable fxation，high security.

Tibial plateau fracture，Three-column theory，Fracture fxation

R687

A

1674-9308（2016）21-0080-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.048

1 江蘇省淮安市淮陰人民醫院骨科，江蘇 淮安 223300；2江蘇淮安市淮陰區73106部隊衛生隊，江蘇 淮安 223300

崔文峰，E-mail:xiaoyue4966106@sina.com