下肢長管骨骨不連的相關危險因素分析

韓維奇，錢宇，，何偉，楊萬雷，李建磊

(1.溫州醫科大學，浙江 溫州　325000；2.紹興市人民醫院骨科，浙江 紹興　312000)

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下肢長管骨骨不連的相關危險因素分析

韓維奇1，錢宇1，2，何偉2，楊萬雷2，李建磊2

(1.溫州醫科大學，浙江 溫州325000；2.紹興市人民醫院骨科，浙江 紹興312000)

目的探討下肢長管骨骨不連的相關危險因素。方法對2010年1月至2014年6月本院手術治療的124 例下肢長管骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分為骨不連組與骨折愈合組。根據骨不連組患者的性別和骨折AO分型，按1︰3配比選擇同等條件的骨折愈合的患者。分析比較兩組患者的年齡、吸煙、飲酒、合并骨質疏松、合并糖尿病、損傷機制、骨折部位、開放性骨折分型、手術時間、術中出血量、術后服用非甾體類消炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID)、術后康復鍛煉、內固定轉歸和傷口愈合情況等相關因素的差異。結果骨不連組患者的高齡、吸煙、合并骨質疏松、合并糖尿病、高能量創傷、脛骨中下段骨折、開放性骨折、術后服用NSAID、過早負重鍛煉、內固定失敗和傷口感染等因素概率均高于骨折愈合組，差異均有統計學意義(P<0.05)。骨不連組患者的飲酒、手術時間和術中出血量與骨折愈合組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論患者的高齡、吸煙、骨質疏松、糖尿病、高能量創傷、脛骨下1/3段骨折、開放性骨折、術后服用NSAID、過早負重鍛煉、內固定失敗、傷口感染是下肢長管骨骨不連發生的危險因素。

下肢長管骨；骨折；骨不連；危險因素

隨著內固定材料和治療技術的日益發展，骨折的治療效果取得了長足的進步，然而骨不連仍是長骨骨折治療過程中常見且后果較嚴重的并發癥之一，其發生率大約為5%～10%[1]，也是困擾骨科臨床醫師的一大難題。由于骨不連產生的疼痛和功能活動受限，患者大都需要再次手術，嚴重影響患者身心健康和生活質量，加重其經濟負擔，因此準確分析骨不連相關危險因素能為有效預防骨不連提供理論基礎。盡管大量的臨床和動物實驗研究探討了影響骨折愈合的眾多因素，但目前尚缺乏較系統的研究。我們按一定的納入標準，對2010年1月至2014年6月我科手術治療的124 例下肢長管骨骨折患者的臨床資料進行分析研究，對骨不連的相關危險因素進行初步探討，為臨床預防并降低骨不連的發生提供參考。

1　資料與方法

1.1病例選擇與分組納入標準：a)有明確外傷史；b)骨折部位為股骨干或脛骨干；c)骨折后24 h內入院并在我科行手術治療(包括外固定支架及內固定)。

排除標準：a 合并其他重要臟器嚴重損傷、嚴重營養不良、惡性腫瘤等疾病；b)嚴重的骨缺損需植骨治療；c)未獲完整隨訪者。

骨折臨床愈合標準：骨折端局部無反常活動，無壓痛及縱向叩擊痛。X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。

骨不連的診斷標準：損傷和骨折后至少9個月，并且已有3個月沒有進一步愈合傾向。X線表現骨折端有間隙，骨折端硬化，髓腔封閉，無連續性骨痂形成。

依據上述標準收集骨不連組患者，根據其性別和骨折AO分型，按1∶3配比選擇同等條件的骨折愈合組患者(見表1)。

表1　兩組患者一般資料(例/%)

1.2一般資料骨不連組31 例，男性18 例，女性13 例，按骨折AO分型：A型12 例，B型8 例，C型11 例。其中有高齡(大于65 歲)患者8 例，吸煙嗜好13 例，飲酒嗜好10 例。合并骨質疏松11 例，糖尿病(Ⅰ型和Ⅱ型)10 例。將創傷機制分為高能量創傷(交通傷、墜落傷等)和低能量創傷(壓砸傷、跌傷等)，其中有高能量創傷14 例，脛骨中下段骨折10 例，開放性骨折10 例。

骨折愈合組93例，男性57例，女性36例，按骨折AO分

型：A型36 例，B型24 例，C型33 例。其中有高齡患者9 例，吸煙嗜好21 例，飲酒嗜好23 例。合并骨質疏松11 例，糖尿病12 例。有高能量創傷23 例，脛骨中下段骨折13 例，開放性骨折11 例。

1.3治療方法及隨訪指標所有病例均由本科經驗豐富的骨科醫師實行手術治療。術前視軟組織情況評估手術時機，軟組織條件差的予一期消腫、清創縫合外固定，二期再行內固定治療，手術過程嚴格遵循無菌要求和微創理念。術后根據患者疼痛情況不同服用相應的非甾體類消炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)包括氟比洛芬、塞來昔布、帕瑞昔布鈉和洛芬待因等。圍手術期發生傷口感染的需根據傷口分泌物細菌培養及藥敏試驗結果予抗感染治療。囑患者術后8周下地扶拐逐步負重行走，X線片示有較明顯連續性骨痂時開始完全負重行走。過早負重鍛煉定義為早于術后8周。

所有患者術后1、3、6、12 個月門診隨訪，包括臨床檢查及攝X線片，觀察傷口愈合、內固定和骨折愈合及肢體關節活動情況。其中術后各個時期發生的內固定失敗情況包括螺釘松動、螺釘斷釘、鋼板斷裂、髓內釘斷釘和內固定排斥等。

2　結　　果

2.1患者自身因素比較骨不連組的高齡比例(25.8%)高于骨折愈合組(9.7%)，吸煙比例(41.9%)高于骨折愈合組(22.6%)，合并骨質疏松癥比例(35.5%)高于骨折愈合組(11.8%)，合并糖尿病比例(32.3%)高于骨折愈合組(12.9%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。骨不連組的飲酒比例(32.3%)高于骨折愈合組(24.7%)，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者的自身相關因素分析(例/%)

2.2創傷因素比較骨不連組的高能量創傷比例(45.2%)高于骨折愈合組(24.7%)，脛骨中下段比例(32.3%)高于骨折愈合組(14.0%)，開放性骨折比例(32.3%)高于骨折愈合組(11.8%)，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者的創傷因素分析(例/%)

2.3醫源性因素比較骨不連組術后服用NSAID的比例(35.5%)高于骨折愈合組(18.3%)，過早負重的比例(25.8%)高于骨折愈合組(7.5%)，內固定失敗比例(30.0%)高于骨折愈合組(4.8%)，傷口感染比例(25.8%)高于骨折愈合組(6.5%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。骨不連組的手術時間(85.2±16.1) min要長于骨折愈合組(79.1±19.0) min，術中出血量(211.3±89.2) mL要多于骨折愈合組(187.1±86.3) mL，但差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4　兩組患者的醫源性因素分析

2.4綜合分析根據以上的危險因素，在骨不連組，每例平均具有上述危險因素的個數為(4.3±2.5)個。

3　討　　論

影響骨折愈合、導致骨不連的因素眾多，本研究結果表明骨不連的發生是多因素共同作用的結果。大體可將骨不連的危險因素分為患者自身因素、創傷相關因素和醫源性因素。

3.1患者自身因素影響骨折愈合的患者自身因素主要包括年齡、營養狀況、基礎疾病、尼古丁和酒精等。本研究結果顯示高齡、吸煙、骨質疏松和糖尿病均為骨不連的危險因素。高齡患者的新陳代謝緩慢、組織再生修復能力低下，容易導致骨折延遲愈合或骨不連[2]。多數高齡患者常合并骨質疏松，骨質疏松性骨折愈合時，成骨細胞的骨生成能力降低，破骨細胞的骨吸收能力增強，骨折愈合質量差[3]。煙草中的主要成分尼古丁不僅可抑制血管長入，對局部血運及成骨細胞功能產生不利影響[4]，還可抑制骨痂增殖分化，抑制骨成熟改塑，延緩骨折愈合過程[5]。Kayal等[6]研究發現糖尿病患者由于胰島素缺乏，血小板衍生生長因子被抑制，從而影響成骨細胞數目和活性，導致骨形成減少，影響骨折愈合。葡萄糖代謝障礙可導致骨膠原中的晚期糖基化終末產物積聚，不僅影響骨構成，還可增加破骨前體細胞向破骨細胞轉化，增加骨吸收，延遲骨折愈合[7]。

3.2創傷相關因素局部血供是影響骨折愈合的最重要因素之一，凡是影響局部血液供應的因素，都會造成骨折愈合速度的減慢。本研究結果顯示高能量創傷、脛骨中下段骨折和開放性骨折均為骨不連的危險因素。高能量創傷不但容易造成嚴重粉碎性骨折，操作復雜容易損傷骨膜，而且經常導致血管神經損傷，破壞骨折局部血運，阻礙神經營養作用，使骨折愈合更加困難[8-9]。脛骨中下段骨折時營養血管易受損傷，導致遠端骨折段血供明顯減少，是脛骨中下段骨折愈合較慢的原因之一。開放性骨折常伴有皮膚缺損和嚴重的軟組織挫傷，可引起原發性血腫喪失和深部組織感染[10]。

3.3醫源性因素不恰當的治療方式是影響骨折愈合的重要因素，包括對軟組織的保護不夠、未達到充分復位、內固定失敗、缺乏正確功能鍛煉和創面感染、藥物因素等[11]。本研究結果表明術后服用NSAID藥物、過早負重鍛煉、內固定失敗和感染均為骨不連的危險因素。大量的研究發現NSAID藥物在鎮痛的同時可抑制環氧酶的活性和炎癥過程中緩激肽的釋放，從而延緩骨折愈合時間，降低骨折愈合強度，增加了骨不連的發生率[12]。有效的功能鍛煉可以減輕患肢局部腫脹，促進血液循環，防止血栓形成和關節僵硬，還可以改變骨折端的生物力學特性，有利于骨折的恢復[13]。然而過早進行負重鍛煉，易導致內固定金屬疲勞，繼而引起骨折端不穩[14]。骨折生長需要局部機械穩定性，內固定失敗或者不夠堅強的內固定導致骨折處于不穩定的環境中，剪力導致骨折端微動，會增加滲出，導致骨折端形成難以完全骨化的纖維軟骨，骨折線增寬，導致骨不連發生[15]。感染可以導致骨折端和軟組織的壞死，減少滋養動脈對骨折端的血液供應，影響了骨痂的形成和轉化過程[16]。此外，感染部位的溶骨性破壞，肉芽組織長入，容易導致骨折斷端的接觸不良，橋梁骨痂爬行連接變緩，甚至難以跨越骨折間隙，影響骨折進程[17]。

3.4骨不連的預防綜合考慮以上因素，可以讓臨床醫生更易于對患者治療效果進行預測，盡早開始骨不連的預防措施。詳細詢問病史，完善術前檢查，針對不同病情，制定相應的個性化治療方案，鼓勵患者戒煙，控制血糖水平，同時治療骨質疏松。嚴格規范操作可避免大部分醫源性危險因素，術中應盡量達到充分復位，防止軟組織嵌入骨折間隙，避免過度剝離骨膜和損傷血管，并嚴格選擇堅強內固定，在保護軟組織的前提下，盡量清除失活組織和異物，徹底沖洗傷口。術后及早使用抗生素預防可能發生的感染，謹慎使用NSAID藥物并正確指導患者功能鍛煉，能有效減少骨不連的發生。

3.5本研究的局限性本文屬于回顧性研究，容易產生偏倚，不易明確推斷因果關系。各組病例數量較少，尚未分析各個影響因素之間可能存在的交互作用，未比較不同程度吸煙、飲酒、骨質疏松和糖尿病之間的差異，未排除其他醫源性因素的干擾。需進一步深入和完善，以期獲得更加可靠的結論。

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1008-5572(2016)05-0458-04

R683.42

B

浙江省衛生高層次創新人才培養工程項目(CXRC20140160000118)；浙江省公益性計劃項目(2014C33150)；浙江省自然科學基金項目(LY15H060005)

2015-10-25

韓維奇(1990- )，男，研究生在讀，溫州醫科大學，312000。