參芪益腎強心方治療慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭50例

勾艷麗　楊　菲　田　領　張　然

.臨床報道.

參芪益腎強心方治療慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭50例

勾艷麗楊菲田領張然

目的 觀察參芪益腎強心方對慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者血漿N末端腦鈉肽前體(n-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、抗利尿激素(anti-diuretic hormone, ADH)、心功能的影響.方法 收集2013年1月至12月河北省保定市第三醫院腎內科100例符合診斷的患者,按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組各50例,對照組患者予呋塞米等利尿劑、依那普利等血管緊張素轉換酶抑制劑、美托洛爾或比索洛爾等β受體阻滯劑、硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯硝酸酯類、地戈辛等洋地黃制劑等藥物治療,觀察組在對照組治療基礎上加服參芪益腎強心方,每天1劑.觀察治療前后兩組患者NT-proBNP、ADH、心功能變化.結果 治療前兩組患者血漿NT-proBNP、ADH、左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)比較差異無統計學意義(P>0.05).治療12周后,觀察組患者比對照組血漿NT-proBNP、ADH水平明顯下降(P<0.05),LVEDV、LVESV明顯降低(P<0.05),LVEF明顯升高(P<0.05).研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05).結論 參芪益腎強心方能有效改善慢性腎衰竭合并慢性充血性心功能,臨床療效顯著.

參芪益腎強心方; 慢性腎衰竭; 慢性充血性心力衰竭

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是內科常見病和多發病,是各種腎臟疾病持續發展的共同轉歸[1],CRF患者常常出現高血壓、腎性貧血、高血鉀等,使心肌受損,心臟結構和心功能發生改變,最終導致心室泵血和充盈受損,患者出現心慌、胸悶等癥,嚴重危害患者的生命,慢性心力衰竭是CRF最常見的且嚴重的并發癥[2].本研究采用參芪益腎強心方治療慢性腎衰竭合并慢性心力衰竭患者,旨在觀察其對血漿N末端腦鈉肽前體(n-termind pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、抗利尿激素(anti-diuretic hormone, ADH)及心功能的影響以及臨床治療效果.

1　對象與方法

1.1對象

2013年1月至12月河北大學附屬醫院腎內科100例住院的慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者,所有患者均無家族遺傳史.入組標準:(1)均符合慢性腎衰竭診斷標準[3]:血紅蛋白≤85 g/L,血肌酐(serum creatinine,Scr)> 442 μmol/L,尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)>28.6 mmol/L,所有患者均伴腎性貧血或腎性高血壓;(2)均符合慢性充血性心力衰竭診斷標準[4]:左心室擴大、呼吸困難、運動耐量下降等,心電圖ST-T段均異常,LVEF<50%;(3)年齡≥45歲;(4)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級(NYHA分級);(5)兩組患者均簽訂知情同意書,志愿參加.排除標準:(1)肝功能嚴重異常、嚴重感染等;(2)嚴重出血傾向;(3)急性心肌梗死、風濕性心臟病;(4)腦梗死、腦出血等腦血管疾病;(5)嚴重精神系統疾病.按照隨機數字表法分為對照組50例,其中男28例,女22例,平均年齡(51±11.33)歲,病程2～14年,身高(165.23±5.78)cm,體質量(70.32±8.34)kg;觀察組50例,其中男21例,女29例,平均年齡(54±10.38)歲,病程2～13年,身高(166.51±6.47)cm,體質量(71.32±7.76)kg.兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性.

1.2治療方法

兩組患者均常規予呋塞米等利尿劑、依那普利等血管緊張素轉換酶抑制劑、美托洛爾或比索洛爾等β受體阻滯劑、硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯硝酸酯類、地戈辛等洋地黃制劑等藥物應用治療,觀察組在對照組基礎上予參芪益腎強心方(人參10 g、黃芪30 g、丹參30 g、葶藶子12 g、澤瀉15 g、制附子10 g、桂枝10 g、陳皮10 g、赤芍12 g、土鱉蟲5 g、焦山楂30 g、白術20 g)口服,每天1劑,每天2次.藥物治療至少進行12周.

1.3檢測指標及方法

治療前后,兩組患者分別于入院后24小時內采集空腹肘靜脈血10 mL,所有采集標本均靜置30分鐘后以2000 rmp離心30分鐘,將血漿分離出來,保存于-20℃冰箱,備用.NT-proBNP采用電化學發光免疫法定量檢測(購自上海恒遠生物科技有限公司)、hs-CRP采用乳膠比濁法測定(購自廣東虹業抗體科技有限公司).

按照1928年美國紐約心臟病學會分級(NYHA)評定心功能[5]:Ⅰ級:患者患有心臟病,但日常活動量不受限制,一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛.Ⅱ級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛.Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述的癥狀.Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動.休息狀態下也出現心衰的癥狀,體力活動后加重.

應用美國AGUSON128XP/10心臟彩色超聲記錄儀,測定左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV),根據測量結果計算LVEF.

1.4療效判定標準

(1)顯效:臨床NYHA心功能改善2級及以上;(2)有效:臨床NYHA心功能改善1級;(3)無效:臨床NYHA心功能無明顯改善.總有效率=(顯效+有效)/總例數X100%.

1.5 統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計分析.正態分布計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗;非正態分布組間比較采用Mann-Whitney U檢驗,率的比較采用X2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義.

2　結果

2.1治療前后NT-proBNP、ADH水平比較

經t檢驗:兩組患者治療前血漿NT-proBNP、ADH水平比較差異無統計學意義(P>0.05).經參芪益腎強心方治療12周后,兩組患者血漿NT-proBNP、ADH水平比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組患者血漿NT-proBNP、ADH水平比對照組明顯下降,觀察組患者心衰指標明顯改善.見表1.

表1　治療前后NT-proBNP、ADH水平比較(±s)

表1　治療前后NT-proBNP、ADH水平比較(±s)

注:與對照組治療后比較,aP<0.05.

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2.2治療前后心功能比較

經t檢驗:治療前兩組患者心功能比較差異無統計學意義(P>0.05).治療12周后,觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組患者比對照組LVEDV、LVESV明顯下降,LVEF明顯升高,表明參芪益腎強心方能有效改善患者心功能,見表2.

表2　治療前后心功能比較(±s)

表2　治療前后心功能比較(±s)

注:與對照組治療后比較,aP<0.05.

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2.3療效比較

2組患者治療12周后,觀察組顯效22例,有效24例,無效4例,總有效率92.0%;對照組顯效19例,有效20例,無效11例,總有效率78.0%,觀察組總有效率明顯高于對照組(X2=3.843,P<0.05).見表3.

表3　2組臨床療效比較

2.4不良反應比較

兩組患者治療過程中未見與參芪益腎強心方相關的不良反應,故未出現病例脫落情況.

3　討論

中醫學中無慢性腎衰竭的記載,屬于"關格""癃閉""溺毒""水腫""虛勞"等范疇.《金匱要略》水氣篇記載"腎水者,其腹大,臍腫腰痛不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦".《諸病源候論.水腫候》:"腫之生也,曰皆由風邪寒熱毒氣客于經絡,使血澀不通,淤結而成腫也."慢性腎衰竭與脾腎關系密切,往往是因水腫、淋證、腰痛等疾病,因失治誤治,纏綿難愈,導致脾腎受損,腎失氣化,脾失健運,濕濁內蘊體內,日久成毒成瘀,正如《黃帝內經》云:"出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危."慢性腎功能不全平均約一年進入腎衰竭期,若不及時治療或治療不當會加速腎功能的衰竭,過早進入血液透析階段.并且CRF患者長期的高血壓、酸堿平衡失調、電解質紊亂、心臟容量負荷加重等,影響心肌能量代謝,極易發生心力衰竭等心血管疾病[6].國內研究發現,尿毒癥期患者患慢性充血性心力衰竭后死亡率高達44.2%[7].在美國每年CRF首次透析的患者中有36%合并心力衰竭,且在透析過程中又有7%的患者發展成急性左心衰竭,心血管疾病是終末期腎病患者主要的死亡原因[8].

本研究發現,治療12周后觀察組患者NT-proBNP、ADH水平比對照組明顯降低,并且心功能顯著改善,顯示出參芪益腎強心方能明顯改善慢性腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者心功能,并且觀察組總有效率明顯高于對照組.血漿N末端腦鈉肽前體由心室壁細胞產生,能反映心臟容量和壓力負荷,其通過抑制醛固酮生成及腎素的生物活性,提高腎小球濾過率,利尿排鈉,降低心臟容量負荷,心衰時心室壁細胞分泌大量的NT-proBNP,其升高程度和心力衰竭程度呈正相關性,是目前臨床上一項診斷心力衰竭和評估預后的可靠指標,并且NT-proBNP水平高于基線500 ng/L者,其死亡率為3.8%,因心力衰竭再次住院率為3.0%[5].C反應蛋白是一種由肝臟合成的反應急慢性炎癥的時相蛋白,采用超敏方法測定的hs-CRP更能準確檢測到低水平的CRP,甚至能檢測到小于0.3mg/L CRP的水平,這大大提高了結果的準確性和可靠性[9].大量研究發現,CRP不僅是一個炎癥標志物,同時還是一個促炎因子,參與心室重構,導致左心室擴大,參與心功能衰竭的全過程,在冠心病患者動脈粥樣硬化斑塊及心肌梗死患者心肌中能檢測到大量的CRP[10]. Yamaguchi等[11]研究發現,hs-CRP高于正常值患者,其患冠心病事件的幾率是hs-CRP不高的2.6倍.

參芪益腎強心方由人參、黃芪、丹參、葶藶子、澤瀉、制附子、桂枝、陳皮、赤芍、土鱉蟲、焦山楂、白術組成,其中人參甘苦微溫、大補元氣;黃芪健脾益氣、利水消腫;制附子溫陽益氣,桂枝辛溫通絡、溫通心陽、兼引經作用,四藥聯合應用具有健脾益氣,溫陽利水不傷正的作用;丹參、赤芍活血化瘀,聯合黃芪取其補氣活血的功效;葶藶子苦辛大寒,具有泄肺平喘、利水消腫之效,《本草正義》曰"……能破滯開結,定逆止喘,利水消腫……";現代研究發現其主要含強心苷類物質,增加心肌收縮力及輸出量,具有強心功效[12];土鱉蟲性善走竄,能破一切血積,提取物能提高心腦細胞耐氧量,抑制血小板聚集、抗血栓;焦山楂能消食化積、活血行氣、化瘀散結,其主要成分為黃酮類,具有降低血脂、血壓及利尿等作用[12].白術甘苦溫燥,補氣健脾、燥濕利水,有防止利尿藥傷正之弊;陳皮調和諸藥,全方共奏溫陽通經、健脾益腎、利水消腫之功效.

總之,對于腎衰竭合并慢性充血性心力衰竭患者,在積極治療原發病的基礎上加用參芪益腎強心方,采用中西醫結合的方法治療,能明顯改善患者心腎功能,提高患者生活質量,臨床值得推廣.

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(本文編輯:韓虹娟)

R969.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.030

石家莊市科學技術研究與發展計劃(20142459)

071000 保定,河北大學附屬醫院腎內科(勾艷麗、田領、張然);河北大學附屬醫院內分泌科(楊菲)

勾艷麗(1978-),女,本科,主治醫師.研究方向:腎病的中西醫結合治療.E-mail:zhkllyzyj@163.com

楊菲(1975-),女,碩士,副主任醫師.研究方向:腎病的中西醫結合治療.E-mail:xlxu2015@163.com

2015-06-17)