老年卒中患者認知功能障礙對運動功能恢復的影響

李亞娟　江鐘立

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老年卒中患者認知功能障礙對運動功能恢復的影響

李亞娟江鐘立

認知,是指人在對客觀事物的認識過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程,是輸入和輸出之間發生的內部心理過程,包括知覺、注意、記憶及思維等[1-2]。卒中后患者不但存在肢體運動功能障礙,而且一部分病人可伴有不同程度的認知功能障礙[3]。在各種認知功能障礙中,注意障礙的發生率高達60.61%,且注意障礙常與記憶障礙同時存在[4-5]。有研究結果顯示，注意和記憶狀態好者其運動功能恢復好[6-7],本研究旨在探討認知功能障礙對腦卒中患者肢體運動功能恢復的影響。

1　對象及方法

1.1研究對象隨機抽取本院2012年1月至2014年12月康復醫學科收治的腦卒中患者362例,均符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準。入選標準:(1)首次發病,經CT或MRI證實為單發病灶;(2)首次接受康復治療;(3)年齡<75歲[8];(4)腦出血或腦梗死;(5)發病到康復治療的時間間隔(onset-admission interval,OAI)≤6月;(6)所有患者均接受常規康復訓練;(7)無明顯語言障礙,理解能力正常。排除標準:(1)合并有多發性硬化、癲癇、脊髓損傷等其他神經肌肉疾病;(2)病例資料不完整或無效;(3)缺乏足夠的交流能力;(4)病例資料顯示入院及出院Fugl-Meyer運動功能分級的評定者不是同一人。

1.2分組方法采用簡易精神狀態檢查量表評分為分組標準,該量表由20個問題共30項組成,最高30分,評定內容包括時間定向、地點定向、瞬時記憶、注意力和計算能力、短期記憶、物品命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、語言表達能力、描圖方面的能力[9]。文化程度為文盲者量表分≤17分，小學程度者量表分≤20分，中學程度者量表分≤22分，大學程度者量表分≤23分者為認知功能障礙[10]。其中對于認知功能的評定主要為量表中的第3、4、5分項目,總分11分[10]。根據李春波等[11]及Brent等[12]對研究結果第3、4、5項正常的基線分數總和為9分,以此作為分組的標準,中學及以上程度者<9分為試驗組,≥9分為對照組,小學文化程度者<7分為試驗組,≥7分為對照組。符合以上標準患者共182例,其中男128例,女54例,年齡50～75歲,其中腦梗死92例,腦出血90例。右側偏癱患者84例,左側偏癱患者98例。文化程度:大學30例,中學106例,小學46例。其中試驗組106例,對照組76例,平均受教育年限試驗組為(7.44±2.56)年,對照組為(8.04±3.06)年。2組一般情況比較除出血類型差異有統計學意義外,其余差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.3研究方法采用Fugl-Meyer運動功能量表全面系統地評價卒中患者的功能、訓練效果及預后[13]。量表包括上肢33項檢查項目,共66分;下肢17項檢查項目,共34分,總分100分。在入院1周內及出院前3 d通過該量表評定患者的運動功能,通過對試驗組與對照組入院及出院時Fugl-Meyer上肢運動功能、Fugl-Meyer下肢運動功能及Fugl-Meyer肢體運動功能總分值作差比較,分別得到

FMS增加、FMX增加、FMZ增加分值。采用Mann-Whitney Test非參數檢驗方法進行差異性比較。

1.4統計學分析采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理,設定顯著性水平為P<0.05。非正態分布數據采用中位數及四分位數間距來表示,記為M(Q),采用Mann-Whitney Test非參數檢驗方法進行相關的統計分析。

2　結果

本研究結果顯示: (1) 試驗組FMS增加的平均秩次為35.06,對照組為58.97,2組FMS增加差異有統計學意義(P<0.05);(2) 2組FMX增加差異無統計學意義;(3) 試驗組FMZ增加的平均秩次為36.02,對照組為57.62,2組FMZ增加差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　試驗組與對照組基本資料比較

表2　2組Fugl-Meyer運動功能量表評分比較[M(Q),分]

3　討論

注意代表了基本的思維水平,記憶、交流、解決問題和其他較高水平的認知和知覺功能性活動都需要注意的參與。注意障礙是指當進行一項工作時,注意持續時間短暫,容易分散,是腦損傷常見的后遺癥[14-15]。卒中患者常突出表現在注意的質量下降, 選擇性、集中性減退, 排除無關刺激,關注、追蹤既定目標的能力下降[5]。記憶障礙主要表現為遺忘,指部分或完全地失去回憶和再認的能力[16]。二者作為常見的認知功能障礙,影響腦卒中患者的康復療效,是其功能恢復較差的強預測因子[4,17]。

本研究結果顯示,認知功能障礙對腦卒中患者肢體運動功能的改善有影響。2組病人肢體運動功能總體上的恢復差異有統計學意義(P<0.05),對照組肢體運動功能的恢復優于試驗組,說明認知功能障礙影響腦卒中患者肢體運動功能的恢復。雖然影響腦卒中患者肢體運動功能恢復的因素有很多,如入院時的運動功能、認知功能、年齡、病程的長短等[18],但是本文研究更進一步細化了認知功能對腦卒中康復預后的決定性影響。這類患者由于記憶力減退,注意力不集中,在訓練中難以長時間維持一定的動作姿勢,對學習新的東西并且記住感到非常困難[14,16]。肢體運動功能再學習亦如此,以前建立的運動模式隨著病變消失了,新的運動模式的建立要經過很長時間反復訓練,反復學習才能掌握和鞏固,所以較對照組相比,他們的康復效率低,肢體運動功能的恢復慢。

2組患者下肢肢體運動功能的恢復差異不明顯,說明與下肢肢體運動功能恢復相比,上肢肢體運動功能的恢復更容易受到認知功能的影響。這與Cirstea等[19]認為的對偏癱患者認知功能的干預程度影響腦卒中患者上肢肢體運動功能恢復這一觀點相似。上肢肢體運動功能康復以作業活動為主要康復訓練方法,需要更多認知功能的參與,有效利用運動的關鍵信息及調整運動行為以提高效率。與下肢粗大運動相比,側重于精細作業活動的上肢運動與注意的目標指向性有關,更需要高級腦功能的參與,如需要患者集中注意力,在不受環境影響的前提下完成作業活動。但是這并不意味著在康復訓練中只需關注認知功能對腦卒中患者上肢肢體運動功能的影響,而忽略其對下肢肢體運動功能恢復的作用。不論是上肢還是下肢的康復訓練,患者對訓練內容的注意程度及記住一個訓練項目所花費的時間都將對肢體功能的恢復程度產生影響。

綜上所述,認知功能障礙影響腦卒中患者肢體運動功能的改善,而其對上肢肢體運動功能恢復的影響更明顯。所以,對于腦卒中患者來說,有必要評定其認知功能,并且對于存在認知功能障礙的患者,在康復訓練時應該選擇更適合的治療方法,減少其對康復訓練效果的影響,例如每次訓練前,在給予口令、建議、提供信息或改變活動時,應確信病人有注意,如果可能,要求復述已說過的話;治療的時間和任務難度隨著病人認知的改善逐漸增加等[14]。此外,治療師本身應該提高對認知功能障礙的認識及重視程度,在康復訓練內容中適當結合認知功能訓練,如應用特殊的記憶方法強化練習或將記憶練習與日常活動相結合[20],以便更大程度地提高康復訓練效果,促進患者肢體運動功能的恢復。無論是上肢還是下肢的肢體運動功能康復訓練,都應該充分考慮認知功能的影響,并將其融入到訓練計劃中,以促進患者早日康復。

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210029江蘇省南京市，南京醫科大學

江鐘立，Email：jiangzh3721@163.com

R 749.1[文獻標識碼]B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.025

2015-07-30)