93例血小板減少癥的病因分析

郭宏崗，沈建良1.安徽醫科大學研究生院，安徽合肥　230032；2.解放軍海軍總醫院血液科，北京　100080

93例血小板減少癥的病因分析

郭宏崗1，2，沈建良1，2
1.安徽醫科大學研究生院，安徽合肥230032；2.解放軍海軍總醫院血液科，北京100080

目的 探討引起單純血小板減少的多種病因并做出診斷和鑒別診斷，提高對此類疾病的正確診斷率。方法 整群選取2013年1月—2015年10月該院收治的93例單純血小板減少的住院患者進行回顧性分析。結果93例患者中引起單純血小板減少最常見的病因是血液系統疾病74例（占79.6%），其中良性疾病66例（占70.9%），惡性疾病8例（占8.6%），非血液系統疾病19例（占20.4%）；血液系統疾病和非血液系統疾病就診時血小板計數分布差異無統計學意義（P＞0.05）。血液系統與非血液系統男女比例差異無統計學意義（P＞0.05）。必須對單純血小板減少的患者檢查自身免疫指標、骨髓細胞形態進行確診。結論 很多種疾病可引起血小板減少，必須進行全面詳細的檢查進行診斷和鑒別診斷，并對該類患者進行較長時間隨訪。

血小板減少癥；病因；鑒別診斷

［Abstract］Objective To investigate the variety reasons of pure thrombocytopenia and make the diagnosis and differential diagnosis，and improve the rate of correct diagnosis of such diseases.Methods Group selection retrospectively analyzed about 93 cases of thrombocytopenia in hospitalized patients from January 2013 to October 2015.Results 74 cases of patients with thrombocytopenia caused from the hematopoietic system diseases，the most common cause，of which 66 patients with benign diseases（70.9%），malignant disease 8 cases（8.6%）；19 cases（20.4%）caused from non-hematopoietic system diseases；the peripheral blood platelet counts and platelet distribution ratio values between the hematopoietic system diseases and non-hematopoietic system diseases in Initial treatment showed no significant difference（P＞0.05）；The sex ratio between hematopoietic and non-hematopoietic was no significant difference（P＞0.05）.For the pure thrombocytopenia reduction as the first performance，it is need to timely diagnose by self-immunity indicators and bone cell morphology examination.Conclusion Thrombocytopenia can caused by a variety of diseases，patients must be accepted comprehensive and detailed examination for diagnosis and differential diagnosis，and followed up for a long time.

［Key words］Thrombocytopenia；Etiology；Differential diagnosis

很多種疾病均可引起單純的外周血血小板減少，主要包括血液系統疾病和非血液系統疾病兩大類。其中，發病率較高的疾病有：免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、血栓性血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE）、脾機能亢進、干燥綜合征等。因以單純血小板減少為首發表現的疾病種類多，診斷上要根據患者的年齡、性別、臨床表現、實驗室檢查、用藥史等綜合分析得出結論。臨床醫生很難單憑血常規檢查結果確診病因，若不完善必要檢查，易引起誤診。該文將對2013年1月—2015年10月在該院收治的93例因單純血小板減少的住院患者的臨床資料和診斷進行統計分析，總結上述各病例的病因構成，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群收集在海軍總醫院血液科收治的93例單純血小板減少的住院患者，其中，男性30例，女性63例，年齡12～88歲，中位年齡46歲。初診患者（發現血小板減少未曾治療的患者，下同）40例，非初診患者（經治療過后再次復發的患者，下同）53例。所有患者均同意使用其臨床資料進行病因分析。

1.2病例選擇

患者入院時行血常規檢查，連續兩次結果顯示：血小板計數＜100×109/L，白細胞及紅細胞數無明顯異常，Hb：男90～160 g/L，女90～160 g/L，有或無出血表現。

1.3觀察內容

病因構成比例；病因與性別關系；血小板減少程度與疾病類別之間的相關性。

1.4實驗室及輔助檢查

所有患者至少行2次血常規檢查，至少包括末梢血及靜脈血各1次，以排除假性血小板減少癥。所有患者均行肝腎功能、骨髓象、ANA抗體、ENA抗體譜、HIV抗體、肝炎病毒抗原抗體、淋巴細胞亞群、甲狀腺功能、碳13呼氣試驗、肝膽胰脾超聲等相關檢查；另外，根據不同患者的需要選擇進行骨髓活檢、骨髓免疫分型、染色體、骨髓融合基因、胸部或/和腹部CT、淋巴結病理活檢等多種檢查。

1.5診斷方法

所有血液系統疾病均參考 《血液病診斷及療效標準》［1］和《血液病學》［2］為診斷標準，所有非血液系統疾病均參考《實用內科學》［3］為診斷標準。

1.6臨床表現

大部分患者以發現不同程度的出血而就診，少部分患者因體檢時發現血小板減少就診。出血癥狀以皮膚出血最常見，占76.3%（71/93）；口腔黏膜、牙齦出血占34.4%（32/93）；消化道出血占3.2%（3/93）；月經過多者占19.0%（12/63）。3例已經確診系統性紅斑狼瘡（SLE）的患者有面部紅斑、脫發等特征性表現，5例干燥綜合征患者有口干眼干癥狀，其中2例有齲齒。

1.7統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件分析所收集的數據，計數資料以［n（%）］表示，兩組間比例的比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1病因分布情況

93例患者中，血液系統良性疾病患者共66例（占80.0%），年齡12～86歲，平均58.5歲。血液系統惡性疾病患者共9例（占9.7%），年齡32～86歲，平均49歲。非血液系統疾病18例（占19.4%）年齡20～88歲，平均49.5歲。血液系統疾病與非血液系統疾病男女構成比例差異無統計學意義（χ2=3.223，P=0.073）；血液系統良性疾病與非血液系統疾病男女構成比例差異無統計學意義（χ2=3.500，P=0.061）；血液系統良性疾病與血液系統惡性疾病的男女構成比例差異無統計學意義（χ2=0.106，P= 0.744）。具體病種分布情況見表1。

2.2血小板減少情況

血液系統良、惡性疾病及非血液系統疾病治療前，血小板數值分布比例差異無統計學意義（3組間兩兩比較，P＞0.05），見表2。

表2　血液系統疾病及非血液系統疾病血小板計數（×109/L）分布情況［n（%）］

表1　93例單純血小板減少患者的病因分布

3　討論

多數情況下，血小板不同程度的減少是作為很多疾病的一種伴隨癥狀或并發癥，并不是以一種單純的疾病形式存在。引起該癥狀或并發癥的疾病有很多種，主要分為血液系統疾病和非血液系統疾病兩大類。資料顯示血液系統良性疾病占有較高的比例，并且以ITP居多。一些非血液系統疾病，如：系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合性結締組織病等也常以單純血小板減少為首發表現。大部分白血病和骨髓增生異常綜合征也會出現血小板減少，但常伴有白細胞和/或血紅蛋白的異常。

在觀察的93例患者中總結出該類疾病有以下特點：①無論是血液系統疾病還是非血液系統疾病，臨床出血癥狀的嚴重程度主要與血小板數量有關，而與疾病種類無明顯相關性。②部分以單純血小板減少為首發癥狀的SLE患者，在疾病初期因癥狀不明顯，抗核抗體、RO-52、Sm抗體等檢查結果為陰性，造成SLE難以確診，但隨著時間延長和疾病的進展，最長可達數年，最后確診SLE。我們所觀察的患者中，最終診斷SLE的有3例，其病史最長者從發現血小板減少到診斷SLE歷時3年。給予我們提示：一定要對單純血小板減少的患者，尤其是治療效果欠佳的患者進行隨訪，定期復查抗核抗體、ENA抗體譜。③外周血涂片檢查對于診斷、鑒別血液系統相關疾病尤其是惡性血液系統疾病非常重要，但對于僅以血小板減少為表現的病例，大部分均為非惡性造血細胞疾病，少數以血小板減少為首發表現的MDS患者往往也不存在原幼細胞明顯增多，故病因檢出率不高。④該組病例中以首次發現血小板減少即來就診的患者占40例，非初診患者占53例。在這40例初診患者中，以免疫性血小板減少癥居多，共計25例；另外，結締組織病4例、急性髓系白血病3例、系統性紅斑狼瘡2例；再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓轉移癌、干燥綜合征、、藥物性血小板減少均為1例。在初診患者中ITP所占比例為62.5%（25/40），相對于非初診患者中ITP比例75.5%（40/53），差異無統計學意義（χ2=2.277，P=0.131）。

該組病例中有因服用抗癲癇藥物并發血小板減少1例，目前已經確認能夠引起單純血小板減少的藥物有抗結核藥利福平［4］、異煙肼，另外還包括肝素、金雞納生物堿、抗風濕藥、抗菌藥物、鎮靜及抗驚厥藥物、抗過敏藥、非甾體抗炎藥、利尿劑等［5］均有可能引起血小板減少。

祝文娟［6］曾報道4例將以單純血小板減少為首發癥狀的MDS誤診為ITP的病例，報道中所有患者均以單純血小板減少為首發表現，白細胞及紅細胞正常，未見有原始幼稚細胞增多等其他異常表現。ITP與MDS患者的巨核細胞在數量和形態上存在區別［7］，所以必須同時檢查骨髓細胞形態，必要時行MICM檢查加以鑒別。李能霞［8］對349例妊娠合并血小板減少患者回顧性調查中發現，以妊娠期血小板減少最為常見，占52.72%，免疫因素占35.82%，其他原因占11.46%。我們收集的93例患者中，ITP是比例最高的一種，在無原發病的典型臨床表現時，應首先考慮該種疾病。而非ITP的患者仍占了30.2%，因此，骨髓象檢查是非常重要的一種檢查手段。非血液系統疾病中，SLE的診斷較難，因疾病初期其臨床表現以及實驗室檢查往往不夠診斷標準，特別是部分患者僅以單純性血小板減少為最初癥狀，并且不伴有自身免疫指標的異常和任何特征性臨床表現，極易誤診為血液病［9］。血小板減少是SLE常見并發癥之一，大約占SLE患者的7%～30%［10］。脾亢患者一般引起全血細胞減少，至少表現為血小板及白細胞減少，但也有少部分患者出現單純的血小板減少，臨床上曾有因肝硬化導致脾大引起的血小板減少誤診為ITP的報道［11］。

從收集的資料分析，以單純性血小板減少為首發癥狀的患者中，部分非ITP患者包括骨髓增生異常綜合征、系統性紅斑狼瘡、結締組織病等，臨床表現及輔助檢查均與ITP相似，骨髓象可見巨核細胞成熟障礙伴或不伴巨核細胞增多，故在對單純血小板減少的病人診斷ITP時必須慎重。目前越來越多的研究證實ITP是一種免疫性疾病，并根據部分患者僅出現血小板減少而并未出現紫癜的情況，2007年及2009年美國血液學年會工作組建議使用免疫性血小板減少癥代替既往使用的特發性血小板減少性紫癜、免疫性血小板減少性紫癜，并分為原發性ITP和繼發性ITP。

以單純血小板減少為原因來該院住院的患者，大多為非初診患者，因此初診血小板減少病例相對較少，我們所搜集的93例病例中可能不能切實的反映單純血小板減少患者的病因，需要更多的臨床中心參與調查方能獲得更多的樣本量和更精確的病因比例。

綜上所述，針對以單純血小板減少為首發癥狀的病例，不能僅靠血常規簡單做出診斷，需同時檢查骨髓細胞學、ANA、ENA抗體系列、B超、肝炎病毒抗原抗體、甲功等加以確診。臨床醫生應充分了解病史，詳細體格檢查，合理選擇實驗室檢查，積極追蹤隨訪，將有助于準確診斷并避免誤診。

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［7］杜偉，程虹，李玲，等.骨髓增生異常綜合征與特發性血小板減少性紫癜骨髓巨核細胞的觀察 ［J］.血栓與止血學，2013，19（1）：19-22.

［8］李能霞.妊娠合并血小板減少病因及治療的回顧性調查［J］.中國初級衛生保健，2016，30（4）：33-34.

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［11］范俊華，唐國都，姜海行，等.肝硬化脾功能亢進癥誤診為特發性血小板減少癥一例［J］.內科，2013，8（6）：652.

Etiology Analysis of 93 Cases of Thrombocytopenia

GUO Hong-gang1，2，SHEN Jian-liang1，2
1.Postgraduate School，Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province，230032 China；2.Department of Hematology，Navy General Hospital，Beijing，100080 China

R558+.2

A

1674-0742（2016）07（c）-0045-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.045

郭宏崗 （1980.9-），男，河南濮陽人，碩士，主治醫師，研究方向：出血性疾病。

沈建良（1965.8-），男，浙江嘉興人，碩士生導師，主任醫師，研究方向：出血性疾病，E-mail：nghxyk@163.com。

2016-04-28）