老年尿失禁患者回歸社區和家庭后的康復護理現狀

瞿強　徐燕　余波

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老年尿失禁患者回歸社區和家庭后的康復護理現狀

瞿強徐燕余波

余波　博士

老年尿失禁(urinary incontinence,UI)指老年人生理功能老化、各種疾病導致的UI總稱,可分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、反射性UI、急迫性UI及充盈性UI等。UI是干擾老年人自我感覺、全身健康和總體生活質量的一個普遍問題,其患病率隨著年齡升高有增長的趨勢,據我國一項較大樣本量的社區老年人UI流行病學調查顯示,UI的患病率為21. 7%,男性的患病率為16.8%,女性的患病率為23.6%～50%[1-2],也有數據表明>65歲的老年婦女中UI患病率可高達60%～80%[3-5],其中尤以SUI更為常見。老年UI患者可能有諸如腦卒中、糖尿病及盆腔、泌尿系統等各類原發疾病[2,6-8],經醫療機構治療原發病出院后,若患者尿液的不自主溢出仍得不到控制,會對其社區活動和家庭衛生護理造成持續不良影響,而社區與家庭是老年人獲得社會支持的最重要組成部分,雖然老年UI患者回歸社區、家庭后并無相關UI的治療風險,但UI癥狀本身仍是家庭照顧者崩潰的主要原因之一[9-10]。為有利于老年UI患者更好地回歸社會與家庭,加強其社區管理,因人制宜,進行個性化的家庭康復與護理,可改善患者自卑、焦慮等負性情緒,增加患者及其照護者參與治療的積極性及康復的信心,有效提高生活、生存質量。現就老年UI患者回歸社區、家庭后的社區管理方案、家庭簡易康復及護理手段等現狀綜述如下。

1　老年UI患者的社區管理方案

由于我國三級醫療網絡相對不太均衡、完善,老年UI患者在病房、社區與家庭層面上的連續、長期管理意義重大,若能以社區為中心,推行相應UI的宣教、綜合管理,加強上級醫院-社區-家庭的康復聯動,可一定程度彌補區域康復服務力量、網絡覆蓋的不足,提高患者的認知、加強患者的依從性及改善患者的療效。

已有多項研究表明，UI患者回歸社區后,常常不能主動求醫[1,11-13]。患者對UI的存在認識不足,有強烈的疾病羞恥感,對UI知識來源受限。社區健康教育與健康促進工作體系應有意識地針對UI特點、我國傳統文化觀對疾病的影響采取積極的宣教措施,減少患者的顧慮,增強社區群體的理解與包容,促進患者勇于正視疾病,以更好地改善負性情緒,防治其可能的并發癥。

針對UI,尤其是常見的SUI而言,盆底肌鍛煉已取得較高級別循證依據,且該方法有很好的操作性[13-15],可作為社區衛生保健機構防治UI的首選方法,但有統計顯示,在我國老年女性UI患者中盆底肌鍛煉的知曉率只有8.0%,而經常行盆底肌鍛煉者僅占2.7%[16],社區SUI患者對持續鍛煉的必要性理解不足,不少患者仍然存在錯誤的觀念,認為UI緩解后即可停止鍛煉,導致病情反復發作,也有患者認為SUI不宜進行高強度體育鍛煉[17]。既往研究表明盆底肌鍛煉一般8周以后開始起效,如果不堅持鍛煉,每周肌張力會下降5%～10%,而即使每周進行l～2次的加強鍛煉,也可維持一定的肌肉張力[16-18]。這些在社區宣教過程中均有必要向患者詳細說明,加強知曉率,以利于其在今后鍛煉過程中碰到短期效果不明顯時,能有較好的心理準備應對并堅持相應的鍛煉。另外,社區宣教應該強調指導患者正確認識盆底肌群及其正確的鍛煉形式、適宜的鍛煉頻率,并可結合膀胱訓練、提肛逆腹式呼吸、肌肉訓練等教育手冊、社區講座、寓教于樂的健身操等方式進行,有條件者還可以“健康學校”、“健康小組”等形式以小區為單位集中鍛煉、并配備記錄訓練卡,以定量、定性評估并促進鍛煉的有效進行[17,19-21]。

肥胖是老年UI癥狀發生、發展較為重要的影響因素[6,10],過度增加的體質量可向下擠壓盆底組織,使盆底肌肉和神經受到應力和牽拉的作用而變弱,由此引起陰部神經控制的外尿道括約肌功能減退,造成尿液不自主溢出。UI患者的減重(減肥)宣教應作為社區宣教的重點之一,納入社區常見慢性病的健康宣教管理整體方案中進行。

2　老年UI患者的家庭康復與護理

良好的家庭環境、家庭支持是提高老年UI患者生活質量的前提和基礎。

空巢UI患者若無良好的支持,其主觀幸福感、健康狀況均會受到一定程度的影響[22],也有研究表明老年女性UI患者的家庭支持水平對其生活滿意度、健康與功能狀態、自我概念有顯著影響[4],我們應重視老年女性UI患者家庭支持對其生活質量的影響,加強患者家庭成員的健康教育,提高家庭支持水平,從而改善患者的生活質量。同時,也可利用家居簡易的康復與護理手段、器具等,達到“簡”、“便”、“效”、“廉”地改善老年UI患者癥狀及生活質量的目的。

2.1家庭簡易康復手段老年UI患者有條件者應積極進行盆底肌鍛煉,可保持深而緩慢的呼吸,吸氣時收縮肛門,再收縮尿道,產生盆底肌上提的感覺并維持5～10 s,然后呼氣時徹底放松肌肉相同時間,或快速、有力的收縮盆底肌肉2 s并快速放松肌肉,每天在站立、仰臥位、坐位或雙膝并攏體位下鍛煉數次,每次持續15～30 min。患者坐在馬桶上排尿的中途可有意識地收縮盆底肌,最好能使排尿中斷,可反復多次進行。鍛煉過程中可配合相應呼吸訓練(腹式呼吸為主,避免過度屏氣呼吸)、膀胱收縮訓練等[5,23-25]。

女性UI患者居家治療的簡易康復設備可采用各類便攜式神經和肌肉刺激儀(如英國Patterson Medical Ltd公司的NEEN PERICALM治療儀),其配套使用的陰道探頭為框架式探頭,通過框架形成的空隙提升陰道組織的吸附力,消除探頭在陰道內的凈下向力,使電極部分最大限度與陰部神經分支接觸,方便受試者在家采取不同的姿態甚至走動時進行治療。一般將儀器頻率鎖定為30～35 Hz,脈寬200～210 μs,每次25 min。患者還可根據自身情況每天進行3次自主盆底生物反饋訓練,每次10 min,方法是在陰道電極的頂端處插入盆底收縮指示桿,當盆底收縮時桿頭朝下表明收縮動作正確[26]。

2.2家庭簡易護理措施

2.2.1家庭護理常規:家庭護理應重視UI患者陰部周圍及骶尾部皮膚的護理。患者因尿液的刺激和潮濕的狀態，加上代謝產物的侵蝕及皮膚間的相互摩擦易出現陰部、骶尾部皮炎和壓力性潰瘍等,注意保持患者會陰部的皮膚干燥清潔、及時更換尿墊等排尿輔具。患者應保證至少2 h翻身1次,避免壓瘡和尿濕疹的出現[24,27]。

患者因UI癥狀,常過分減少飲水,反而造成其他泌尿系癥狀的加重。家庭護理應以飲水適量控制為重要內容,患者及家屬均應了解水分刺激排尿反射的必要性,解除思想顧慮,以在合理改善UI癥狀的基礎上,減少常見并發癥的發生。患者每日飲水以2000 ml左右為宜,避免短時間大量飲水,夜間適度限制。患者及家屬可根據患者的飲水和排尿規律制訂適合患者的排尿時間表,指導患者避免很急時才上廁所,排尿時應集中注意力,先放松膀胱抑制尿意后再緩慢排尿,且盡量排空膀胱中的尿液以幫助患者建立起良好的條件反射和排尿規律。患者可嘗試忍尿直到排尿時間才排尿。忍尿方法：可讓患者站立不動,收縮骨盆底肌肉,直至緊迫感消失才放松,或者分散患者注意力和消除焦慮,產生平靜的生理學上的安靜,以在30 s內可做到忍尿。分散注意力方法包括各類娛樂活動或數1～100數字,或將注意力盡量轉移令人開心的活動中[25,28-29]。

2.2.2護理器具的應用:長期臥床的UI患者一直是家庭護理的隱憂,既往采用留置導尿對操作者消毒、日常使用有一定的要求,常會增加感染的發生,而接尿器接尿則常出現固定不牢靠容易滑脫。目前采取失禁護墊及紙尿褲,是較為普遍、安全的方法,使用紙尿褲可以有效地解決UI問題,而且不會造成尿道及膀胱的損害,也不影響膀胱生理活動。若家庭經濟條件許可,可利用此法并結合定時如廁排尿,來重建病人的排尿功能[25]。

也有多項研究證明了改良保鮮膜袋在男性UI患者中的應用效果[30-32]。用保鮮膜袋接尿的方法,可成功解決家庭護理UI患者不少實際困難,減少護理并發癥的發生,且方法極為經濟、方便實用。患者出院后的護理家屬較容易勝任,減輕了患者家屬繁重的洗換,提高了UI老人生活的舒適度。其操作注意事項包括:保鮮膜袋選材有合適的長度,不能太硬,以利于固定,一般采用30 cm左右長的塑料食品保鮮膜袋及軟的卷紙即可。保鮮膜袋的固定可用交叉纏繞法,取代了夾子固定法,因后者很容易夾到皮膚,發現不及時會引起皮膚壞死,且夾子本身的重量會影響固定的牢靠度。軟的卷紙纏繞陰莖根部,以起到保護陰莖皮膚的作用,防止局部濕疹的發生。并觀察局部皮膚情保持局部清潔、干燥,及時更換保鮮袋,每次更換完后用濕巾或濕毛巾擦洗會陰部及周邊皮膚,擦干后撲上爽身粉,保持干燥和減少皮膚之間的摩擦,約20～30 min再上保鮮袋,可有效地減少濕疹的發生率。每日溫水清洗會陰2次。

2.3中醫簡易適宜技術傳統中醫適宜技術是根據耳穴及經驗效穴等的指壓、按摩來達到患者自我保健效果。如將王不留行子(或磁珠及其他粒狀物)用膠布貼壓于耳廓上,選取對應的腎、膀胱、尿道投射區域及緣中穴等,每日進行按壓刺激),出現酸脹痛等“得氣感”后,用拇指、食指指腹在穴位上進行按壓,每次貼壓5 min左右,可1 d多次進行,一定程度上能夠改善UI程度[33]。還可選取關元、氣海、中極、歸來、三陰交、腎俞等穴位進行指壓按摩,以局部穴位酸脹為度,但需注意的是按摩治療前要讓患者先排尿放松身體[3,24,27]。

3　小結與思考

老年UI患者回歸社區、回歸家庭后康復護理逐漸得到重視,具有較好的社會意義與探討價值,有關社區管理、健康宣教及家庭康復護理等多方面研究均取得了一定進展。但整體而言,目前研究中經驗性總結較多,隨機對照雙盲及安慰對照研究稍為欠缺,樣本量也有所不足,中、遠期療效的評價尚顯不夠。后續探討中可進行更好的臨床設計,以加強循證依據,更進一步改善患者UI癥狀及相應并發癥。

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201209上海市,上海杉達學院國際醫學技術學院康復治療學系(瞿強,徐燕);200080上海市,上海交通大學附屬第一人民醫院康復醫學科(余波)

余波,Email:boyujtu@163.com

R 694.54; R 492[文獻標識碼]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.006

2016-06-01)