監測降鈣素原水平指導AECOPD患者抗感染治療的臨床研究

李曉寧，周　超，魏　麗，王　岸

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.臨床論著.

監測降鈣素原水平指導AECOPD患者抗感染治療的臨床研究

李曉寧，周超，魏麗，王岸

目的探討監測慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期(AECOPD)患者血清降鈣素原（PCT）水平對指導臨床抗感染治療的價值。方法將我院收治的AECOPD患者136例隨機分為，實驗組67例，對照組69例。實驗組動態監測PCT水平，并據此指導臨床治療；對照組按常規經驗性治療。隨訪1年，比較兩組患者首次再發AECOPD時間、發生頻率、每次平均住院時間、因加重轉入ICU治療的比例、病死率等指標。結果實驗組PCT水平在治療好轉后明顯下降。實驗組再發AECOPD時間較對照組明顯延長(5.17±0.87)vs(4.39±0.65)個月，發生頻率(2.31±0.34)vs(2.86±0.46)例次、每次平均住院時間(14.73±4.67)vs (16.89±5.42)d均顯著低于對照組（P＜0.05）。實驗組和對照組分別有5例次和14例次因COPD急性加重而轉入ICU病房，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組病死率無統計學差異。結論監測PCT水平有利于早期預測COPD患者發生感染急性加重風險，指導臨床更有效地抗感染治療。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；降鈣素原；抗感染；治療

[Abstract]Objective To investigate the guidance value of procalcitonin(PCT)levels in the anti-infective therapy on patients with acute exacerbation of COPD.Methods 136 patientswith ACOPD were randomly divided into experimental group(67 cases)and control group(69 cases).PCT levels in the experimental group were dynamically monitored in order to provide guidance for the clinic. The control group received routine empiric therapy.The follow-up wasmade for 1 year.Comparison wasmade in the time to the first recurrence,frequency of recurrence,average stay,ICU ratio,and mortality rate between the two groups.Results PCT levels in the experimental group significantly decreased after the improvement by treatment.Compared with the time to the first recurrence in the control group,that in the experimental group significantly prolonged(5.17±0.87)vs(4.39±0.65)months.Its frequency of recurrence (2.31±0.34)vs(2.86±0.46)times,and average stay(14.73±4.67)vs(16.89±5.42)d were all significantly lower than those of the control group(P＜0.05).There were 5 and 14 cases turning to ICU because of the acute exacerbation in the experimental and the control group,respectively,and the difference was significant(P＜0.05).However,there was no significant difference in the case fatality rate. Conclusion Monitoring PCT levels is helpful to the early prediction of infection risk in patients with COPD,which can provide guidance for themore effective anti-infective therapy in the clinic.

[Keywords]chronic obstructive pulmonary disease;acute exacerbation;procalcitonin;anti-infection;treatment

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的嚴重危害健康的呼吸道疾病，發生急性加重是導致患者疾病迅速進展甚至死亡的重要原因，而早期預防再發并及時治療，可能改善患者呼吸道癥狀的惡化、延緩疾病的進展[1]。但是目前臨床還沒有用于COPD急性加重期(AECOPD)的診斷和評估的敏感指標。AECOPD誘因多為細菌感染，40%～60%的患者痰液中可以分離出細菌[1]，越來越多的研究證明，降鈣素原（PCT）水平在嚴重細菌感染時明顯升高[2-4]。因此，PCT用于AECOPD早期預測，并指導抗生素的治療有重要價值。本研究主要探討動態監測AECOPD患者血清PCT水平對指導臨床抗感染治療的價值。

1　資料與方法

1.1病例資料納入2011年10月～2014年9月因AECOPD入我院治療的患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)》診斷標準[1]。排除標準：（1）住院前2 w內大量使用過抗生素治療；（2）存在呼吸系統之外的嚴重細菌感染；（3）合并其他嚴重疾病；（4）不能夠配合隨訪。本研究獲得我院醫學倫理委員會審核批準，入選的所有患者都簽署了知情同意書。患者入院時，采用計算機產生隨機數字，奇數的患者分到實驗組，偶數的分到對照組。

1.2治療方法實驗組患者入院后檢測PCT水平，PCT水平＞0.25 ng/m l時應用抗生素治療；如果臨床癥狀無改善，第2 d復查PCT，并根據其結果調整復查頻率及治療。5 d后復查PCT水平，如抗生素治療有效、PCT水平下降，停用抗生素；對PCT水平在0.1～0.25 ng/m l的患者，每日復查PCT，根據臨床癥狀給予抗生素。對PCT水平＜0.1 ng/m l的患者，不應用抗生素。自入院起，每月定期復查PCT，隨訪1年。并根據氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，下肢水腫等癥狀，調整PCT復查間隔及治療方案。

2　結果

2.1兩組一般情況比較共納入符合入選標準的AECOPD患者136例，其中男87例，女49例，年齡40～87歲，平均65.7歲，病程（16.54±7.86）年。兩組性別、年齡及GOLD分級均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

表1　兩組一般情況比較（例）

2.2實驗組血清PCT水平變化實驗組67例患者入院時，血清PCT水平為（0.45±0.18）ng/ml，其中PCT水平＞0.25 ng/ml患者26例。應用抗生素治5 d后，PCT水平＞0.25 ng/ml患者降為8例，PCT水平降低為（0.24±0.05）ng/ml，較治療前顯著下降（P＜0.05）。隨訪期間內，50例次因檢查PCT＞0.25 ng/ml而使用抗生素，治療后復查PCT水平均明顯下降。2.3兩組AECOPD首次再發、住院時間、病死率等指標比較與對照組相比，實驗組再發AECOPD時間明顯延長，發生頻率、每次平均住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）。實驗組和對照組分別有5例次和14例次因COPD急性加重而轉入ICU病房，差異具有統計學意義(P＜0.05)。因反復急性加重而死亡患者，實驗組有3例（4.48%），對照組有4例（5.80%），兩組病死率差異無統計學意義，見表2。

表2　兩組復發、住院時間、病死率等指標的比較

3　討論

COPD是一種臨床常見、病情呈進行性發展、嚴重危害健康的呼吸道疾病，患者每年約發生0.5～3.5次的急性加重，這是患者死亡的重要原因[1]。早期準確的風險預測、嚴重程度評估，并積極采取有效的治療措施，有可能改善呼吸系統癥狀的惡化，延緩病情進展，預防再次急性加重的發生，這是AECOPD的治療主要目標。但是目前臨床上缺少判斷AECOPD預后敏感、特異的指標，診斷完全依賴于臨床癥狀和實驗室檢查來排除其他可以解釋的特異疾病[1]。

目前指導臨床治療AECOPD的C反應蛋白和中性粒細胞等指標反應比較延遲，特異性和敏感性也較差[5]，而且COPD以老年患者居多，免疫反應低下，糖皮質激素的治療更是干擾了這些指標的準確性。

PCT常作為細菌感染的標志，并且其水平與病情嚴重程度密切相關[3-4，6]。指導COPD患者的抗生素使用，也是PCT重要的臨床價值[2，7]。它反應靈敏，感染2 h后，在內毒素等炎癥因子刺激下，PCT水平就開始迅速升高[8]，且受患者免疫功能影響較小[9]，有利于指導患者更早地接受治療，而且還能避免經驗性的長期大量抗生素應用，降低了抗生素導致的二重感染率及肝腎損害。Stolz等[10]研究發現，PCT＞0.25 ng/m l時，細菌感染的可能性非常大，并推薦使用抗生素。所以本研究是以PCT＞0.25 ng/ml作為抗生素使用的判斷標準。結果顯示，實驗組患者經抗生素治療病情好轉后，PCT水平較入院時顯著下降，提示PCT對感染的評估具有較好的敏感性。與經驗性治療相比，PCT監測有利于患者更早地接受治療，避免抗生素的不合理應用，明顯延緩AECOPD再發生頻率，縮短平均住院時間，減少因COPD急性加重而轉入ICU次數。

本研究結果表明，監測PCT水平有利于早期預測COPD患者發生感染急性加重風險，指導臨床更有效地抗感染治療。但是PCT是診斷細菌感染和評估病情嚴重程度的重要指標，而局部感染時，PCT水平可能上升不明顯，并且不同病原體導致的PCT上調水平存在很大的區別。聯合病原學等檢查是否能克服PCT的局限性有待進一步的研究。

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Clinical research onmonitoring procalcitonin levels for guidance of anti-infective therapy on patientswith AECOPD

Li Xiaoning,Zhou Chao,Wei Li,Wang An Department of Respiratory Medicine,Zhoupu Hospital of Pudong New District,Shanghai, 201318,China

R 563

A

1004-0188（2016）03-0282-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.018

201318上海，上海市浦東新區周浦醫院呼吸內科

對照組按常規經驗性治療，抗生素等治療方案不依據PCT水平，而是由臨床醫生根據經驗確定。

1.3觀察指標觀察記錄住院患者氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，下肢水腫等癥狀的改善情況，并進行相關的實驗室和影像學檢查；出院患者每月門診隨訪。統計首次再發AECOPD時間、發生頻率、平均每次住院時間、因病情加重轉入ICU治療的患者情況、死亡病例等。

1.4統計學方法計量資料以均數±標準差表示，使用SPSS17.0軟件進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier進行生存分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

（2016-01-12）