從轉化醫學視角談中醫臨床實踐指南研究

柳金英　常靜玲

從轉化醫學視角談中醫臨床實踐指南研究

柳金英常靜玲

中醫臨床實踐指南作為中醫藥科技成果轉化的重要產物,其頒布與推廣應用情況關乎中醫臨床診療的操作規范、傳承發展、療效提高.當前在中醫臨床診療指南的制修訂和推廣應用中,存在著臨床證據相對薄弱、辨證論治特色不凸顯的困擾.轉化醫學的興起為以臨床為基礎的個性化治療的中醫藥研究提供了良好機遇,通過分析轉化醫學學科特點及中醫臨床實踐指南研究現狀,闡釋中醫臨床實踐指南制修訂與推廣過程中蘊含的轉化醫學思維,從而提出如何在轉化醫學理念指導下深入開展中醫臨床實踐指南研究.

轉化醫學; 中醫; 臨床實踐指南

20世紀70年代,基礎研究與臨床研究之間脫節[1-3],缺乏相互轉化,Lancet[4]雜志首次提出"轉化醫學(translational medicine)"理念.轉化醫學是將基礎醫學研究成果較快地轉化,并應用于疾病預防、診斷和治療及預后評估中的一種醫學模式,其中心內容是基礎研究與臨床研究的雙向轉化[5].中醫學具有完整的理論體系、獨特的臨床思維、肯定的臨床療效,其診療技術的成熟度毋庸置疑[6].但中醫強調辨證論治、個體化診治,對普遍性診療規律的總結具有一定局限性,故存在成果轉化應用不夠充分的現實.因此,為順應中醫學科發展自身需求,進一步科學、規范地實時更新中醫臨床實踐指南已為大勢所趨.如何將中醫診療技術的特色和優勢轉化為防病治病的標準化手段,業已成為中醫行業的焦點.當前學者認為:轉化醫學把循證醫學中基于臨床證據的可靠的診斷方法和有效的治療方案延伸到臨床前研究和技術優化[4],故轉化醫學的興起恰好為"以臨床為基礎的個性化治療的中醫藥研究"提供了良好發展機遇[7].

1　中醫臨床實踐指南研究現狀

資料顯示循證性中醫臨床實踐指南的科學性、實用性比基于專家共識的傳統診療指南高,更符合臨床醫療實踐的需要,能夠更好地為中醫臨床醫師在臨床決策時提供依據[8].中醫臨床實踐指南編制過程中存在著保持中醫學個性化診療特色與循證醫學證據的矛盾.保持中醫個體化辨證論治特色和專家經驗的特色是建立中醫臨床實踐指南的前提;但是中醫學的理論體系和發展模式決定其目前尚無法提供高等級循證醫學證據,以現代醫學研究證據制定的臨床指南,不完全適用于中醫藥臨床實踐[9].此外,隨著科技的進步,中醫研究不斷涌現新的現代技術和方法,需要將新的成果轉化、整合到指南中,而中醫臨床診斷標準和療效評價標準的不完善,阻礙著新成果的吸收與普及.

轉化醫學概念的提出為中醫臨床實踐指南制定與成果轉化提供了機遇.從臨床(根據臨床需要發現和提出問題,通過分析系統評價轉化為臨床實踐診療指南)到實驗(根據實踐診療指南應用的反饋意見,基礎研究人員修正缺陷和不足)再到臨床(汲取最佳的實驗室和臨床研究新進展,普及臨床實踐診療指南適用范圍),如圖1所示.因此,要建立以臨床為中心的中醫診療指南良性轉化循環,打破基礎研究與臨床研究的壁壘,在臨床應用中逐步驗證中醫的療效優勢.

圖1　轉化醫學理念指導下的指南制定流程圖

2　轉化醫學理念在中醫臨床實踐指南中滲透

2.1制定中見轉化

轉化醫學研究第二階段即研究成果向患者的轉化,在一個控制相對嚴格的環境下對基礎研究成果的應用方式進行探索和優化,形成臨床應用的指導方案[10].中醫臨床實踐指南的制訂以循證醫學(evidence-based medicine,EMB)為基礎,對特定疾病的特定診療方案進行大樣本對照試驗或系統綜述,把其中最新、最真實可靠并具有臨床價值的研究結果篩選出來[11].由于中醫藥自身發展特點,臨床指南在制訂過程中往往缺乏高質量的大樣本對照試驗或系統綜述.在辨析、把握證候特色的同時,促進證候臨床診斷、療效評價的標準化,提高中醫藥診療體系的可信度與可重復性,是關系到中醫藥生存與發展的關鍵[12].

指南的制定過程實際上是確定和解決臨床問題的過程,包括診斷問題、治療問題和預后問題[13].指南制定前期,應在標準化、規范化的基礎上,引入或研究新的有效方法或模型,以系統生物學基礎,綜合數學、信息科學等多學科知識,在基因組、轉錄組、蛋白質組、代謝組、脂質組和表觀遺傳組等各個層面,篩選相關聯的敏感性生物標志物群[14],用客觀、可靠、易重復的理化檢查及指標,對中醫疾病病因檢測、診斷、證候分類、治則治法、方藥運用、證候傳變、預后、療效等關鍵環節進行準確性、安全性、有效性驗證和評價,豐富和完善中醫病因學、辨證學,構建規范化的病證結合證候診斷標準、療效評價體系.指南制定過程中,要建立以具體疾病為方向,以專家經驗與共識為導向,以臨床數據為支撐的中醫臨床診療評價標準研究的新模式[15],集合中醫學、流行病學、文獻學、循證醫學、指南制訂方法學研究等多學科專家,建立符合中醫學自身特點的證據評價與證據分級方法;并組織人員系統搜集、整理、評價與指南研究主題相關的文獻、基礎研究、臨床研究、治療方案等,對已有數據進行深入挖掘、系統評價,采用多學科交叉的方法,多角度、多層次解析中醫臨床辨證論治的特征及規律,提煉具有優勢療效的中醫臨床實踐診療規律.

2.2推廣中見轉化

轉化醫學第三階段即研究成果向醫學實踐的轉化,要求探索臨床實際應用的方法,臨床獲得有效使用方法[10].指南是將科學性轉換為臨床應用的工具之一,所以指南制定后能否推廣,不僅取決于指南的正確性、適用性、廣泛性和時效性,而且取決于醫師接受的程度[16].將臨床實踐診療指南融入醫師日常的臨床實踐,進行"推廣應用,驗證提高".影響指南使用的因素有指南的爭議性、建議的明晰程度、貫徹該指南是否需要改變現行常規以及指南是否基于研究證據等方面[17],如何有效獲取指南執行情況反饋信息,對于指南的下一步制、修訂至關重要[18].如果沒有臨床問題的發現、挖掘,就談不上此后的一系列轉化研究的進程[19].

轉化醫學強調的個性化治療符合中醫辨證論治理論[20].臨床醫生在診療過程中,參考中醫臨床診療指南提供的推薦建議或治療規范,結合病人疾病的動態轉歸及患者意愿、經濟情況,辨證分析、靈活調整治療方案,這不僅體現科學的個體化處理原則,也體現了中醫"整體觀"與"辨證論治"理論的結合.

此外,中醫臨床實踐指南本身也隨著個體化診療活動的發展不斷得到完善,臨床實踐是中醫新思路、新學說、新理論、新方藥、新技術的基礎和根本源泉[19].從臨床角度看,一方面,將臨床指南在合適的時機正確地應用到臨床實踐中,通過大規模的橫斷面研究和隊列研究等,匯集和分析各種資料,運用科學、客觀的多維臨床療效評價體系,針對證候的辨證分類、治則治法、方藥運用等關鍵環節,對中醫臨床實踐指南實際應用中的適用性、實用性、科學性、經濟性等情況進行客觀評價并提供反饋意見.另一方面,目前中醫臨床原始研究的質量普遍較低,提高中醫原始研究的質量非常重要[21].因此,進行以患者為中心、設計良好的隨機對照研究或多中心大樣本病例的臨床流行病學研究,對指南中的證候分類、治法和方藥等進行分析歸納、反復校正,如實反映通過應用中醫診療指南對病人機體的整體內在調節而達到的臨床療效[20],支持和發展指南,為各項疾病的規范性診治"指南""共識"的制定、醫療機構等級評定、醫保的范疇決策等提供真實、可靠的研究證據[19].從基礎研究角度看,運用目前基本公認的指南研究與評價工具(appraisal of guidelines research and evaluation,AGREE)[12]對已制定的中醫臨床實踐指南進行質量評估;并以臨床醫師使用中醫臨床實踐指南時提供的反饋意見為導向開展研究,以同病異證、同證異型為指導,從系統生物學角度探索針對性更強、療效更好、適合個體化的治療方案.最后,在驗證中醫臨床實踐指南有效方案的基礎上,結合對生物標記物的發現,通過實驗優化、完善,形成新藥和新的診療技術研發模式,并將基礎研究成果及時應用于臨床.

2.3 修訂中見轉化

制定-應用-修訂是中醫臨床實踐指南3個不可缺少的環節[18].臨床實踐指南是將科學性研究轉換為臨床應用的工具之一,只反映制定當時的最佳證據成果的局限性以及實際臨床應用中的復雜性,具有時效性,應該隨時檢驗指南對患者療效的影響.一般來說,每2～3年需要對指南的推薦意見重新進行評價[20].因此,指南在制定時就要明確更新計劃,必須根據臨床研究的新證據進行必要更新,使其能充分利用前沿的科研成果,順應醫療水平不斷進步的需求[22].

因此,進行中醫臨床實踐指南修訂,最關鍵的是在臨床實踐指南制定、應用階段,堅持轉化醫學研究模式,將基礎研究和臨床研究緊密結合,以優化復雜干預、提高臨床療效作為修訂目的,不斷地消化、吸收、創新,經過系統研究得到科學的證據是修訂中醫藥臨床指南必要條件[23].在修訂過程中,對臨床產生的疑難問題進行精確的分析評估,重視辨病和辨證相結合,加強以中醫辨識疾病為中心的基礎研究,把握疾病和證候的變化規律及相關因素,明確干預切入點,明晰疾病預后傾向[13].突出主要因素,排除干擾,總結內在規律,汲取最新、最佳的實驗室研究和臨床研究新進展,臨床實踐指南成果才能得到真正地印證和廣泛認可.

3　結語

轉化醫學把局限在臨床實踐范疇的循證醫學延伸到了人群和社會,這是一個將醫學研究成果通過衛生政策普及大眾的過程,即臨床實踐指南轉為循證決策[4],即轉化醫學第四階段.轉化醫學對于公共衛生人員的意義在于確保疾病診療的新進展能夠惠及每個患者[5].中醫臨床實踐指南成果轉化過程中不僅應快速吸納基礎研究成果,將其轉化為疾病診療和預防的新方法,更應推廣指南普及范圍.通過行政管理和醫療規范舉措,將中醫臨床實踐指南適時推入到臨床實踐中.另一方面,以大樣本為基礎,開展預后與結局研究,研究分析影響人群健康的因素和提高人群健康的綜合方法,將干預提前至健康與疾病之間的階段,即"治未病",突出中醫預防調攝優勢,將中醫實踐指南中相對成熟的預防調攝方案推廣到基層和社區,實現預防保健和臨床干預相互轉化,減少診療疾病成本.

未來應著重于培養具備高水平臨床和基礎知識的指南制定及轉化醫學人才梯隊;制定和完善協調的激勵制度,打破機構間合作的壁壘;成立中醫臨床實踐指南轉化研究中心,建立多學科交叉、開放式互動平臺.

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(本文編輯:董歷華)

R-01

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.026

國家自然科學基金面上項目(81473654);2014年國家公益性中醫藥行業科研專項(201407001);北京市科技計劃(Z131107002213094)

100700 北京中醫藥大學東直門醫院腦病科[柳金英(碩士研究生)、常靜玲]

柳金英(1990-),女,2013級在讀碩士研究生.研究方向:中醫藥防治腦病的臨床與基礎研究.E-mail:liujinying1990@ 163.com.

常靜玲(1970-),女,博士,主任醫師,碩士研究生導師.研究方向:中醫藥防治腦血管疾病的臨床及應用基礎研究. E-mail:ear6979@163.com

2015-11-08)