持續質量改進對膽囊切除術后并發癥及PCS發生的影響

李麗莉

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持續質量改進對膽囊切除術后并發癥及PCS發生的影響

李麗莉

目的探討持續質量改進（CQI）對膽囊切除術后并發癥及膽囊切除術后綜合征（PCS）的影響。方法2014年1月～2015年1月在膽囊切除術護理工作中行CQI，分析護理工作存在的問題及原因，以問題作為切入點，制定CQI措施，并與2012年12月～2013年12月CQI實施前對比，對比CQI實施前后并發癥發生率及PCS發生情況；自擬調查問卷評估兩組患者疾病相關知識的認知度。結果實施CQI后，患者膽管損傷及膽瘺、切口感染及PCS的發生率顯著低于CQI前（P＜0.05)；患者疾病知識、手術知識、術后護理、飲食知識及預防知識評分顯著高于CQI前（P＜0.05)。結論CQI能夠提高腹腔鏡膽囊切除術患者對疾病相關知識的認知度，有利于降低術后并發癥發生率。

膽囊；切除；持續質量改進；并發癥；膽囊切除術后綜合征

[Abstract]Objective To investigate the effects of continuous quality improvement(CQI)on postcholecystectomy comp lications and postcholecystectomy syndrome(PCS).Methods CQIwas performed in nursing services of cholecystectomy between January 2014 and January 2015.The problems and reasons existing in the nursing serviceswere analyzed.The problems were taken as a starting point to develop CQI measures,which were compared with those before the implementation of CQI during December 2012 to December 2013.The incidence of complications and the occurrence of PCSbefore and after the implementation were compared.Selfdesigned questionnaireswere used to assess patients'degree of cognition for related knowledge.Results The incidence of bile duct injury,biliary fistulae,and incision infection after the implementation of CQI were significantly lower than those before the implementation(P＜0.05).The scores for knowledge about disease,operation,postoperative nursing,diet,and prevention after CQI were significantly higher than those before CQI(P＜0.05).Conclusion CQI can improve the cognition degree of disease related know ledge in patients receiving laparoscopic cholecystectomy,which is conducive to reduce the incidence of postoperative complications.

[Keywords]gallbladder;resection;continuous quality improvement;complication;postcholecystectomy syndrome

1　資料與方法

1.1病例資料以2012年12月～2013年12月作為CQI實施前，選取醫院擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者67例作為研究對象，男性29例，女性38例，年齡22～69（43.05±3.18）歲；疾病類型：膽囊結石9例，膽囊炎14例，膽囊息肉3例，慢性結石性膽囊炎41例；受教育程度：小學及以下15例，初中至高中25例，大專及以上27例。以2014年1月～2015年1月作為CQI實施后，選取醫院擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者70例作為研究對象，男性28例，女性42例，年齡20～71（44.84±3.57）歲；疾病類型：10例膽囊結石，13例膽囊炎，5例膽囊息肉，42例慢性結石性膽囊炎；受教育程度：小學及以下16例，初中至高中24例，大專及以上30例。兩組性別、年齡、疾病類型、受教育程度無統計學差異（P＜0.05）。

1.2護理對CQI實施前的患者，在圍手術期給予腹腔鏡膽囊切除術常規護理；對CQI實施后的患者，在常規護理的基礎上，對護理實施CQI，具體方法如下。

1.2.1成立CQI小組由科室護士長和護師共同組成CQI小組，護士長擔任小組長，組織小組成員學習CQI的相關理論，探討其在腹腔鏡膽囊切除術患者臨床護理中的應用。

1.2.2評估患者術后發生并發癥及PCS的風險收集CQI實施前，同類手術患者出現的并發癥及PCS情況，收集臨床護理中存在的難點及問題，分析原因，共同制定切實可行的整改措施，并指導臨床護理工作的改進。

1.2.3術后并發癥產生原因分析及改進措施（1）膽管損傷及膽瘺。膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術后較為常見的并發癥之一，可能與Calot三角解剖不清晰、手術操作不熟練、電灼止血損傷、術野顯露不清有關；膽瘺與膽管損傷、結扎線結扎不良、膽囊管鈦夾不全等有關。因此，術中護士應積極配合醫生手術操作，注意觀察有無膽管損傷情況，并及時與手術醫師溝通；術后如發現患者出現腹痛、黃疸、腹膜刺激征等，應及時告知醫生處理。（2）皮下氣腫。皮下氣腫與氣腹針誤置于筋膜前皮下組織、穿刺次數過多、手術套管固定不良、腹腔內CO2壓力過高等有關，因此，術中由經驗豐富的人員行氣腹針穿刺，并驗證氣腹針是否進入腹腔內；術中密切關注套管固定情況，預防套管脫出；術后盡量排出腹腔內殘余氣體后再拔除套管。一般情況下，少量氣體可自行吸收，無需特殊處理；若氣腫較多，則及時告知醫生行抽氣等治療。（3）肩部疼痛。肩部疼痛多與氣腹壓力過高有關。患者出現該癥狀時，可考慮是否存在皮下氣腫，及時排出腹腔內氣體后，行持續低流量吸氧，能有效緩解臨床癥狀。（4）切口感染。切口感染誘發原因較多，如術前消毒不徹底、異物殘留、術中止血不徹底、術中縫合止血形成死腔等。改進措施：術前對臍部徹底消毒，術中動作應輕柔，預防膽囊破裂，若膿性膽汁污染切口，立即取生理鹽水沖洗污染部位，并行消毒，再縫合手術切口；術中徹底止血，預防切口滲血。（5）PCS是膽囊切除術后常見癥狀，部分患者對癥狀不耐受，可能與患者認知度低、飲食、護理不當有關。改進措施：術前采用發放宣傳單、一對一宣講的方式進行健康宣教，向患者交代病情、介紹疾病誘發原因、臨床檢查的意義、腹腔鏡膽囊切除術的優勢、術后并發癥及PCS產生的原因，增加患者對疾病的了解；告知患者飲食習慣、情緒對臨床治療的影響，多安撫患者，改善消極情緒，以樂觀心態接受臨床治療；告知患者高脂肪、高熱量食物的類型及飲食禁忌，根據其實際情況制定飲食計劃，由責任護士監督執行；術后根據恢復情況盡早輔助其下床活動，活動期間遵循循序漸進的原則。

1.3觀察指標兩組均于術后5 d，統計術后并發癥和PCS（包括腹脹、便秘、腹瀉、腹痛、嘔吐等）發生情況。并由責任護士對患者進行疾病相關知識認知度問卷調查，問卷調查表的內容包括疾病知識、手術知識、術后護理、飲食知識及預防知識5個方面，總分為100分，評分≥85分為知曉，70～84分為部分知曉，≤69分為不知曉。共發放137份調查問卷，當場回收有效問卷137份，回收有效率為100.0%。另外分別統計實施CQI前后患者的住院時間。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料用例和百分比表示，比較行χ2檢驗；計量資料以表示，比較行t檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2　結果

2.1CQI前后并發癥發生情況對比兩組術后皮下氣腫和肩部疼痛發生率無顯著差異（P＞0.05)；CQI后膽管損傷及膽瘺、切口感染的發生率顯著低于CQI前（P＜0.05)。見表1。

2.2CQI前后PCS發生率對比兩組術后發生便秘的概率無顯著差異（P＞0.05)，但CQI后腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐的發生率顯著低于CQI前（P＜0.05）。見表2。

2.3CQI前后患者疾病相關知識認知度對比

CQI后，患者疾病知識、手術知識、術后護理、飲食知識及預防知識評分顯著高于CQI前（P＜0.05，表3）。

表2　C0I前后PCS發生情況對比［n（%）］

表3　CQI前后疾病相關知識認知度評分對比

3　討論

近年來，腹腔鏡手術得到較大發展，逐漸應用于臨床治療膽囊良性疾病中[3]。然而，在臨床工作中，部分醫務人員和患者對疾病和膽囊切除術存在認知缺陷，認為膽囊切除后，疾病即可得到控制，忽視了術后的護理干預。有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術無法改善消化道相關癥狀，且受飲食、情緒、術后運動的影響，部分患者無法耐受腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀，會影響術后恢復[4]。

CQI是在原有質量基礎上，更強調持續、全程質量管理，并不斷完善結果的一個循環過程，有利于提高工作質量。近年來，CQI逐漸應用于臨床護理中，取得滿意效果[5]。CQI主要通過測評以往護理工作中存在的問題，分析其原因，并提出改進措施，注重細節護理，有利于提高護理人員的工作積極性。馬遜等[5]對比CQI前后內瘺并發癥的發生率，發現CQI前內瘺感染及過敏、瘺管狹窄發生率分別為7.50%、8.75%，而CQI后均降低為0。本研究結果也顯示，筆者科室將CQI引入腹腔鏡膽囊切除術的護理中，針對術后并發癥及PCS產生的原因，提出改建措施，做好預防性護理，也使術后并發癥和PCS的發生率顯著下降，患者的疾病知識、手術知識、術后護理、飲食知識及預防知識評分顯著提高，這可能是術后并發癥及PCS發生率降低的主要原因。閆紅青等[6]指出，CQI能夠提高住院患者對疾病的認知度；柳立蓉等[7]研究CQI在腹腔鏡直腸癌術后康復中的應用效果，發現CQI術后患者滿意度顯著高于CQI前，與本研究結果相同。

綜上所述，CQI用于腹腔鏡術后護理，不僅能夠提高患者對疾病相關知識的認知度，還能夠顯著降低術后并發癥及PCS的發生率，有利于提高科室整體護理質量，效果顯著，值得臨床推廣。

[1]陶峰.集束化護理在預防腹腔鏡膽囊切除胃腸損傷及并發癥中的效果觀察[J].護理實踐與研究,2015,12(3):48-49.

[2]李曉峰.腹腔鏡膽囊切除術患者的圍術期護理[J].國際護理學雜志,2013,32(11):2532-2534.

[3]鄒小華,趙桂芝.腹腔鏡膽囊切除術并發癥41例護理體會[J].蚌埠醫學院學報,2011,36(10):1158-1159.

[4]應佩秀.持續質量改進在預防PICC置管并發癥中的應用[J].護士進修雜志,2011,26(7):594-595.

[5]馬遜,王蓉花,朱亞梅,等.持續質量改進在血液透析患者內瘺并發癥預防中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(4):48-49,62.

[6]閆紅青,杭蕾,翟迪,等.持續質量改進在行肝穿刺活檢術患者健康教育中的應用[J].中國組織工程研究,2014,3(1):48-49.

[7]柳立蓉.持續質量改進在腹腔鏡結直腸癌術后康復中的應用[J].護士進修雜志,2013,28(20):1902-1904.

Effects of CQIon postcholecystectomy complications and occurrence of PCS

Li Lili Departmentof General Surgery,People's Hospital of Fangxian County,Fangxian,Hubei,442100,China

R 575.6

A

1004-0188（2016）03-0295-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.023

442100湖北房縣，房縣人民醫院普外科

隨著腹腔鏡外科的迅速發展，腹腔鏡手術逐漸普及。然而，受患者心理因素、對疾病認知度、手術對機體的損傷等影響，部分患者可能出現并發癥，延長住院時間[1-2]。因此，降低腹腔鏡膽囊切除術后并發癥和膽囊切除術后綜合征（PCS）發生率，縮短患者康復時間，提高手術質量，是外科護士關注的重點。持續質量改進（CQI）指在全面質量控制管理的基礎上，更加重視過程管理、環節控制的質量管理理論，有利于提高醫院整體護理質量。我科2014年1月～2015年1月將CQI用于腹腔鏡膽囊切除術護理中，取得滿意效果，現報道如下。

（2015-09-17）