老年尿失禁患者運動療法的研究進展

楊艷　張婷　徐靈　王會儒

?

老年尿失禁患者運動療法的研究進展

楊艷張婷徐靈王會儒

楊艷　副主任護師

老年尿失禁(urinary incontinence,UI)是老年人各種疾病導致的UI總稱。患者由于長期受到這種“難言之隱”的困擾,往往存在強烈的心理沖突,如焦慮、抑郁、自我價值感降低,社會交往減少等, 嚴重影響了患者正常的人際交往。研究顯示,歐美國家老年人UI的發病率約在18%～50%[1-4],我國學者報道的發病率在15%～70%[5-9]。UI的影響因素有很多,主要包括高齡、女性、白人、吸煙、體育鍛煉、飲食等生活方式，肥胖，影響患者尿量、控尿功能、患者如廁能力或增加腹壓的一些疾病因素以及對神經精神系統和對下尿路功能有影響的藥物等[10]。UI的治療方法包括手術治療和保守治療,手術治療適用于尿道括約肌障礙引起的中重度UI患者,是治療的最后選擇；保守治療除藥物治療外,還包括定時排尿、膀胱訓練、盆底肌訓練和生活方式調整,如減重等。其中,膀胱的收縮訓練、各盆底肌的相關訓練是運動療法的主要組成,尤其適用于老年壓力性尿失禁的患者(stress urinary incontinence,SUI)、年老體弱或具有手術禁忌證者,同時可用于手術治療前以提高手術療效,有效率可達70%～100%[11]。現將近年國內外運動療法研究進展總結如下。

1　膀胱收縮訓練

膀胱訓練是指指導患者有意識地延長排尿間隔時間，最后達到排尿間隔至2～3 h 1次，使排尿情況得到改善。[12]。膀胱訓練的內容包括雙腔導尿管的應用以及前一次和后一次排尿之間的導尿管夾管,還有通過使用一定的方法來控制排尿沖動來進行膀胱抑制,如有排尿沖動時保持身體僵直、深呼吸、從精神上控制排尿沖動、分散注意力、收縮盆底肌肉，抑制逼尿肌收縮直至排尿沖動結束[13-14]。雖然有不同的治療方法及技術,但所有的方法及技術均要求患者自己重新獲得對膀胱及括約肌的控制。患者應填寫每周的排尿日記,并應參照上周的排尿日記,預定本周的排尿時間間隔。

2　盆底肌訓練

盆底肌訓練的治療原理為:運用物理方法,通過患者主動或被動收縮或刺激盆底肌,使尿道關閉功能增加,達到治療UI的作用[15]。盆底康復的目的:一是提高盆底肌收縮力和張力,使其有能力支持膀胱頸和盆腔內臟器;二是增強尿道括約肌的力量,使尿道伸長,增加尿道阻力,從而提高控制尿液的張力[16]。目前盆底康復包括盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle exercise,PFME)、生物反饋(biofeedback,BFB)等方法的單獨或結合應用[17],在產后SUI康復中應用較為成熟,老年人SUI方面也有涉及,但研究不太成系統。

2.1Kegel鍛煉法PFME又稱恥尾肌自然鍛煉法(簡稱“Kegel”鍛煉法),由美國婦產科醫生Kegel于1948年創建。其目的是通過鍛煉恥-尾骨肌肉群,增強盆底肌肉組織的張力,改善盆腔器官支持,增加尿道內壓。患者有意識地自主性收縮肛提肌為主的盆底肌肉,使膀胱恢復到正常的生理位置,增強控尿的能力,防止UI。患者可采用站立、仰臥位或坐位,雙膝并攏體位,保持深而緩慢的呼吸,吸氣時收縮肛門,再收縮尿道,產生盆底肌上提的感覺并維持5～10 s,然后呼氣時徹底放松肌肉相同時間;或者快速、有力地收縮盆底肌肉2 s并快速放松肌肉[18]。每天在不同體位下鍛煉2～3次,每次持續15～30 min。PFME的原則:(1)鍛煉方法正確；(2)鍛煉持久化；(3)鍛煉強度適宜；(4)強化刺激。當盆底肌力恢復4級以上,可在盆底肌收縮期間作咳嗽、站力等增加腹壓的動作,并在會陰部施以痛覺刺激或將插入陰道內的手指張開以刺激陰道壁。PFME的適應證:輕度SUI患者或術前運用以加強療效或用于高危因素人群的預防,還需符合以下4個標準:骨盆結構完整、盆腔器官排列適當、盆底肌具有活動能力和無現有的不可逆的病因存在[19]。PFME輔助措施:為了增加患者鍛煉的動力和毅力,采用一種儀器來幫助患者進行鍛煉。按要求給儀器設定好程序,儀器會發出鳴音,盆底肌鍛煉在快速和慢速收縮2 min后,將隨著該儀器控制的節律進行[20]。儀器的鳴叫聲可幫助和促進患者堅持鍛煉,通過提高鍛煉質量來提高療效。

2001年,Hay-Smith等對PFME進行循證醫學評價(涵蓋UI各年齡段的6個研究共403例),結果發現PFME效果優于未治療或安慰劑,且“強化”鍛煉優于“標準”鍛煉。

近年來,Beyond Kegel鍛煉逐漸取代傳統的Kegel鍛煉,主要由于Kegel是獨立的鍛煉,無法將其他的身體活動與PFME整合起來,PFME相對枯燥,許多患者無法堅持進行鍛煉,中途放棄。有研究報道隨著PFME的頻率、強度、持續時間及聯合輔助方法不同,治療老年女性SUI的有效率介于17%～84%[21]。雖然Kegel鍛煉法能改善老年女性UI的癥狀,但其實施時存在一定的局限性。因為盆底肌在人體內是看不見、摸不著的肌肉,傳統的講授指導過于抽象無法讓患者真正意會,許多老年婦女無法達到正確練習的效果;同時Kegel鍛煉法也相對比較枯燥,導致受訓者興趣降低,無法堅持,最終未達到應有的療效。因此指導患者正確認識盆底肌群是治療的前提,考慮UI患者如何感受、如何思考、如何自我激勵PFME是治療的關鍵。同時可研究一套趣味、有效的健身操,能有效達到訓練盆底肌的作用,同時又具有趣味性和活潑性,保證UI患者能在家中不受時間、地點的限制進行練習,并能堅持長久的練習。為了強化其效果,可結合指導膀胱訓練、利用語言勸說、親身體驗、間接經驗示范等自我效能資源。語言勸說包括教育手冊、講座、健身操指導語CD、咨詢;親身體驗包括認識盆底肌收縮動作、集中鍛煉、記錄訓練卡等。

2.2PFME結合BFBBFB是借助置于陰道或直腸內的電子BFB治療儀,監測盆底肌肉活動狀態,并將信息轉化為聲音或視覺信號反饋給醫生和患者,使其了解盆底肌肉鍛煉的情況,從而制定更適宜的鍛煉計劃,同時指導患者正確、自主地進行PFME并形成條件反射。BFB本身不是一種治療方法,它只是調整鍛煉、測量PFME反應的一種手段。臨床上多采用BFB聯合PFME來治療,目的是為了進一步增強PFME的效果。BFB的具體操作方法:治療前指導患者排空大、小便,側臥于治療床上。在陰道或肛門內置入電極,指導患者在治療儀顯示下進行正確的盆底肌收縮和松弛,建立基礎的盆底肌收縮陰道或直腸內壓和肌電圖增加值以及維持收縮狀態的時間;交替進行收縮與松弛,20 min 1次,每周3次,12周為1療程。最常用的BFB類型為:場景BFB、膀胱BFB、肌肉BFB和A3反射[18]。可根據患者的盆底肌力級別安排不同類型的BFB。

柳懿鵬等[22]報道對11例SUI患者進行BFB治療后,7例患者獲滿意療效,4例患者好轉。

由于實施BFB需要一定的儀器設備,在應用方面受到一定的限制,其治療過程也易受各種因素影響,如患者初期治療后盆底肌收縮力的增加程度、患者鍛煉的持久性和準時性等。另外，老年女性患者由于生理、心理等主客觀原因,依從性可能不高,研究較為欠缺,仍待專項探討。

3　小結

綜上所述,運動療法是治療老年輕度和中度UI的首選方法之一,也是重度UI患者術前鍛煉的重要內容。經過PFME、PFME結合BFB法之后UI的發生率明顯降低,對于輕度UI患者治愈率甚高。而目前國內對UI的運動療法仍處于起步階段,許多研究者進行了多方面的探討,但針對老年人UI尚未形成一個指南性的康復治療方案。研究者傾向認為對傳統盆底肌康復方法的改良是趨勢所在,可在今后的工作中加強此方面的研究,使老年UI的盆底康復成為一個更加完善的治療體系,以更有效地減輕患者的痛苦,提高其生活質量。

[1]Teunissen TA,Vanden Bosch WJ,Lagro-Janssen AL,et al. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2004, 15(1): 10-13.

[2]Weltz-Barth A. Incontinence in old age: a social and economic problem[J]. Urologe,2007,46: 363-364.

[3]Frank C,Szlanta A. Office management of urinary incontinence among older patients[J]. Can Fam Physician,2010,56(11): 1115-1120.

[4]Jumadilova Z, Zyczynski T, Paul B. Urinary incontinence in nursing home: resident characteristics and prevalence of treatment[J]. Am J Manag Care,2005, 11(4 Suppl): S112-S120.

[5]高茂龍,王靜,王進堂,等. 北京市社區老年人尿失禁患病率及其影響因素分析[J].實用老年醫學,2014,28(3):230-232.

[6]Song YF, Zhang WJ, Song J, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Fuzhou Chinese women[J]. Chin Med J (Engl), 2005,118(11): 887-892.

[7]吳志農,金蕾,夏淑華. 農村地區中老年婦女尿失禁的抽樣調查與干預研究[J].中國醫藥指南,2011, 9(1): 5-6.

[8]孫萬卉,李愛陽. 密云農村地區老年女性壓力性尿失禁發病情況調查[J].國際婦產科學雜志,2012,39(1): 92-94.

[9]吳海峰,楊慧云,尹秀鳳,等. T-sling尿失禁吊帶治療女性壓力性尿失禁療效觀察[J]. 實用老年醫學,2015,29(3):257-258.

[10]劉躍華, 何桂香, 李艷群, 等. 老年尿失禁流行病學研究進展[J]. 中國老年學雜志, 2015, 12(35): 6935-6937.

[11]Testa A. Understanding urinary incontinence in adults[J]. Urologic Nursing, 2015(35):82-87.

[12]劉乃波，周曉峰，王建峰，等. 盆底肌鍛煉聯合膀胱訓練治療前列腺癌根治術后尿失禁的療效觀察[J]. 中國康復醫學雜志，2010，25(7)：659-661.

[13]Gomelsky A, Dmochowski R.Treatment of mixed urinary incontinence in women[J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2011, 23(5), 371-375.

[14]Goode PS, Burgio KL, Richter HE, et al. Incontinence in older women[J]. J Am Med Soc,2010, 303(21), 2172-2181.

[15]張艷,易念華,吳蘭,等. 盆底康復訓練治療中老年婦女壓力性尿失禁的效果評價[J]. 實用老年醫學,2014,28(10):859-861.

[16]魏雅娜,宋巖峰.盆底復健防治產后尿失禁的研究現狀[J].中國全科醫學,2009,12(1A):62-63,66.

[17]宋巖峰.女性尿失禁診斷與治療[M].北京:人民軍醫出版社,2003:211-225.

[18]張曉薇,謝瑩.女性尿失禁的非手術治療[J].實用婦產科雜志,2009,25(11):646-648.

[19]Miller JM.Criteria for therapeutic use of pelvic floor muscle training in women[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2002,29(6):301-311.

[20]Sugaya K,Owan T,Hatano T,et al.Device to promote pelvic floor muscle training for stress incontinence[J].Int J Urol, 2003,10(8):416-422.

[21]游泳.全程醫生指導盆底肌訓練治療女性真性壓力性尿失禁近期療效研究[J].中國實用醫刊,2008,35(16):36-37.

[22]柳懿鵬,章傳華,魏繼剛.生物反饋聯合盆底肌訓練治療女性壓力性尿失禁的療效[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(12):909-910.

上海市衛生局課題(編號:201440095)

200127上海市,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院護理部(楊艷,張婷,徐靈);200240上海市,上海交通大學體育系(王會儒)

王會儒,Email:wanghr@sjtu.edu.cn

R 694.54; R 493[文獻標識碼]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.005

2016-06-01)