TEG聯合D-D評估骨科術后深靜脈血栓的應用價值

柯宗明

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TEG聯合D-D評估骨科術后深靜脈血栓的應用價值

柯宗明

目的分析血栓彈力圖（TEG）聯合D-二聚體（D-D）在動態監測骨科患者術后深靜脈血栓形成（DVT）中的應用價值。方法將80例擇期行手術治療骨折患者作為研究對象，分別于術前（T0）、術后1 d（T1）、術后3 d（T2）、術后7 d（T3）采集靜脈血液樣本，監測D-D濃度與TEG指標變化，評估兩者對術后DVT形成的監測效果。結果術后患者D-D水平升高（P＜0.05），T2時D-D達到最高水平，T3時開始下降，但仍高于T0時（P＜0.05）。術后TEG各指標中，T1～T2時，K、R均較T0縮短，α角、MA和CI增大，且隨時間呈進行性加重表現；T3時，K、R繼續升高，α角、MA和CI開始下降。本組80例中，術后發生DVT者24例，D-D檢出20例（83.33%），TEG檢出19例（79.17%），兩者聯合檢出23例（95.83%），D-D聯合TEG檢測準確率均高于TEG或D-D單項檢測。結論下肢骨折患者術后1～3 d血液高凝狀態，且呈持續加重趨勢，DVT發生率較高，采用TEG及D-D聯合動態監測患者圍手術期血液變化，對患者凝血功能評估有重要參考價值，對術后早期防治DVT有其重要指導價值，值得推廣。

術后；下肢；深靜脈血栓；D-二聚體；血栓彈力圖

[Abstract]Objective To analyze the application value of dynamic monitoring by thrombelastogram(TEG)combined with D-dimer(D-D)in the assessmentof deep venous thrombosis(DVT)after orthopedic operations.Methods 80 patientswith fractureswho underwent selective operation were chosen as the research objects.Before the operation(T0),1 day(T1),3 days(T2),and 7 days(T3) after the operation,the venous blood samp les of the patients were collected.The D-D concentration and the changes of TEG indexes were monitored.The predictive effects of the two in DVT were assessed.Results A fter the operation,the patients'D-D levels increased(P＜0.05),reached to the top at T2,and began to decrease at T3,which were stillhigher than those at T0(P＜0.05).As to the postoperative TEG indexes,during T1 to T2,K and R both were shortened compared with those at T0.Angleα,MA,and CI increased and presented progressive aggravated performance along with the time.At T3,K and R continued to increase,while angleα,MA,and CIbegan to decrease.Among the 80 cases,there were 24 onesof DVT after the operation.20 caseswere detected by D-D(83.33%);19 oneswere detected by TEG(79.17%);and 23 oneswere detected by the combination of the two(95.83%).The detection accuracy of the combination was higher than that of TEG or D-D.Conclusion The blood presents hypercoagulabale state in patients with lower limb fractures 1 day to 3 days after the operation and has the tendency of continuous aggravation.The incidence of DVT is high.The combination dynamic monitoring by TEG and D-D for the perioperative blood changes is an important reference in the evaluation of patients'blood coagulation function and hasgreatguiding value in the early prevention and treatmentofDVTafter the operation.

[Key words]postoperative;lower limb;deep venous thrombosis;D-dimer;thrombelastogram

患者發生嚴重骨折時，骨結構遭受破壞性擠壓，血管內膜損傷，大量炎性介質釋放，激活凝血系統，血液長期處于高凝狀態，易誘發深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞[1]。有統計資料顯示，未作預防干預的骨折大手術后患者DVT發生率高達50%，尤其以髖關節置換術后DVT發生率更高，約占40%～70%[2]。血栓彈力圖（TEG）是反映患者血液高凝動態變化的相關指標，其在骨科術后DVT監測中有重要的價值[3]。D-二聚體（D-D）則為凝血過程中交聯纖維蛋白的纖溶酶降解產生的特異性產物，血漿內D-D水平的異常變化，是反映凝血及纖溶活性異常的標志[4-5]。為分析TEG聯合D-D動態監測骨科術后患者DVT形成中的應用價值，本研究對80例患者展開了研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇我院2013年1月～2015年1月收治的80例下肢骨折患者作為研究對象。均在骨折創傷后當日入院，接受骨科手術治療；術前患者心肝腎肺功能基本正常，可耐受手術；術前未合并凝血功能障礙，術前2 w內未使用影響纖溶及凝血系統藥物。其中男37例，女43例；年齡52～79（65.2±2.1）歲；體重47～78（60.1±2.6）kg。

1.2治療所有患者均接受骨折手術治療，術前均接受影像學檢查，確定骨折部位與手術入路。均采用全麻，術后以彈力繃帶對患側下肢作減壓包扎，術后1～2 d后拔出引流管，2 d后作膝關節被動鍛煉。

2　結果

2.1術后不同時間D-D和TEG動態監測結果T0時，患者D-D水平均正常，但T1點后，患者D-D水平均顯著較T0上升（P＜0.05）；T2時D-D水平達到最高水平，T3時開始下降，但仍高于T0時（P＜0.05）。T0時，患者TEG各指標均基本正常；T1～T2時，K、R均較T0縮短，α角、MA和CI增大，且隨時間呈進行性加重表現；T3時，K、R繼續升高，α角、MA和CI開始下降。各時點各指標比較結果見表1。

2.2TEG、D-D單項及聯合檢測評估DVT準確率對比以術后3 d肢體血管彩超檢查結果作為金標準，本組80中，術后證實發生DVT者共24例，其中D-D檢出20例（83.33%），TEG檢出19例（79.17%），兩者聯合檢出23例（95.83%），D-D聯合TEG檢測準確率雖高于TEG或D-D單項檢測，但無顯著差異（P＞0.05）。

表1　術后不同時間D-D和TEG動態監測結果（n＝80）

3　討論

骨折后，患者骨結構遭受破壞性擠壓，血管內膜損傷，大部分炎性介質釋放，凝血系統激活，血液處于高凝、高聚集、高黏狀態[6]。且骨折后通常采取手術治療，加重其血管內皮、組織損傷，活躍凝血功能，容易誘發DVT[7]。為預防骨折術后DVT形成，必須對患者術后圍術期凝血功能作動態監測，以往多采用TEG方案與常規凝血項目檢查[8]。但有觀點表明，僅當患者凝血因子減少至正常值的30%～50%左右時，常規凝血檢查其活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間才有其顯著性變化[9]。

TEG為凝血過程動態監護儀器，其與常規凝血實驗原理不同，主要通過監測凝血塊形成速率、穩定性、強度及其與纖溶的平衡，來評估血栓的形成，可準確反映血凝塊形成、纖維蛋白溶解發生的過程，是公認較早識別血液高凝狀態的有效指標，目前已在創傷手術、體外循環手術中凝血功能變化的監測中廣泛應用[10]。

本組TEG監測結果顯示，患者術后R時間顯著縮短，CI延長，MA及α角增大，均提示其處于不同程度的高凝狀態。手術開始2 h，患者各參數與麻醉前相比無顯著差異，可能與輸液導致患者血小板與凝血因子稀釋相關。而隨著手術進展，患者凝血狀態激活，術后1～3 d，其凝血功能持續處于亢進狀態，提示高凝狀態加劇，證實TEG參數中，α角、R值、CI及MA與術后高凝狀態密切相關，需警惕DVT的形成，同時作預防處理。

D-D為膠聯纖維蛋白特異降解產物，在正常生理或病理條件下，凝血系統激活，凝血酶激活，作用于纖維蛋白，促使膠聯纖維蛋白形成，此時患者纖溶系統激活，并降解膠聯纖維蛋白，交聯形成D-D。D-D為體內高凝狀態的有效分子標志物，一般正常健康人體內D-D含量低或基本檢測不到，僅在機體出現高凝或繼發性纖維蛋白溶解時，血漿內D-D水平增高，因此，動態監測血漿內D-D含量對監測血栓形成有重要的價值。本研究中，患者T0時間點，D-D水平正常，但T1點后，其D-D水平均處于較高水平，且于T2時點到達峰值。當血清D-D水平超過500μg/L時，有DVT形成風險，需嚴格警惕DVT產生。在DVT診斷的準備率方面，本組D-D檢出率為83.33%，TEG為79.17%，兩者聯合則升高到95.83%，明顯高于D-D或TEG單項監測。雖然檢出率差異無統計學意義（P＞0.05），但可能與本研究樣本數量較少有關。

綜上所述，下肢骨折患者術后1～3 d血液高凝狀態，且呈持續加重趨勢，DVT發生率較高，采用TEG及D-D聯合動態監測患者圍手術期血液變化，對患者凝血功能評估有重要參考價值，對術后早期防治DVT有其重要指導價值，值得推廣。

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Application value of TEG combined with D-dimer in the assessment of deep venous thrombosis after orthopedic operation

Ke Zongming Departmentof Laboratory,People's Hospital of Yunxian County,Yunxian County,Hubei,442500,China

R 543.6/687

A

1004-0188（2016）03-0270-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.014

442500湖北鄖縣，鄖縣人民醫院檢驗科

1.3檢測指標

1.3.1血清D-D及評價標準分別于術前（T0）、術后1 d（T1）、術后3 d（T2）、術后7 d（T3）時間點采集患者肘靜脈血液樣本，采用全自動血凝分析儀測定血清D-D濃度。若D-D濃度＞500μg/L，則提示DVT形成。

1.3.2TEG及評價標準分別于T0、T1、T2、T3時間點，采用血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司，型號：TEG5000）檢測患者TEG。（1）R（反應時間）：正常值5～10min，縮短則為高凝；（2）K（凝固時間）：正常值1～3min，縮短則為高凝；（3）α角（凝固角）：正常值53～72°，上升則為高凝；（4）MA（最大振幅）：正常值50～70mm，上升則為高凝；（5）CI（凝血指數）：正常值-3.0～3.0，＞3.0為高凝，＜-3.0則為低凝。

1.3.3彩色多普勒超聲檢查術后3 d所有患者均作彩色多普勒超聲檢查，檢測血液流變學指標，觀察下肢深靜脈管徑、血流速度、深靜脈瓣膜功能及管腔加壓情況，統計DVT發生率。并以彩超診斷作為金標準，判定D-D、TEG指標及兩者聯合檢測準確率。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計量資料以表示，行重復測量資料的方差分析；計數資料采用構成比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

（2015-08-31)