納米炭在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用

王宗洪（什邡市人民醫(yī)院乳腺外科，四川618400）

納米炭在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用

王宗洪
（什邡市人民醫(yī)院乳腺外科，四川618400）

目的探討納米炭注射液在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用納米炭和亞甲藍(lán)作對照研究，回顧性分析2011年1月至2015年7月在該院行SLNB術(shù)的乳腺癌患者132例，分為亞甲藍(lán)組80例，納米炭組52例。分別在腫瘤四周和乳暈區(qū)皮下組織注射亞甲藍(lán)注射液和納米炭注射液，行SLNB。比較兩組的檢出率、準(zhǔn)確性、假陰性率和靈敏度。結(jié)果納米炭組前哨淋巴結(jié)檢出率為94.23%，準(zhǔn)確性92.31%，假陰性率為3.33%，靈敏度93.33%；亞甲藍(lán)組前哨淋巴結(jié)檢出率為82.50%，準(zhǔn)確性88.75%，假陰性率為4.76%，靈敏度92.86%。兩組前哨淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組準(zhǔn)確性、假陰性率和靈敏度這3個評價(jià)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論用納米炭行SLNB與亞甲藍(lán)比較，前哨淋巴結(jié)檢出率更高，手術(shù)可操作性更好。以納米炭作為示蹤劑行SLNB是一種很好的方法，值得推廣。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結(jié)活組織檢查；假陰性反應(yīng)；敏感性與特異性；碳

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）是乳腺癌綜合治療中的一個里程碑式的進(jìn)展。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌診治指南，通過SLNB正確評估腋窩淋巴結(jié)情況，如腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移可不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，這已是乳腺癌綜合治療形成的共識［1］。目前，乳腺癌SLNB采用的常見方法包括核素示蹤（99mTc-硫膠體）、熒光顯影劑示蹤（顯影劑吲哚菁綠）和染料示蹤（常用亞甲藍(lán)），以及以上方法的聯(lián)合使用［2］。放射性核素示蹤和熒光顯影劑示蹤因示蹤劑和設(shè)備的獲取有一定限制，無法普及。國內(nèi)開展SLNB的醫(yī)院有很大一部分使用的是染料示蹤法，常使用亞甲藍(lán)、納米炭作為示蹤劑，而其中亞甲藍(lán)使用最為廣泛。但淋巴管對亞甲藍(lán)引流很快、容易引起背景藍(lán)染等因素，使亞甲藍(lán)在SLNB中對術(shù)者的要求較高，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對結(jié)果有一定的影響，有研究結(jié)果表明，亞甲藍(lán)法SLNB成功率與操作者熟練度相關(guān)［3］。故找到一種更方便的手術(shù)操作和普及的染料法示蹤劑在SLNB中有一定的實(shí)際意義。納米炭近期開始廣泛使用于臨床，并在乳腺癌SLNB中作為新型示蹤劑使用，但臨床研究中數(shù)據(jù)還較少。本研究旨在通過對比納米炭和亞甲藍(lán)在SLNB中的優(yōu)劣，以期為納米炭在SLNB中應(yīng)用提供數(shù)據(jù)論證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取本院2011年1月至2015年7月收治的132例乳腺癌患者，分為亞甲藍(lán)組80例，納米炭組52例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性原發(fā)性乳腺癌（術(shù)前空心針穿刺病理活檢確診）；（2）非炎性乳腺癌；（3）CT或MRI示無肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；（4）無腋窩手術(shù)史；（5）無術(shù)前化療、腋窩放療史。全部患者均為女性，年齡最大86歲，最小34歲，平均（43.5±5.3）歲。術(shù)后病理組織學(xué)類型：浸潤性導(dǎo)管癌105例，浸潤性小葉癌12例，黏液癌3例，髓樣癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例。

1．2儀器與試劑納米炭混懸注射液（商品名：卡納琳，規(guī)格：1 mL∶50 mg，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批號不詳）。1%亞甲藍(lán)注射液（規(guī)格：2 mL∶20 mg，江蘇濟(jì)川制藥集團(tuán)公司，批號不詳）。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前已經(jīng)確診為原發(fā)性乳腺癌，術(shù)前已擬定治療計(jì)劃，先行SLNB，后行乳腺癌改良根治術(shù)［4］。采用全身靜脈麻醉，按改良根治術(shù)消毒鋪巾，亞甲藍(lán)組和納米炭組分別注射亞甲藍(lán)注射液和納米炭注射液，用1 mL注射器，于距離腫瘤1 cm的周圍4個點(diǎn)（3、6、9、12點(diǎn)）皮下組織［5］和乳暈區(qū)皮下組織中注射1 mL亞甲藍(lán)注射液或1 mL納米炭注射液，然后按壓注射點(diǎn)并輕輕按摩15 min使亞甲藍(lán)或納米炭充分彌散和被淋巴管吸收。然后取腋窩沿皮紋切口，切開皮膚，在乳腺邊緣外側(cè)到腋窩的脂肪組織中，仔細(xì)找到染色的淋巴管，沿淋巴管追蹤，找到的第1個（組）淋巴結(jié)，為前哨淋巴結(jié)，完整切除該組染色的所有前哨淋巴結(jié)（SLN，通常為1～4個不等），單獨(dú)送快速冰凍病理檢查和術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理學(xué)檢查。止血，縫合手術(shù)切口，再行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3.2評價(jià)指標(biāo)按照國內(nèi)外常用的美國Louisville大學(xué)的SLN評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］，計(jì)算方法：（1）檢出率=檢出SLN例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）靈敏度=SLN轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)×100%；（3）準(zhǔn)確性=（SLN有轉(zhuǎn)移真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（4）假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)×100%。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

132例患者中共檢出SLN 243枚，其中亞甲藍(lán)組檢出120枚，每個病例檢出1～3枚，平均每個病例檢出1.50枚。納米炭組檢出123枚，每個病例檢出1～5枚，平均每個病例檢出2.36枚。納米炭組SLN檢出率明顯優(yōu)于亞甲藍(lán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組準(zhǔn)確性、假陰性率和靈敏度這3個評價(jià)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者SLN檢出率、假陰性率、靈敏度、準(zhǔn)確性比較［%（n/n）］

3　討　論

國內(nèi)外多組多中心對比研究結(jié)果顯示，SLNB可以準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，SLN無轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，行與不行腋窩淋巴結(jié)清掃，兩組間無病生存期、總生存期和局部復(fù)發(fā)率方面并無明顯差異［7］，然而未行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，術(shù)后不會發(fā)生疼痛、患肢水腫等腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥，患者術(shù)后生活質(zhì)量大大提高［8］。通過SLNB評估腑窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者可不行腋窩淋巴結(jié)清掃已是乳腺癌綜合治療的共識［9］。

然而SLNB技術(shù)對示蹤劑和示蹤方法卻使各級別層次的醫(yī)院選擇有所不同，目前常用的方法有核素法、染料法和熒光示蹤法，或者以上方法的聯(lián)合使用。核素示蹤前哨淋巴結(jié)方法由于示蹤劑具有放射性的特殊性，其制備、管理在基層較難，基層醫(yī)院一般無法開展。熒光劑示蹤法由于設(shè)備和試劑昂貴，目前在國內(nèi)開展熒光示蹤劑SLNB的醫(yī)院也較少，相關(guān)研究的數(shù)據(jù)也較少，使得基層醫(yī)院也暫時不能廣泛普及。作者對照研究了納米炭和亞甲藍(lán)在SLNB中的效果評價(jià)，通過數(shù)據(jù)可以得出，納米炭示蹤SLNB法具有較亞甲藍(lán)法更高的檢出率。分析原因可能有以下幾點(diǎn)。

3.12種染料本身特性的不同，導(dǎo)致手術(shù)可操作性的差異。傳統(tǒng)染料亞甲藍(lán)，化學(xué)式：C16H18N3ClS，化學(xué)名稱：3，7-雙（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，相對分子質(zhì)量為319.9×103，因?yàn)槠涫怯H水性試劑，相對分子質(zhì)量較小，可同時被毛細(xì)血管和淋巴管吸收，淋巴引流快，排泄速度也很快，淋巴結(jié)染色后褪色很快，而且容易造成背景藍(lán)染。作者在實(shí)際手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，注射亞甲藍(lán)后，幾分鐘內(nèi)亞甲藍(lán)即可通過淋結(jié)管進(jìn)入淋巴結(jié)出現(xiàn)染色，30 min后淋巴結(jié)就明顯褪色，這要求術(shù)者在較短的時間內(nèi)做出正確的估計(jì)，并準(zhǔn)確快速進(jìn)行SLNB手術(shù)，如果術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)時間過長淋巴結(jié)已經(jīng)褪色，或者術(shù)中切破淋巴管導(dǎo)致亞甲藍(lán)外溢，或出現(xiàn)組織背景藍(lán)染，術(shù)中尋找SLN困難，或不能找齊全部哨淋巴結(jié)，導(dǎo)致SLN檢出率下降。這對初學(xué)者較為困難，這需要一個嚴(yán)格學(xué)習(xí)曲線和對手術(shù)熟練度要求，初學(xué)者早期可能因?yàn)镾LNB技能的不熟練導(dǎo)致SLN檢出率下降，影響治療效果，不利于普及［10］。

納米炭注射液卡納琳的制備工藝是將活性炭打磨成21 nm顆粒，加進(jìn)聚乙烯吡咯烷酮（PVP）生理鹽水中制成的混懸液，主要形式為碳顆粒［11］，非分子結(jié)構(gòu)，納米炭顆粒較大，其平均粒徑為150 nm，毛細(xì)血管直徑為20～50 nm，毛細(xì)淋巴管的直徑為120～500 nm［12］，納米碳顆粒的這種性質(zhì)，決定其注射入組織后，被吞噬細(xì)胞所吞噬的特異性，導(dǎo)致其不容易進(jìn)入血管，只被淋巴管吸收，而且在淋巴結(jié)中停留的時間較長，并清楚地顯示淋巴結(jié)，因其不容易被毛細(xì)血管吸收，故不容易造成背景黑染［13］。納米炭褪色時間較長，所有入組病例手術(shù)期間（時間10～60 min）黑染的淋巴結(jié)均無明顯褪色。瞿歡等［14］建立的大兔乳腺癌模型研究結(jié)果也表明，淋巴結(jié)吸收亞甲藍(lán)后，褪色很快，而使用納米炭，淋巴結(jié)染色后不易褪色，完全褪色的時間其文獻(xiàn)表明大約為105 min。在實(shí)際手術(shù)中，作者發(fā)現(xiàn)通過納米炭行SLNB，術(shù)者有充足的時間尋找SLN，而且更容易找到黑染的淋巴管和SLN，即使是切破了淋巴管，納米炭外溢也不多，不會對尋找SLN造成明顯的影響。納米炭操作簡單，這有利于初學(xué)者很快掌握SLNB的技術(shù)要求。

3.2淋巴結(jié)檢出數(shù)量。本研究中132例患者共檢出SLN共243枚，其中亞甲藍(lán)組檢出120枚，每個病例檢出1～3枚，平均每個病例檢出1.50枚；納米炭組檢出123枚，每個病例檢出1～5枚，平均每個病例檢出2.36枚。納米炭組因納米碳顆粒被吞噬細(xì)胞吞噬后，通過淋巴管引流入淋巴結(jié)，染色較深，在淋巴結(jié)中停留的時間較長，不易褪色，術(shù)者有充足的時間慢慢尋找SLN。而亞甲藍(lán)組，術(shù)者有可能在還未找到SLN前，亞甲藍(lán)已經(jīng)快速通過淋巴組織，或是淋巴結(jié)染色已經(jīng)較淡，術(shù)中不易透過覆蓋于淋巴結(jié)前面的脂肪組織發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的淋巴結(jié)，而導(dǎo)致檢出數(shù)量下降。通過本研究數(shù)據(jù)得知，納米炭組無論在檢出淋巴結(jié)的總數(shù)上還是每例病例平均檢出淋巴結(jié)數(shù)上，均高于亞甲藍(lán)組，這使得術(shù)后病理切片中，發(fā)現(xiàn)送檢的SLN中有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)會增大，導(dǎo)致檢出率的差異［15］。

本研究通過對比2種染料納米注射液和亞甲藍(lán)注射液在SLNB中的各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，可以得出，在SLNB中采用納米炭注射液，較亞甲藍(lán)注射液能更好地被淋巴吸收，染色穩(wěn)定，褪色慢，使用方便，便于初學(xué)者很快掌握SLNB技術(shù)，手術(shù)可操作性也更好。納米炭注射液可以替代亞甲藍(lán)在SLNB中使用，值得臨床應(yīng)用推廣。

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