應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

姬林松　李彥林

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應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

姬林松1李彥林2

目的 介紹應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法，并通過(guò)病例隨訪(fǎng)分析療效。方法 選取2010年11月～2014年10月我院肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者21例，應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。結(jié)果 所有患者術(shù)后獲得隨訪(fǎng)12～22個(gè)月，平均（16±0.4）個(gè)月。術(shù)后X線(xiàn)顯示所有患者肩鎖關(guān)節(jié)均達(dá)到解剖復(fù)位。Constant-Murley平均評(píng)分為（91.1±0.9）分。總體優(yōu)良率為90.5%。結(jié)論 對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位，帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜能獲得滿(mǎn)意的療效，術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)需拆除內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；帶線(xiàn)錨釘；闊筋膜；喙鎖韌帶重建

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床中較為常見(jiàn)，約占肩部韌帶損傷的9%［1］。目前臨床多采用影像學(xué)表現(xiàn)基于Rockwood標(biāo)準(zhǔn)分型［2］。因?yàn)镽ockwood分型不僅考慮肩鎖關(guān)節(jié)脫位，而且還考慮到喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點(diǎn)損傷及鎖骨相對(duì)于肩峰脫位方向，因此臨床多采用Rockwood分型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型的治療意見(jiàn)比較一致，大部分Ⅰ、Ⅱ型經(jīng)保守治療愈后功能良好；然而Ⅳ～Ⅴ型因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定需手術(shù)治療；對(duì)于Ⅲ型損傷治療措施仍存在爭(zhēng)議。既往常用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但其堅(jiān)強(qiáng)的固定使肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能消失，從而影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊等并發(fā)癥。而喙鎖韌帶重建屬于彈性固定，以最接近人體的正常解剖方式實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而提高肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)力載荷的承受能力。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組病例共21例，男15例，女6例；左側(cè)7例，右側(cè)14例，主力肩13例；年齡27～59歲，平均（38.4±0.6）歲。致傷原因：車(chē)禍傷11例，摔傷7例，體育運(yùn)動(dòng)損傷3例。Rockwood分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。

1.2手術(shù)方法

行全身麻醉，采用仰臥45°沙灘椅位，患肩墊高以利手術(shù)進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾，自肩鎖關(guān)節(jié)后方沿Langer氏線(xiàn)行向喙突做皮膚切口，垂直切口術(shù)野顯露充分，愈合后瘢痕形狀更易為患者接受，深方切開(kāi)三角肌斜方肌筋膜。骨膜下剝離顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外段。清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入軟組織、淤血塊及碎裂軟骨盤(pán)。剝離骨膜顯露喙突，于其基底部表面光滑處選擇植入點(diǎn)，擰入兩枚帶線(xiàn)錨釘。在同側(cè)或?qū)?cè)取大腿外側(cè)切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性剝離，顯露闊筋膜。切取闊筋膜寬度約為5 cm，長(zhǎng)度比缺損長(zhǎng)度約6～10 cm，用無(wú)損傷線(xiàn)將切取的闊筋膜卷成管狀編織以利腱骨愈合。于鎖骨斜方韌帶、錐狀韌帶止點(diǎn)位置，用2.0 mm克氏針垂直預(yù)鉆孔2處，再用4 mm鉆頭擴(kuò)孔。分別在兩孔處用ETHIBOND線(xiàn)穿過(guò)孔道備用，引導(dǎo)已編制的闊筋膜。外展肩關(guān)節(jié)，復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端，將帶線(xiàn)錨釘尾線(xiàn)打結(jié)維持復(fù)位后位置，然后將肌腱兩端拉緊打結(jié)并加固縫合，剩余肌腱尾端加強(qiáng)縫合，生理鹽水沖洗傷口逐層間斷縫合皮下組織和皮膚。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，患者以頸腕吊帶制動(dòng)6周使患肢處于休息位置。術(shù)后即刻活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，2周后行患肩被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，6～8周后行患肩的主動(dòng)及抗阻肌力鍛煉。

1.4隨訪(fǎng)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后獲得隨訪(fǎng)12～22個(gè)月，平均（16±0.4）個(gè)月。最后一次隨訪(fǎng)時(shí)患者除攝X線(xiàn)片外還以Constant-Murley問(wèn)卷評(píng)估患者的結(jié)果功能（圖a、圖b）。肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況通過(guò)臨床查體及X線(xiàn)片來(lái)評(píng)估。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛癥狀，患肢的功能無(wú)任何喪失，運(yùn)動(dòng)范圍及肌力正常；良：患者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意，偶爾感到患肩疼痛但不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)或不需常規(guī)服用止疼藥物；一般：患肩疼痛影響患者的活動(dòng)或需常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物；差：持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛影響日常生活或術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位喪失。

圖a　肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前

圖b　肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后

2　結(jié)果

術(shù)后X線(xiàn)顯示所有患者肩鎖關(guān)節(jié)均達(dá)到解剖復(fù)位。Constant-Murley平均評(píng)分為（91.1±0.9）分。總體優(yōu)良率為90.5%。其中有1例結(jié)果一般，1例結(jié)果較差。

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療原則是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定至相關(guān)韌帶愈合至維持鎖骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性。既往報(bào)道治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有多種方法，但是肩鎖關(guān)節(jié)固定方法如經(jīng)肩峰克氏針內(nèi)固定、喙鎖螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定等，常常出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、克氏針脫出或斷裂、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥［3］。

肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，喙鎖韌帶（包括錐韌帶和斜方韌帶）的主要作用是限制肩鎖關(guān)節(jié)向上移位［4］。Dawson等行生物力學(xué)研究表明喙鎖韌帶、肩鎖韌帶等對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均起著重要作用，且作用不盡相同［5］。Nüchtern［6］等應(yīng)用18具尸體對(duì)比研究肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨鉤鋼板固定方法及應(yīng)用彈性繩索、錨釘重建喙鎖韌帶3種方法，結(jié)果彈性繩索及錨釘軸向剛度是鎖骨鉤鋼板的2倍，而旋轉(zhuǎn)剛度三者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，重建2組具有更強(qiáng)的軸向載荷能力，如需恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)生理功能，最好重建喙鎖韌帶。而Mazzocca等［7］對(duì)尸體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，用半腱肌重建喙鎖韌帶，界面螺釘固定韌帶，通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試他們發(fā)現(xiàn)重建后肩鎖關(guān)節(jié)前后位移與正常肩鎖關(guān)節(jié)非常近似。本研究隨訪(fǎng)21例行肩鎖關(guān)節(jié)重建患者，Constant-Murley平均評(píng)分為（91.1±0.9）分。總體優(yōu)良率為90.5%。說(shuō)明喙鎖韌帶重建可恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定且術(shù)后功能恢復(fù)良好。

闊筋膜張肌是起于髂嵴的肌肉，成人一般長(zhǎng)約15 cm，向遠(yuǎn)端延續(xù)為長(zhǎng)達(dá)40 cm的帶狀腱膜。是人體最大的肌腱膜組織，相比較其他深部肌腱闊筋膜具有位置表淺，解剖較易，供區(qū)外形無(wú)改變等特點(diǎn)。因此闊筋膜常被作為替代缺損的肌腱、韌帶等。近來(lái)又有人用其作為跟腱、 喙鎖韌帶、交叉韌帶等修復(fù)材料［8］。測(cè)定結(jié)果顯示，Thomas等［9］研究發(fā)現(xiàn)單片狀闊筋膜剛度為（3.30±0.58）N/mm，應(yīng)變?yōu)椋?.048±0.005），而折疊4層管狀筋膜剛度為（6.20±1.06）N/mm，應(yīng)變?yōu)椋?.035±0.002），兩者結(jié)果對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明折疊后的闊筋膜比單層剛度增加。Khiami等［10］應(yīng)用闊筋膜作為移植物修復(fù)37例患者前交叉韌帶，獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果。Johnston等［11］對(duì)82例患者平均隨訪(fǎng)9.8年，Lysholm評(píng)分發(fā)現(xiàn)17例膝關(guān)節(jié)優(yōu)秀，335例良好，19例一般，13例差。軸移試驗(yàn)在74例患者中為負(fù)數(shù)。以上結(jié)果說(shuō)明闊筋膜可以作為可靠的肌腱重建材料。

因此，我們認(rèn)為應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜重建喙鎖韌帶是治療Ⅲ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種有效的方法。闊筋膜作為移植物的來(lái)源有足夠的長(zhǎng)度，且取材方便。重建后符合生物力學(xué)要求，無(wú)需再次手術(shù)拆除內(nèi)固定。

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Application of Suture Anchor and Fascia Lata in the Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation

JI Linsong1LI Yanlin21 The Second Ward of Department of Orthopaedics，The Central Hospital of Nanyang City，Nanyang He'nan 473000，China，2 Department of Sports Medicine，The First Affliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming Yunnan 650032，China

Objective To introduce the operating method and clinical effects of coracoclavicular ligament reconstruction using suture anchor and fascia lata.Methods From November 2010 to October 2014，21 cases of acromioclavicular joint dislocations were underwent coracoclavicular ligament reconstruction combined with suture anchors and fascia lata.Results All the patients were followed up from 12 to 22 months，an average of （16±0.4） months.Postoperative X-ray of all patients showed acromioclavicular joint anatomic reduction.The average Constant-Murley score was （91.1±0.9）.The rate of excellence and good were 90.5%.Conclusion For the surgical treatment of acromioclavicular joint dislocation，combining suture anchors with fascia lata are favorable.The method has the virtue of less postoperative complication and no need for plate removal.

Acromioclavicular joint dislocation，Suture anchor，F(xiàn)ascia lata，Coracoclavicular ligament reconstruction

R683.41

A

1674-9308（2016）21-0092-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.054

云南省創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目，NO.2014HC018

1 南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032

本院2010年11月～2014年10月應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘聯(lián)合闊筋膜重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例，帶線(xiàn)錨釘臨時(shí)重建喙鎖功能，闊筋膜重建喙鎖韌帶，能避免肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。帶線(xiàn)錨釘組織相容性好，固定牢靠，采用闊筋膜移植帶線(xiàn)錨釘固定重建喙鎖韌帶，損傷小，效果滿(mǎn)意。