甘露醇聯合地塞米松治療肢體軟組織腫脹時機的選擇

黃洋峰，蔣　薇

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甘露醇聯合地塞米松治療肢體軟組織腫脹時機的選擇

黃洋峰，蔣薇

目的觀察20%甘露醇聯合地塞米松短程治療創傷后肢體軟組織腫脹的臨床療效及使用時機。方法將90例創傷后肢體軟組織腫脹患者分為實驗組和對照組各45例，對照組采用理療，實驗組在理療基礎上，給予20%甘露醇聯合地塞米松靜脈滴注。將兩組按照創傷后接受治療的時間再分為3組（＜8 h組、8～24 h組、＞24 h組）；按照創傷后腫脹的嚴重程度分為3組（輕度組、中度組、重度組），于治療后第3 d，觀察比較各組肢體軟組織腫脹情況。結果治療后3 d，實驗組的中度及重度腫脹組患肢周徑差大于對照組(P＜0.05)，而輕度組與對照組無統計學差異(P＞0.05)；不同治療起始時間組間治療前后比較，實驗組的8～24 h組和＞24 h組肢體周徑差大于對照組(P＜0.05)；＜8 h組與對照組患肢周徑差比較無統計學差異(P＞0.05)。結論20%甘露醇聯合地塞米松短程治療創傷后肢體腫脹，效果優于單純物理治療，尤其對中度及重度肢體腫脹的消腫作用較為明顯。對就診時間在傷后8 h甚至24 h以上的患者，藥物治療效果并不顯著低于受傷后早期治療的患者，此時更應該積極采用藥物干預。

甘露醇；地塞米松；創傷；肢體；腫脹

[Abstract]Objective To observe the clinical curative effects of 20%mannitol combined with dexamethasone on the short-range treatment of post-traumatic limb soft tissue swelling and the selection of use timing.Methods 90 patients with post-traumatic limb soft tissue swelling were equally divided into experimental group and control group.The control group received physical therapy,and the experimental group received intravenous drip with 20%mannitol combined with dexamethasone based on physical therapy.The two groups were again divided into three groups according to the time of receiving the treatment(＜8 h group,8-24 h group,and＞24 h group).According to the severity of post-traumatic swelling,the two groups were also divided into three groups(mild group, moderate group,and severe group).On the 3rd day after the treatment,observation and comparison weremade in the limb soft tissue swelling among each group.Results On the 3rd after the treatment,the affected limbs circumference difference of themoderate and the severe group in the experimental group was larger than that in the control group(P＜0.05).However,there was no significantdifference between themild group in the experimental group and the control group(P＞0.05).In the comparison among the groups with different starting and ending time of treatment,the affected limbs circum ference difference of the 8-24 h and＞24 h groups in the experimental group was larger than that in the control group(P＜0.05).Therewas no significant difference between the＜8 h group in the experimental group and the control group(P＞0.05).Conclusion The short-range treatment of limbs swelling after trauma with 20%mannitol combined with dexamethasone has superior effects to those of the simple physical therapy,especially on the detumescence ofmoderate and severe limb swelling.As to the patients starting the treatment inmore than 8 to 24 h after the trauma, the curative effects of drug treatment are not significantly inferior to those of patients receiving early treatment after injury,and therefore drug intervention should be positively applied.

1　資料與方法

1.1病例資料將我科2012年3月～2015年3月期間收治的90例因創傷性肢體軟組織腫脹患者，按就診時間順序分為3組（＜8 h組、8～24 h組、＞24 h組），每組各30例；再按腫脹程度分為3組[1]（輕度組、中度組、重度組）。所有患者均有明確外傷病史，均在受傷后2～72 h內就診。根據患者就診后的治療意愿，分為實驗組（理療加藥物）和對照組（單純理療）。實驗組中，男性25例，女性20例；年齡18～65(38.6±16.3)歲；腫脹程度：輕度12例，中度22例，重度11例。對照組中，男性26例，女性19例；年齡19～64(38.5±13.8)歲；腫脹程度：輕度16例，中度17例，重度12例。兩組性別、年齡及腫脹程度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2排除標準年齡＜18歲或＞65歲；腎功能異常、有嚴重出血性疾病患者；靜脈栓塞、腫瘤等原因導致的腫脹患者；由于器械所導致的肢體腫脹患者；孕婦及月經期的女性患者；患者身體素質較差，并伴有心血管系統及其他疾病患者；治療依從性差，不能有效接受治療的患者。

1.3治療方法兩組均采用臥床休息、抬高患肢、局部熱敷、TDP燈照射等理療方法。實驗組除上述

理療方法外，采用20%甘露醇125m l聯合地塞米松10 mg靜脈滴注,1次/d，持續3 d。對照組：單純采用上述理療。

1.4測量標準分別于治療前和治療后第3 d，測量患肢的周徑，計算治療前后的患肢周徑差，作為評價療效的指標。測量部位：上臂在肩峰下15 cm平面；前臂在尺骨鷹嘴下10 cm平面，大腿在髂前上棘下20 cm平面或者髕骨上緣上10～15 cm平面；小腿在脛骨結節下15 cm或者髕骨下緣下10～15 cm平面[4]。

1.5統計學方法使用SPSS 13.0統計學軟件包分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用三因素（時間、腫脹程度和治療干預）析因分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

治療后3 d，各組患肢周徑均減少，其中實驗組的中度及重度腫脹組患肢周徑差大于對照組(P＜0.05)，而輕度組與對照組無統計學差異(P＞0.05，表1)；不同治療起始時間組間治療前后比較，實驗組的8～24 h組和＞24 h組肢體周徑差大于對照組(P＜0.05)；＜8 h組與對照組患肢周徑差比較無統計學差異(P＞0.05，表2)。

表1　不同腫脹程度治療前后患肢周徑差的比較（cm）

表2　不同治療起始時間治療前后患肢周徑差的比較（cm)

治療過程中，實驗組有2例出現局部紅腫等靜脈炎現象，停藥后予以50%硫酸鎂濕敷等處理后，癥狀1 w內消失。

3　討論

肢體軟組織受到創傷后，皮下、肌肉及周圍軟組織毛細血管破裂出血，局部的毛細血管經過短時間的收縮后反射性擴張，造成內皮細胞受損，血管通透性增高。傷后數小時局部即引起炎癥反應，炎癥起源于組織斷裂、膠原暴露和細胞破壞，有多種介質和因子釋放，炎性遞質釋放激活炎癥級聯反應，并同樣可使毛細血管舒張和通透性增高[5]；這時血漿可滲出至組織間質內。同時創傷后機體組織代謝加強，脂肪、蛋白質和糖的氧化過程產生大量內生水，致體內出現水鈉潴留現象，導致軟組織腫脹，腫脹組織壓迫進一步加重局部血液循環受阻，致組織缺血缺氧，加重組織的腫脹，如此形成惡性循環[6]，甚至影響肢體動脈血供，嚴重的還可導致骨筋膜室綜合征的發生。

傷后肢體的腫脹如單純使用物理療法可使毛細血管擴張、血流加快、組織溫度升高，從而改善局部血液循環，促進新陳代謝，減少炎性及代謝產物的堆積，加速組織再生，提高細胞活力，有利于水腫消退及組織的修復。但不能改變局部血管滲透壓，其作用有限。甘露醇是一種常用且高效的單糖滲透性脫水劑，在人體內不被代謝，因它不易從毛細血管透入組織，故能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移，降低組織內壓力，并能降低細胞內水腫。地塞米松屬糖皮質激素，具有強大的抗炎及免疫抑制作用，在急性炎癥初期，能增高血管緊張性，收縮血管，減輕充血，降低毛細血管通透性，減輕滲出水腫；能抑制炎癥期多種介質和因子的釋放[7]，阻斷炎癥級聯反應，同時還具有一定脫水作用，因此，兩者聯合使用可達到消除組織腫脹的目的。

臨床上因患者的就醫時間不盡相同，造成了藥物干預治療腫脹時機上的差異。本研究90例因創傷引起肢體腫脹的患者按照就診時間、腫脹程度及治療因素做析因方差分析，研究創傷后不同時間進行藥物干預治療的效果。直接測量肢體創傷腫脹治療前后周徑的差異，是體現治療效果的最佳方式。結果顯示，在創傷后不同時間點采用甘露醇加地塞米松治療效果均優于單純的物理治療。然而在創傷后早期即使用藥物治療，其療效并不明顯優于中期甚至晚期使用藥物治療。對這一現象似乎可以用地塞米松的在體藥代動力學以及創傷后肢體的炎癥級聯反應的產生予以解釋。靜脈給藥后地塞米松血漿T1/2為190 min，組織T1/2為3 d[8]，因此，藥物在組織內的峰值出現有所延后。其次創傷造成的肢體腫脹在傷后24～72 h為高峰期，因此，藥物對靶器官產生作用的最佳時相亦有所延后。而對創傷后不同腫脹程度的消腫效果而言，甘露醇加地塞米松治療總體均優于單純采用物理療法。然而統計學結果顯示，采用藥物治療對重度及中度腫脹肢體的消腫效果要優于輕度腫脹。藥物治療創傷后肢體腫脹的理論基礎為能抑制炎癥期多種介質和因子的釋放，阻斷炎癥級聯反應，只要能夠在水腫的高峰期阻斷這種惡性循環，即可達到良好的消腫效果。反之，當腫脹消除到一定的程度后，肢體不再因壓力過高而造成充血-缺血-水腫的惡性循環時，其藥物的消腫作用將被鈍化。此時采用藥物治療與物理治療的差異將被縮小。因此，臨床上常規使用甘露醇加地塞米松治療肢體腫脹不超過72 h是一種較為合理的用藥方式。而對用藥時機而言，我們認為不論患者傷后就診時間的早晚，采用藥物治療的效果都優于單純采用物理治療。

綜上所述，20%甘露醇聯合地塞米松短程使用配合理療治療肢體軟組織腫脹，效果優于單純物理治療，尤其對中度及重度肢體腫脹的消腫作用較為明顯。對就診時間在傷后8 h以上，甚至24 h以上的患者，采用藥物治療的效果并不顯著低于受傷后早期采用藥物治療的患者，此時更應該積極采用藥物干預，促進患肢腫脹的消除。

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Selection of timing for the treatmentof limb soft tissue swellingwithmannitol combined with dexamethasone

Huang Yangfeng1,Jiang Wei21.Endemic Area of the East City,Sichuan Academy of Medical Sciences/People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610101,China;2.People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610072,China

R 641/274.3

A

1004-0188（2016）03-0300-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.025

610101成都，四川省醫學科學院.四川省人民醫院城東病區（黃洋峰）；四川省醫學科學院.四川省人民醫院（蔣薇）

[Keywords]mannitol;dexamethasone;trauma;limb;swelling

創傷后肢體軟組織腫脹是因為肢體遭受外界因素打擊，造成局部組織結構破壞，而引起的局部炎性反應及靜脈回流受阻，表現為局部腫脹疼痛，是急診醫學上常遇到的問題。如不及時處理，嚴重者可導致骨筋膜室綜合征，甚至需要截肢治療，給患者帶來巨大痛苦。臨床上常采用20%甘露醇聯合小劑量地塞米松短程使用治療肢體軟組織腫脹效果明顯，并已有廣泛報道[1-3]。然而因患者就診時間的差異，在使用藥物治療的時機掌握上，仍有待進一步的探討。

2015-06-07）