改良經皮氣管切開術在危重癥困難氣道患者中的應用

陳劍鋒，溫艷芳，許小林，陳益璠（郴州市第一人民醫院ICU二區，湖南423000）

改良經皮氣管切開術在危重癥困難氣道患者中的應用

陳劍鋒，溫艷芳，許小林，陳益璠
（郴州市第一人民醫院ICU二區，湖南423000）

目的探討改良經皮氣管切開術在危重癥困難氣道患者中的臨床應用效果。方法將該院2010年1月至2015年1月收治的120例危重癥困難氣道患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，各60例。觀察組采用改良經皮氣管切開術，對照組予以傳統外科氣管切開術治療。比較2種不同手術的優缺點并進行統計學分析。結果兩組患者在手術時間、術中出血量、需切除部分甲狀腺例數，以及大出血需電凝止血、氣胸、術中缺氧窒息等發生情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論危重癥困難氣道患者采取改良經皮氣管切開術治療具有更安全、操作簡單時間短、手術損傷較小、并發癥更少等優點，值得臨床推廣。

氣管切開術；重癥監護病房；急重??；急癥；氣管

在危重癥患者的搶救中，氣管切開術作為重要的輔助性治療手段，是建立人工氣道的一種常用方法，可為氣道的通暢、有效引流及機械通氣提供條件［1］。以往主要采取外科氣管切開術，因術中損傷較大、時間長，導致患者術后易產生并發癥，加重原發疾病。而經皮氣管切開術作為一種新型手術方式，其具有創傷小、操作簡單、安全性高等優勢［2］。但對于頸部肥胖短小、甲狀腺腫大、頸前組織肥厚、頸椎骨折體位受限、頜面部嚴重創傷、頸部瘢痕、面頸部燒傷等困難氣道危重癥患者，傳統外科氣管切開及經皮氣管切開均手術時間長、難度大、缺氧窒息及大出血風險高，甚至造成包括死亡在內的各種嚴重并發癥的發生。本研究利用一次性經皮氣管切開套裝汲取經皮氣管切開的優點，對危重癥困難氣道患者的傳統外科氣管切開術實施一種技術改良。對2種手術方案效果作如下分析。

1　資料與方法

1.1一般資料將本院2010年1月至2015年1月收治的具有氣管切開指征的120例危重癥困難氣道患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，各60例。觀察組患者中男37例，女23例；年齡18～71歲，平均（52.5± 3.1）歲；急性生理和慢性健康評分（APECHⅡ評分）為（21.3±6.3）分；其中頸椎創傷致骨折脫位7例，面頸部嚴重燒傷并氣道吸入性損傷5例，甲狀腺疾病及頸部腫瘤壓迫8例，頜面部嚴重創傷12例，病態肥胖頸粗短18例，既往頸部手術史及氣管切開史10例。對照組患者中男35例，女25例；年齡21～76歲，平均（50.4±5.8）歲；APECHⅡ評分（19.6±4.2）分；其中面頸部嚴重燒傷并氣道吸入性損傷4例，頸椎創傷致骨折脫位8例，甲狀腺疾病及頸部腫瘤壓迫7例，頜面部嚴重創傷10例，既往頸部手術史及氣管切開史11例，病態肥胖頸粗短20例。納入標準：具有氣管切開手術指征的危重癥困難氣道患者；家屬簽署知情同意書。排除標準：血液疾病患者、明顯凝血功能異常患者、妊娠期女性、兒童患者。兩組患者性別、年齡、病例構成等一般資料及APECHⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料常規氣管切開包、經皮擴張氣管切開套裝（Portex公司生產）及合適型號的氣管切開導管。手術均由經過培訓成熟的重癥監護病房醫生在局部麻醉下完成。

1.2.2手術方法所有患者術前均于床旁予以吸氧及心電監測，清醒及躁動患者予以適度鎮靜鎮痛，血氧低的患者在條件許可時可先行氣管內插管及呼吸機輔助通氣，以提高患者的氧儲備，保證在切開過程中的有效供氧。

1.2.2.1觀察組觀察組患者實施改良經皮氣管切開術。患者取仰臥位（頸椎骨折等禁忌者除外），使頭頸保持中線。常規消毒鋪巾后局部浸潤麻醉，經頸正中線取切口，從環狀軟骨下緣至胸骨以上兩橫指，將頸淺筋膜、皮下組織及頸闊膜，保持兩側作對稱拉開，將皮下組織淺靜脈切斷?？v向鈍性分離頸前肌群，拉鉤兩側作對稱拉開充分暴露甲狀腺峽部，鼠齒鉗向上牽拉甲狀腺峽部，此時可捫及氣管。選擇1～2氣管軟管環為穿刺點。打開一次性經皮氣管切開包，使用已抽好2 mL生理鹽水的穿刺套針，在捫及的氣管環正中，向胸骨切跡、與冠狀面成45°方向進針，進針始終保持負壓。有突破感并回抽見氣泡確認穿刺針及套管鞘進入氣道后，拔除穿刺針芯并經套管鞘置入導絲，隨后退出套管鞘，經導絲置入擴張子依次擴張氣管前壁。隨后經導絲將擴張鉗置入，進一步擴張氣管前軟組織和氣管創口。充分擴張后，經導絲將配套氣管切開套管置入氣管，最后將管芯、導絲撤出，視切口情況適當縫合傷口，有效固定氣管切開導管。

1.2.2.2對照組對照組患者實施傳統外科氣管切開術?；颊呷⊙雠P位，經局部麻醉后，經頸正中線取切口，從環狀軟骨下緣直至胸骨上窩兩橫指，將頸淺筋膜、皮下組織及頸闊膜，將皮下組織淺靜脈切斷。縱向鈍性分離頸前肌群，拉鉤兩側作對稱拉開充分暴露甲狀腺峽部，鼠齒鉗向上牽拉甲狀腺峽部，鈍性分離顯示氣管環，將氣管正中線切開，置入氣管套管，兩側切口縫合后固定氣管切開導管。部分患者因充分暴露氣管及方便置管，需擴大切口、切除部分甲狀腺及電凝止血等。

1.2.3觀察指標詳細記錄兩組患者手術時間、術中出血量，氣胸、切除部分甲狀腺、電凝止血、缺氧窒息等發生情況。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

兩組患者在手術時間、術中出血量、需切除部分甲狀腺例數，以及大出血需電凝止血、氣胸、術中缺氧窒息等發生情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組患者手術相關情況比較

3　討　論

困難氣管切開是指因解剖異常、創傷、特殊體質等客觀原因致使耳鼻喉頭頸外科高年資住院醫師或主治醫師未能在常規時間內完成氣管切開術，或因手術操作困難導致包括死亡在內的各種嚴重并發癥發生［3-4］。困難氣管切開常見的原因有：（1）面頸部燒傷合并吸入性損傷。由于頸部皮膚燒傷后腫脹及焦痂形成，氣管切開時解剖標志不清，水腫組織質脆易出血導致手術操作困難，時間延長；容易誤傷大血管、神經及重要組織，同時會厭水腫、氣管黏膜損傷更易出現喉痙攣、急性缺氧窒息致手術風險加大［5］。（2）頸椎骨折、脫位及頸椎術后。頸椎損傷及術后患者，由于患者頸椎不穩定，在擺體位及手術操作過程中易加重頸髓損傷；同時由于患者頭后仰受限致氣管暴露不佳，氣管位置較深使切開難度增加。該類患者特別是高位頸髓損傷一般伴呼吸表淺、咳痰能力減退，相對術中缺氧及誤吸的風險也高。（3）頜面部及頸部嚴重創傷。重度顱腦損傷患者中并發頜面部及頸部嚴重創傷的患者不在少數，對于該類患者，常并發頜面部嚴重出血、氣道保護性差，同時局部組織腫脹、損傷致解剖結構不清也加大了氣管切開的難度。加之患者頜面部口腔出血、重度顱腦損傷氣道清除分泌物及積血的能力下降，也進一步增加了誤吸及急性窒息的風險。（4）既往頸部手術史及氣管切開史。該類患者因既往的頸部手術及氣管切開史致頸部瘢痕組織增生、局部組織粘連及解剖層次不清。同時既往行氣管切開的患者氣管壁多有增厚及異常血管增生，出血的風險相對增高。（5）頸部及甲狀腺腫瘤、肥胖頸粗短。單純甲狀腺腫大、甲狀腺功能腫瘤及頸部腫瘤均可直接壓迫、牽拉、包繞氣管，使氣管移位，常規切口有時不易找到氣管；也可因長時間壓迫氣管致氣管軟化使術中觸摸氣管困難。而頸部及甲狀腺腫瘤因局部侵犯致頸部組織廣泛粘連，解剖結構識別困難。同時腫大的甲狀腺致使氣管暴露困難，常需切除部分甲狀腺，使手術難度增大、出血風險增加。肥胖頸粗短者氣管位置相對較深、手術術野不佳同樣使誤傷血管及重要器官的風險增加。

困難氣道患者在行傳統外科氣管切開時，為能充分暴露氣管，常常需要擴大切口、切除部分甲狀腺及應用電凝止血，同時因氣管顯露不佳而向下過度剝離氣管前筋膜的過程中極易損傷胸膜，從而導致氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥。當各種原因導致困難氣道患者頸部解剖結構不清，局部組織粘連時，分離暴露氣管過程中誤傷血管、神經及重要器官的風險也大大增加。而對于氣管較深和難以充分暴露者，往往造成置管困難、置管時間延長等，直接增加了患者缺氧、窒息等風險，尤其是血氧欠佳的危重癥患者，往往導致心肺驟停甚至死亡。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及需切除部分甲狀腺例數等指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），與文獻報道結果一致［4］。行改良經皮氣管切開術時，對氣管暴露的要求大大降低，術中只需捫及氣管軟骨即可，避免了切口擴大化、部分甲狀腺切除及向下過度剝離氣管前筋膜等，降低了誤傷血管神經、大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發癥的發生率。同時由于對氣管暴露的要求降低，手術操作相對簡單，大大節省了手術時間，減少了缺氧窒息的風險，尤其對于缺氧耐受性差的危重癥患者意義重大。對肥胖頸粗短、甲狀腺腫大及氣管解剖不清晰的患者，單純經皮氣管切開術往往不確切、穿刺成功率低需反復穿刺，大出血、誤傷甲狀腺、神經及重要器官的風險大大增加［6-7］。而改良經皮氣管切開是在明確捫及氣管軟骨后再穿刺，避免了單純經皮氣管切開的盲目性，誤傷甲狀腺、大血管、神經及胸膜的概率大大降低。

綜上所述，危重癥困難氣道患者可以選擇改良經皮氣管切開術建立人工氣道，可以降低手術難度、縮短手術時間，減輕手術損傷，且安全性高，值得臨床推廣使用。

［1］潘云芳，林肖琴，陳海麗，等.經皮微創氣管切開時機對危重病患者預后影響的比較［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2013，12（3）：304-305.

［2］李文雄，陳慧德，王小文，等.經皮擴張氣管切開術在危重病人中的應用［J］.中國急救醫學，2000，20（11）：660-661.

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［4］Mukadam GA，Hoskins E.Aberrant brachio-cephalic artery precluding placement of tracheostomy［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：297-298.

［5］李如暄.大面積燒傷患者氣管切開的時機選擇［J］.中國誤診學雜志，2005，5（6）：1073-1074.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.041

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1009-5519（2016）05-0746-02

（2015-11-09）