慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張患者的肺功能評價

林慶育，林群英，王善鉆莆田學院附屬醫院呼吸內科，福建莆田　351100

慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴張患者的肺功能評價

林慶育，林群英，王善鉆
莆田學院附屬醫院呼吸內科，福建莆田351100

目的 探討慢性阻塞性肺疾病 （COPD）合并支氣管擴張的臨床特點及肺功能變化。方法 整群收集2013年1月—2015年12月就診莆田學院附屬醫院的COPD患者，分為慢阻肺合并支氣管擴張組（n=96）、單純慢阻肺組（n= 112）。比較兩組患者的臨床特征、胸部高分辨率CT（HRCT）、吸煙指數、肺功能表現，隨訪2年記錄兩組患者的急性加重次數、每次急性加重的住院時間。結果 在入選的所有COPD患者中，COPD合并支氣管擴張的患者占46.2%（96/ 208）。與單純慢阻肺組患者相比，慢阻肺合并支氣管擴張組患者FVC%pred、FEV1%pred、、DLCO%pred、FEV1/FVC降低幅度更為顯著（P＜0.01）。慢阻肺合并支氣管擴張組2年內平均每人發生急性加重次數（2.4±1.4）次；高于單純慢阻肺組患者（1.5±1.6）次，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）；慢阻肺合并支氣管擴張組每次住院時間（12.9±8.6）d；高于慢阻肺組患者（8.3±7.4）d，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 慢阻肺合并支氣管擴張的患者較為常見，在臨床表現上容易混淆，根據既往病史、家族史、肺功能檢查可進一步區分。合并支氣管擴張的慢阻肺患者肺功能下降更為明顯，發生急性加重的風險增加，住院時間延長。

慢性阻塞性肺疾??；支氣管擴張；肺功能

［Abstract］Objective To investigate the clinical characteristics and pulmonary function of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）combined bronchiectasis（BE）.Methods Group selection to collect all cases of the COPD and BE patients of respiratory department in The Affiliated Hospital Of Putian University from January 2013 to December，2015．The study selected 208 patients to compare their clinical characteristics，HRCT，smoking index and pulmonary function，which included 112 cases of COPD patients（the COPD group）and 96 cases of COPD patients complicated with bronchiectasis（the study group）。The times of acute exacerbation and hospital stays in the two years follow-up were also observed．Results These Results show the cases of COPD combined bronchiectasis is 46.2%（96/208）in all patients。The decline of FEV1% pred，FEV1/FVC，FVC%pred and DLCO%pred was more pronounced in the study group than in the COPD group（P＜0.01）。The times of exacerbation during the two years follow-up was（2.4±1.4）times in the study group，which was higher than that of the COPD group（1.5±1.6）times．Meanwhile，The hospital stays was（12.9±8.6）d in the study group，which was also higher than that of the COPD group（8.3±7.4）d.the difference was statistically significant.Conclusion The differential diagnosis is easily confused between COPD and bronchiectasis．It is very common that COPD patients are complicated with bronchiectasis，who show a lower lung function，prolonged hospitalized course and and have a higher risk of exacerbation。［Key words］Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Bronchiectasis；Pulmonary function；

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床上常見的呼吸系統慢性病，是一種以氣流受限不完全可逆、呈進行性發展的的疾病，特征是慢性氣流受限、肺功能呈進行性下降，其主要的致病因素為長期吸入有害氣體或顆粒，進而導致肺部炎癥，并引發該疾病。支氣管擴張則是由支氣管和其周圍肺組織發生慢性纖維化或化膿性炎癥，而損害支氣管壁肌肉和彈性組織，引起支氣管變形和持久性擴張。相關臨床研究指出，約50%中重度COPD患者合并有支氣管擴張，這說明COPD是引起支氣管擴張并發的一個相關因素，二者常常會相互影響，相互作用，形成一種惡性循環，主要表現為患者出現咳嗽、反復咯血、咳大量濃痰、肺功能下降，嚴重影響患者的身心健康以及生活質量。目前，國內有關單純COPD和COPD合并支氣管擴張患者肺功能變化的研究較少。該研究通過探討2013年1月—2015年12月莆田學院附屬醫院呼吸科接受連續性治療的96例COPD合并支擴患者的肺功能、住院時間及急性發作次數的特點，以期能夠提高臨床醫生和患者對于COPD合并支擴的認識和了解，幫助及早發現和治療，以減少并發癥的發生，延緩病情進一步惡化，從而改善患者的生活質量，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2013年1月—2015年12月在莆田學院附屬醫院呼吸科接受連續性治療的208例COPD患者作為研究對象，25例患者因為確診慢阻肺前已被診斷為支氣管擴張、缺乏胸部CT資料、患者因故未能完成或合并其它肺部疾病被排除在該研究之外。根據其是否合并支氣管擴張分為單純慢阻肺組和慢阻肺合并支氣管擴張組。其中慢阻肺合并支氣管擴張組96例，男性60例，女性36例，年齡平均（70.5±10.6）歲，病程平均（12.1±9.0）年；慢阻肺組112例，男性75例，女性37例，年齡平均（73.2±15.3）歲，病程平均（11.8±9.2）年；兩組患者年齡、性別、病程和吸煙指數等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

對所有研究對象的一般資料進行收集，包括患者的性別、年齡、煙齡等，對兩組患者進行治療后，待患者病情穩定，收集并比較兩組患者的一般臨床特征、肺功能、胸部高分辨率CT（HRCT，患者行仰臥位，吸氣末時進行掃描，層厚1～2 mm，層間距10 mm）表現等結果。對兩組患者進行肺功能檢查，主要檢測指標包括第一秒用力呼氣容積 （FEV1）、用力肺活量 （FVC）、FEV1/ FVC、用力肺活量（FVC）占預計值百分比（FVC%pred）、FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）、一氧化碳彌散量（DLCO）等。對所有患者隨訪，每2周經門診隨訪1次，記錄2年內急性加重次數、每次住院時間。

1.3診斷標準

所有患者根據2013年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診斷標準均被確診［1］。同時，根據患者的胸部高分辨率CT（HRCT）表現可確定其是否合并支氣管擴張：①支氣管從中央至外周無逐漸變細的趨勢；②距外周肋胸膜或縱隔胸膜1 cm內見可見支氣管影；③支氣管管徑明顯大于伴行的肺動脈直徑。

1.4排除標準

①在確診為COPD前已經通過胸部CT被確診為支氣管擴張者；②合并有膀胱頸梗阻或嚴重前列腺增生以及對患者肺功能存在較大影響的其他疾病患者；③合并支氣管哮喘、間質性肺疾病、肺癌等其它肺部疾病者；④不能配合試驗者。

1.5治療方法

該研究中對所有患者均采用綜合性哦治療措施，具體包括：①積極預防和治療原發病，增強患者的免疫力，肺部受到感染時，絕對臥床休息，同時應用抗生素積極抗炎，增強營養，改善器官狀況，恢復氣管功能。同時積極對疾病進行宣傳和教育，提高患者對于疾病知識的了解，積極配合治療，督促畫著戒煙，保持室內空氣干凈、流通。②藥物治療。應用止咳、化痰、平喘、敏感抗生素等藥物進行治療，可通過細菌培養和藥敏試驗結果選擇抗生素，且針對性地應用小劑量的紅霉素以及頭孢菌素進行治療，重度COPD患者可應用糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑進行治療，部分合并厭氧菌感染的患者可使用硝基咪唑類藥物治療。③對患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸的指導和訓練，同時注意對患者的心理進行安慰，保持器心情愉悅，使用低熱量、高蛋白的食物，注意營養，戒煙戒酒。

1.6統計方法

該組記錄所得的所有數據均采用SPSS 18.0統計學軟件分析，肺功能檢查指標、平均住院時間、平均急性加重次數等計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

①該研究共分析了233例慢阻肺患者臨床資料，最終208例患者納入該研究，慢阻肺合并支氣管擴張組96例，男性60例，女性36例，年齡平均（70.5±10.6）歲；慢阻肺組112例，男性75例，女性37例，年齡平均（73.2±15.3）歲；兩組患者年齡、性別、病程和吸煙指數等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料

表2　兩組患者一般資料（±s）

表2　兩組患者一般資料（±s）

項目COPD合并支氣管擴張組（n=96）COPD組（n=112）　P年齡病程（年）吸煙指數70.5±10.6 11.8±9.2 225.3±25.6 73.2±15.3 12.1±9.0 186.9±30.7 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

②肺功能檢查提示兩組患者均以阻塞性通氣功能障礙為主，混合性通氣功能障礙為主要表現，FEV1% pred、FEV1/FVC均明顯降低，但FVC降低不明顯。慢阻肺合并支氣管擴張組患者FEV1%pred、FEV1/FVC、FVC%pred、DLCO%pred降低較單純慢阻肺組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者肺功能變化比較（±s）

表3　兩組患者肺功能變化比較（±s）

注：FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；DLCO：一氧化碳彌散量。

指標COPD合并支氣管擴張組（n=96）COPD組（n=112）tP FEV1%pred FEV1/FVC FVC%pred DLCO%pred 40.5±9.6 53.6±11.2 75.6±15.6 55.7±19.5 52.8±15.8 64.0±16.5 83.5±19.1 66.2±18.4 3.21 3.59 3.32 3.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

③隨訪2年研究發現，慢阻肺合并支氣管擴張組發生急性加重次數平均每人（2.4±3.4）次；慢阻肺組患者2年內發生急性加重次數平均每人（1.5±1.6）次；慢阻肺合并支氣管擴張組患者每年急性發作次數較單純慢阻肺組更頻繁，且每次住院時間明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者急性加重次數及住院時間比較（±s）

表4　兩組患者急性加重次數及住院時間比較（±s）

項目COPD合并支氣管擴張組（n=96）COPD組（n=112）tP每年急性加重次數（次）每次住院時間（d）2.4±1.4 12.9±8.6 1.5±1.6 8.3±7.4 3.68 4.07 ＜0.01 ＜0.01

3　討論

慢阻肺和支氣管擴張均為慢性氣道疾病，但并不相互獨立，一些COPD患者同時患有支氣管擴張。處于疾病早期的COPD患者體內杯狀細胞增多，粘液腺肥大增生，纖毛脫失粘連，黏液分泌旺盛，且會造成大量黏液的潴留，進而引起支氣管壁有出現炎性細胞浸潤，擴張增大至周圍組織，同時黏膜下層的平滑肌容易出現萎縮和斷裂等情況；處于持續進展期的COPD患者支氣管周圍組織異常增生，支氣管壁中的軟骨萎縮變性，黏膜也出現萎縮現象，導致管壁僵硬或塌陷，最終會伴隨出現支氣管擴張。

該研究中納入的233例慢阻肺患者中有96例合并支氣管擴張，所占比例為41.2%，這與以往的研究結果相一致，提示在臨床上慢阻肺患者繼發支氣管擴張較為常見，兩者之間存在相互影響的密切關系。目前，有關慢阻肺患者合并支氣管擴張的發病率因為研究對象和診斷標準的不同而有所不同。Agusti等人對2000多例處于穩定期的COPD患者行肺部高分辨CT，研究發現約4%的慢阻肺患者支氣管表現出擴張。有學者在對中重度慢阻肺患者的meta分析的研究中指出約有50%～57.6%的患者繼發支氣管擴張。COPD繼發支氣管擴張的發病率在不同國家和地區也有不同者可能是因為所選擇的診斷標準不一致造成的，隨著臨床工作者對COPD合并支擴這一特殊疾病認識的不斷加深，此類疾病的診斷和治療必然會得到進一步加強。

慢阻肺合并支氣管擴張多見于長期吸煙以及吸煙指數較高的人群，其肺功能主要表現為中重度氣流阻塞。Smith IE研究認為，支氣管擴張的程度與FEV1%預計值呈負相關，即支氣管擴張程度越重，FEV1%預計值越低，患者存在的氣流受限程度也越嚴重。該研究結果顯示，與單純慢阻肺組患者相比，慢阻肺合并支氣管擴張組患者的主要表現為阻塞性通氣功能障礙，患者肺功能相關指標包括FEV1%pred、FEV1/FVC降低更為明顯，及氣流受限更為嚴重，而且改組患者彌散功能下降也更為顯著，其主要原因是COPD患者多數存在慢性、持續性、進展性的氣道炎癥，會導致氣道官腔狹窄，氣道壁結構重塑，患者相應會表現出持續性且呈進行性進展的氣流受限。而COPD合并支氣管擴張者，氣道內存在的細菌因為負荷增加而發生感染，導致氣道阻塞，同時氣道阻塞又會進一步加重感染，二者陷入惡性循環中。因此COPD合并支氣管擴張的患者氣道炎癥反應加劇，氣流受限程度進一步加重；同時慢阻肺和支氣管擴張均會破壞患者的肺泡毛細血管床，降低彌散功能，且慢阻肺合并支氣管擴張患者彌散功能下降更為顯著。

慢阻肺病程中最為危險的事急性加重期，此時期患者肺功能加速下降，死亡率明顯增加，可作為預測慢阻肺患者預后的獨立因子。而慢阻肺合并支氣管擴張者反復出現的感染則會進一步加重急性期的各種反應。該研究中，與單純慢阻肺患者相比，慢阻肺合并支氣管擴張組2年內急性加重的發生次數明顯增加，提示合并支氣管擴張會導致慢阻肺急性加重發生的風險，加重病情的嚴重程度。系統評價發現慢阻肺合并支擴組患者過去一年中發生急性加重次數、急診就診次數、住院次數均明顯高于慢阻肺組，此研究與我們的研究結果相似。

慢阻肺急性加重可使患者的臨床癥狀加重、肺功能惡化、降低生活質量?；颊叻喂δ苎杆賽夯c住院的病死率增加相關，加重社會經濟負擔。慢阻肺合并支氣管擴張急性加重者住院天數明顯高于單純慢阻肺急性加重者，可能是由于慢阻肺合并支氣管擴張患者氣道炎癥反應加重，而且在患者的氣道中常見銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等病原菌的定植，細菌負荷增高，分泌物量增加。因此，與單純慢阻肺患者相比，慢阻肺合并支氣管擴張急性加重患者住院時間更長，營養不良風險更大，經濟負擔更重，進一步分析結果顯示，支氣管擴張還會增加中重度慢阻肺患者的死亡風險。

綜上所述，慢阻肺合并支氣管擴張的患者較為常見，在臨床表現上容易混淆，根據既往病史、家族史、肺功能檢查可進一步區分。合并支氣管擴張的慢阻肺患者肺功能下降更為明顯，發生急性加重的風險增加，住院時間延長。因此在診斷方面，應該盡早對患者進行胸部CT檢查，及早發現和治療支氣管擴張。在治療方面，應及時、足量、足療程應用敏感抗生素，以緩解患者的臨床癥狀，縮短住院時間，同時避免下呼吸道細菌的定植和耐藥菌株的產生，減少部分慢阻肺患者因反復感染出現支氣管擴展。

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Analysis of Pulmonary Function of COPD Patients Complicated with Bronchiectasis

LIN Qing-yu，LIN Qun-ying，WANG Shan-zuan
The Affiliated Hospital Of Putian University，Respiratory Department，Putian，Fujian Province，351100 China

R562.22

A

1674-0742（2016）07（c）-0078-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.078

林慶育（1973.9-），男，福建莆田人，本科，副主任醫師，研究方向：呼吸道感染。

2016-04-27）