鎖定鋼板治療在肱骨近端骨折中內側支撐的作用

沈鵬程，徐能，蔣富貴，朱立帆，翁峰標，李曉林

(1.南通大學附屬吳江醫院骨科，蘇州市吳江區第一人民醫院骨科，江蘇 蘇州　215200；2.上海交通大學附屬第六人民醫院創傷科，上海　200233)

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鎖定鋼板治療在肱骨近端骨折中內側支撐的作用

沈鵬程1，徐能1，蔣富貴1，朱立帆1，翁峰標1，李曉林2

(1.南通大學附屬吳江醫院骨科，蘇州市吳江區第一人民醫院骨科，江蘇 蘇州215200；2.上海交通大學附屬第六人民醫院創傷科，上海200233)

目的研究與探討內側支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中對術后固定的影響與作用。方法回顧性分析2009年5月至2013年5月采用鎖定鋼板治療62 例肱骨近端骨折患者，其中男26 例，女36 例；年齡19～78 歲，平均52.8 歲。內側支撐組32 例，無內側支撐組30 例。隨訪時間為8～24個月，平均為14個月。所有病例根據肱骨近端骨折有無內側支撐分為兩組，在術后隨訪時調查患者臨床療效、術后并發癥及二次手術以及用Neer療效評定標準對術后的肩關節功能進行評價，分析內側支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中所起到的作用。結果有內側柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(1.3±1.0) mm，無內側柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(6.6±3.2) mm，無內側柱支撐組肱骨頭高度丟失明顯高于內側柱支撐組，臨床療效結果具有統計學意義。內側支撐組患者術后并發癥總發生率及二次手術率明顯小于無內側支撐組，結果具有統計學意義。結論在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，內側支撐能夠有效地維持骨折的復位與固定，并減少術后并發癥的產生。

肱骨骨折；骨折固定；內側支撐；鎖定鋼板

肱骨近端骨折是臨床一種常見的骨折，約占全身骨折的5%，患有骨質疏松的中老年是該類型骨折的高危人群[1-2]。在肱骨近端骨折中，移位不明顯的患者往往采用保守治療，而移位明顯的肱骨近端粉碎性骨折，治療上則十分棘手。近年的臨床實踐中，鎖定鋼板由于其固定可靠，對骨折周圍軟組織損傷較小等優點而得到廣泛的應用，但隨著病例的增加，相應的并發癥也接踵而至，如肱骨頭內翻、螺釘穿出肱骨頭關節面等[3-4]。這些并發癥多見于老齡患者、骨折復位欠佳患者及肱骨干骺端內側粉碎性骨折的患者，尤其是對于內側粉碎失去有效支撐的患者，更容易出現內固定失效等情況[5]。因此，本研究通過對比分析我院近四年的臨床實際病例，著眼于研究內側支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中對療效的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2009年5月至2013年5月在我院采用鎖定鋼板治療62 例肱骨近端骨折患者，其中男性26 例，女性36 例；年齡19～78 歲，平均52.8 歲；左側24 例，右側38 例。將上述患者按照有無內側支撐分為內側支撐組和無內側支撐組。內側支撐組32 例，男性14 例，女性18 例；年齡43～76 歲，平均年齡64 歲。致傷原因：車禍12 例，摔傷18 例，重物擊打2 例。該組按Neer分型：2部分骨折16 例，3部分骨折13 例，4部分骨折3 例。無內側支撐組30 例，男性12 例，女性18 例；年齡41～69 歲，平均年齡58 歲。致傷原因：車禍14 例，摔傷15 例，重物擊打1 例。該組按Neer分型：2部分骨折15 例，3部分骨折11 例，4部分骨折4 例。

以下三種情況即被納入內側柱支撐組：肱骨近端內側柱未粉碎且解剖復位；肱骨干內移，與肱骨頭骨塊嵌插；1 枚斜行鎖定釘固定近端肱骨頭骨塊內下象限至軟骨下5 mm。相反，不滿足上述3項中任何一項者則為無內側支撐組。

1.2手術方法患者取仰臥位，手術過程中采用臂叢神經阻滯或全身麻醉。手術采用胸大肌、三角肌間隙入路，必要時對三角肌進行部分分離，但不分離骨膜，將骨折處暴露，清除骨折處的碎骨及血腫等。在直視的條件下，將肱二頭肌長頭腱和結節間溝作為標志確定大小結位置，進行骨折復位，利用肱骨內、外旋來觀察復位情況及關節囊的完整性。復位后克氏針臨時固定，C型臂X線機的透視下確認骨折復位滿意。根據骨折的具體情況，選擇合適長度的鎖定鋼板置于肱骨近端的前側、外側或者前外側等，在大結節下方5 mm，結節間溝后緣10 mm。先用1枚皮質骨螺釘將鋼板固定于肱骨，再將5枚左右的鎖定螺釘置于肱骨頭內，在骨折遠端置入2～5 枚雙皮質骨鎖定螺釘，骨折處有缺損者采用自體植骨等方法予以修補。再次C型臂X線機透視確定螺釘未穿出關節面，沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口(見圖1～2)。

1.3術后處理及康復訓練手術后X線透視，與手術前對比，確認手術成功。在手術后3～7 d，待所有患者術后疼痛得到緩解之后開始肩關節的被動功能鍛煉，包括肩關節外展、后伸、前屈等；3周后增加相應的肩關節擺動，如被動內收、內旋等；6周后恢復肩關節相應的的主動鍛煉。

圖1X線片示肱骨內側柱有支撐圖2X線片示肱骨內側柱無支撐

1.4術后隨訪及評價標準術后62 例患者均獲隨訪，平均隨訪時間為12個月。肩關節功能評價按Neer療效評分系統[5]，對關節的疼痛、功能、活動度和解剖恢復進行評定，疼痛35分，功能30分，運動限制25分，解剖復位10分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70以下則為差。對于患者在進行運動時疼痛的評價則運用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行：0～10分代表由無痛至最劇烈疼痛。患者手術后3個月、6個月、12個月給予X線復查，觀察骨折愈合時間、肱骨頭高度丟失以及肱骨頭內翻角情況，在隨訪期間重點觀察并發癥及二次手術率。

通過測量隨訪期間X線片上相對于鋼板的肱骨頭高度，觀察復位丟失情況。通過測量術后至最后一次隨訪時肩關節正位的X線片，算出肱骨頭高度的變化情況，該值則為肱骨頭高度丟失值。肱骨頭高度測量方法為：在肩關節正位X線片上畫2 條垂直于髓腔縱軸的平行線，一條與鋼板上緣水平，一條與肱骨頭頂點水平，兩線之間的距離則為肱骨頭高度(所有X線片的測量都需經過放大率校正)。

1.5統計分析采用SPSS 19.0統計軟件對相關數據進行統計分析，本文根據肱骨近端骨折有無內側柱支撐分為兩組進行比較，用t檢驗和χ2檢驗對數據進行處理和分析，P<0.05則認為差異具有統計學意義。

2　結　　果

2.1一般資料統計結果62 例患者隨訪時間為8～24個月，平均為14個月。其中，有內側支撐組32 例，編為一組；無內側支撐組30 例，編為二組。所有患者均獲得牢固的骨性愈合，未出現延遲愈合。內側柱支撐組未出現明顯的并發癥，無內側支撐組出現螺釘穿出2 例，螺釘松動1 例，股骨頭壞死1 例。對上述并發癥均采取2次手術予以治療。兩組的性別(P=0.192)、年齡(P=0.217)、Neer分型(P=0.616)等一般情況經分析在本研究中均沒有統計學意義(見表1)。

表1　有無內側柱支撐組患者的一般資料比較情況

2.2臨床療效結果如表2所示，內側柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(1.3±1.0) mm，最多丟失為4.6 mm，其Neer百分法功能評定值平均為(91.4±4.8)分，其中優29 例，良3 例，優良率為100%。無內側柱支撐組肱骨頭高度丟失平均為(6.6±3.2) mm，最多丟失為14.8 mm，Neer百分法功能評定值平均為(83.5±3.4)分，其中優22 例，良2 例，差6 例，優良率為80%。從上述數據中可知，無內側柱支撐組的肱骨頭高度丟失情況明顯大于有內側柱支撐組(P<0.05)，所以肱骨頭高度丟失值具有統計學意義。在Neer百分法功能評定中，有內側柱支撐組的值高于無內側柱支撐組(P<0.05)，所以該值也具有統計學意義。另外，兩組的VAS評分、骨折愈合時間、肱骨頭內翻角不具有統計學意義(P>0.05)。

表2　有無內側柱支撐組患者臨床療效比較情況±s)

2.3并發癥及二次手術率結果在手術患者并發癥和二次手術率比較方面，一組和二組在肱骨頭壞死、感染發生率、鋼板松動、骨不連的差異上均無統計學意義(P>0.05)，但一組并發癥的總發生率以及二次手術率均低于二組，其差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　有無內側柱支撐組患者并發癥　與二次手術比較情況(例)

3　討　　論

恢復肱骨頭近端的正常解剖關系，尤其是大小結，骨折得到更好的復位和固定，使肩關節能夠以最短的時間獲得最大限度的自由活動[6]。近年來，鎖定鋼板為治療肱骨近端骨折提供了一種全新的治療手段，尤其是對于患有骨質疏松的患者，鎖定鋼板相對于傳統鋼板來說更加具有生物力學優勢[7-8]。但在使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，也可能因為復位丟失等相關問題致使療效減低，究其原因可能是因為內側柱支撐的缺乏[9-10]。由于在手術的過程中，鎖定鋼板置于外側，具有固定角度的螺釘起到了支撐肱骨頭以及組織內翻移位作用，當缺少內側柱的支撐時，因為力度加大這些螺釘是否還能發揮其應有的作用就值得懷疑了[11]，所以，研究內側柱支撐在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中的作用具有十分重要的意義。

3.1內側柱支撐在肱骨近端骨折的治療過程中能夠有效地維持骨折的復位本研究中采用兩組患者進行對照試驗，所有患者均獲得骨性愈合，且在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，有內側柱支撐組的療效要優于無內側柱支撐組。有內側柱支撐組肱骨頭高度平均丟失值明顯小于無內側柱支撐組，優良率為100%。無內側支撐組出現螺釘穿出2 例、螺釘松動1 例，有內側柱支撐組卻無該情況出現。肱骨頭的內側松質骨的厚度及密度在整個肱骨頭骨質中都是最強的，當內側柱能夠有效支撐時，內固定整個系統便可與肩袖收縮產生于鎖定螺釘尖端的內翻應力相抗衡，進而阻止螺釘松動穿出關節面。

3.2內側柱支撐對于減少并發癥的重要作用在本研究中，Neer百分法功能評定中，有內側柱支撐組的值高于無內側柱支撐組，且P<0.05，所以該值也具有統計學意義。肱骨近端有內側柱支撐，肩功能恢復良好，并且該組的術后沒有產生并發癥。防止術后肱骨頭的塌陷起主要作用的是肱骨頭內下方皮質的支撐[12]。有研究證實，肱骨近端內側皮質有支持螺釘組比無支持螺釘組的軸向載荷相差近10倍，說明內側柱支撐對肱骨骨折治療的重要性[13]。

3.3內側柱有效支撐的技術方法研究發現，肱骨近端骨折復位的難度隨著骨折的復雜程度(Neer分型)的增加而增加，這使得內側柱支撐的難度也相應提高，尤其是對于一些復雜骨折、肱骨干骺端內側粉碎性骨折的患者。有學者提出，可以通過以下方法來建立肱骨近端的內側柱支撐：簡單骨折時，斷端內側骨皮質解剖復位或內側骨皮質相互接觸并抵??；在內側干骺端粉碎性骨折及內側骨皮質復位欠佳時，將2～3 枚內側支撐螺釘準確置入肱骨頭內下方的軟骨下骨，使肱骨頭得到有效的支撐[14]。另有研究表明，采用骨內植入異體腓骨條來進行內側柱支撐，在鋼板固定的同時用6～8 cm同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，可以使肱骨得到支撐[15-16]。

綜上所述，在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的過程中，內側支撐能夠有效地維持骨折的復位，增強肱骨頭的穩定性，有效地避免術后的肱骨頭內翻移位，并減少術后并發癥的發生。

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1008-5572(2016)05-0438-04

R683.41

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2015-09-18

沈鵬程(1980- )，男，副主任醫師，南通大學附屬吳江醫院，蘇州市吳江區第一人民醫院骨科，215200。