乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術療效觀察

賀功建（廣安市人民醫院燒傷科，四川638000）

乳腺腔鏡經腋下小切口行乳腺癌保乳術療效觀察

賀功建
（廣安市人民醫院燒傷科，四川638000）

目的探討乳腺腔鏡經腋下小切口對早期乳腺癌行保乳術的療效及預后。方法選取該院2014年5月至2015年5月收治的乳腺癌患者80例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用乳腺腔鏡經腋下小切口行保乳術，對照組行改良根治術，比較分析兩組患者治療效果。結果觀察組患者手術操作時間、術中出血量、平均住院時間明顯優于對照組，并發癥發生率［5.0%（2/40）］顯著低于對照組［25.0%（10/40）］，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組優良率［92.5%（37/40）］明顯高于對照組［65.0%（26/40）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組復發率為10.0%（4/40），遠處轉移率為7.5%（3/40），與對照組［7.5%（3/40）、5.0%（2/40）］比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論乳腺腔鏡經腋下小切口行早期乳腺癌保乳術具有切口隱蔽且微小、美容效果較為理想、腋窩淋巴清掃步驟簡單等優點，且可改善患者預后，提高遠期生活質量。

乳腺腫瘤；內窺鏡檢查；外科手術，??；乳房

近年來，醫療科技發展成就卓越，明顯帶動了乳腺腔鏡技術的進步，手術具微創、有效、安全優勢，在較好治療疾病的同時，又可對患者美容需求予以滿足［1］。本研究選取相關病例，應用乳腺腔鏡腋下小切口實施保乳術治療，就臨床效果與改良根治術效果進行對比，現回顧報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取該院2014年5月至2015年5月收治的乳腺癌患者80例，均為女性。納入標準［2］：（1）腫瘤直徑小于3 mm；（2）腫瘤分期Ⅰ期或Ⅱ期；（3）腫瘤與胸大肌、皮膚無粘連；（4）乳頭距腫瘤外緣最近處大于2 cm；（5）無乳頭偏斜或內陷，無明顯酒窩征；（6）無重要臟器如心、腎、肝等受損。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者年齡36～60歲，平均（49.6±6.2）歲；乳腺癌Ⅰ型22例，Ⅱ型18例。對照組患者年齡34～60歲，平均（48.6±6.5）歲；乳腺癌Ⅰ型21例，Ⅱ型19例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2方法

1.2.1手術方法

1．2．1.1觀察組觀察組患者采用乳腺腔鏡經腋下小切口行保乳術方案。具體步驟：術前診斷結果為惡性者，直接行全身麻醉；未確診為惡性者，先局部實施浸潤麻醉，手術，切片病理檢查以確診。手術切口在腋下皺襞處進行選擇，長度為3～5 cm，依據患者乳房大小和胖瘦確定切口長度。手術初期應用5 mm 0°普通電視腹腔鏡，術后改用專用的手術腔鏡器械，含超聲刀、可視牽開器等。將皮膚銳性切開，對薄層皮瓣游離，沿預切線切開乳腺組織及周圍組織上下緣，自外上向內下連同胸肌筋膜一并掀起，待切除的腺體組織用組織鉗盡量外牽，用細長形剪刀、電刀對與切口靠近的組織和腺體實施分離操作，以加快手術速度。當肉眼直視下實施分離困難時，將可視牽開器放入。用剪刀切割上、下和內緣，避免電切，以防對切片檢查造成影響。胸肌前、乳腺組織下方分離采用電剪或電刀，出血風險率居較低水平。自切口將切斷的組織提出，上、下和內緣用縫線進行標記，快速開展病理檢查。將紗布填入創面后，手術向外上方轉，在腔鏡輔助下，完成腋窩淋巴結清掃操作。取脂肪溶解液多點分層次在腋窩處注入，容量200～350 mL，注射量依據患者胖瘦進行調整，10 min后，取負壓抽吸器頭在腋窩切口處放置，對腋窩脂肪抽吸，后清掃腋窩淋巴結。發現病理檢查結果為陰性后，乳腺及腋窩創面用溫熱蒸餾水沖洗，用3-0可吸收線角針縫合殘腔。若術中切緣病理檢查結果為陽性，將周邊約1 cm的乳腺組織切除，送病理檢查。若術中切除的組織較大，殘腔單純縫閉后，表面皮膚會出現松弛起皺現象，應在皮下使游離范圍擴大，可鋪平皮膚，且對外觀不造成影響。取引流管在腋窩放置，與負壓吸引連接，行加壓包扎操作。

1．2．1.2對照組對照組患者采用改良根治術，依據乳房大小、具體形態、腫瘤部位做橫梭形或梭形狀切口，腫瘤邊緣距切口需大于或等于3 cm，對切口選取后，對皮瓣行游離操作，將乳腺及深面胸大肌筋膜從內下象限始至外上象限同時進行分離，至胸大肌外緣，對胸小肌、胸大肌間淋巴結清掃，并行腋窩淋巴結清掃，結束手術后，對創面沖洗，放置1根引流管，間斷縫合皮膚，行加壓包扎處理，引流管在3 d后予以拔除。

1．2.2指標觀察記錄比較兩組手術操作時間、術中出血量、平均住院時間、臨床并發癥發生率，并對美容效果評估。

1．2.3美容效果評定［3］優：雙乳對稱，外表與對側差異不明顯，外觀正常，兩側乳頭水平高度相差在3 cm內；良：外形較對側略小，雙乳對稱，兩側乳頭水平高度差2～3 cm；差：外形較對側顯著縮小，雙乳明顯不對稱，乳頭水平高度相差在3 cm。

1．3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2．1兩組患者手術情況比較觀察組患者手術操作時間、術中出血量、平均住院時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。觀察組并發癥發生率為5.0%（2/40），明顯低于對照組的25.0%（10/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者手術情況比較（±s）

表1　兩組患者手術情況比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組n 手術操作時間（m i n）　術中出血量（m L）　住院時間（d ）4 0 4 0 1 4 7 . 2 ± 1 4 . 5a1 7 3 . 5 ± 1 9 . 3 1 5 . 2 ± 1 . 8a2 1 . 5 ± 1 . 8 2 5 9 . 7 ± 2 8 . 2a4 3 1 . 7 ± 4 2 . 4

2．2兩組患者美容效果比較觀察組優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者美容效果比較［n（%）］

2．3兩組患者復發及轉移情況比較觀察組復發率為10.0%（4/40），遠處轉移率為7.5%（3/40），與對照組［7.5% （3/40）、5.0%（2/40）］比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3　討　論

乳腺癌有多種保留乳房切除術式，具體如下：（1）取輻射狀以乳頭為中心的手術切口；（2）腋淋巴結清掃術與原發腫瘤切除切口分開；（3）腫瘤表面皮膚不必進行切除。保留乳房的乳腺癌手術一般在腋窩要遺留8 cm、乳房皮膚遺留6 cm的切口瘢痕。在對原發腫瘤周圍分布的肉眼可見乳腺健康組織切除量掌握時，需將于腫瘤邊界距離1 cm左右的正常乳腺組織切除，使腫瘤被正常乳腺組織包裹，切緣無肉眼癌顯露，并進行病理檢查，對病理切緣進行監測［4］。

在腔鏡器械輔助下，通過僅3～5 cm的小切口，即可同時行腋窩淋巴結清掃及乳腺癌腫切除手術。腋下選取的切口不易暴露，較為隱蔽，乳房上無切口瘢痕遺留，這既可以滿足常規手術的要求，又可取得理想的美容效果，患者心態和體態均保持在理想狀態，生活質量明顯提高，患者依從性高［5］。本研究將腋窩脂肪溶解抽吸技術在開放性、小切口腋窩淋巴結清掃術中應用，腋窩大量脂肪吸出，增強了腋窩淋巴清掃的簡便度，使各項操作更易完成。

腋下的切口較難開展乳腺下方、內側腫塊手術，故本研究選取的患者限于腫塊距離乳暈較遠者和乳房腫塊在外上象限者，其他部位手術均經乳暈切口實施；腔鏡顯像系統所具有的放大功能可為準確地解剖分離創造條件，使切除更為完善，達到細致止血效果。對因切口小未充分暴露引發的手術困難可較好克服，降低了并發癥發生率。另外，因亞洲女性乳房相對偏小，需解剖分離的組織相對較少，故降低了腔鏡操作難度，有較高的推廣應用價值［6］。本研究結果顯示，兩組患者隨訪遠處轉移率、復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但觀察組美容效果明顯高于對照組，手術時間、術中出血量、平均住院時間、并發癥發生率少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明乳腺癌患者采用乳腺腔鏡經腋下小切口行保乳術美容效果、手術情況較為理想，對保障患者遠期生存質量意義顯著。

同時，經乳腺腔鏡切除或清掃腋窩淋巴結，可使外科手術技術含量提高。臨床常規清掃腋窩淋巴結后，除腋窩處切口瘢痕較大外，且有較高的并發癥發生率。另外，從胸前壁皮膚連續至腋窩，切口瘢痕除對美觀造成影響外，也使肩關節正常活動受到影響。乳腔鏡腋窩淋巴結切除手術視野較為特殊，使原本較隱蔽但具一定作用的腋窩解剖結構達到了方便且理想保留的目的，常規腋窩淋巴結切除術無法做到。乳腺癌保乳手術本身即有一定問題存在，如乳房術后有瘢痕遺留，可造成較難恢復的缺陷，相當一部分患者因保乳手術可引發乳房變形，對美容效果造成影響，重視美容效果，可能因切除范圍不足而使局部復發率升高，而應用乳腺腔鏡手術，使美容外科和微創技術完美結合，達到理想的治療作用［7］。

綜上所述，早期乳腺癌采用乳腺腔鏡經腋下小切口行保乳術，切口隱蔽且微小，具理想的美容效果，腋窩淋巴清掃較為簡單，改變了常規保乳手術觀念，對保障患者預后意義顯著，可顯著提高其遠期生存質量。

［1］韓明強，李瑞霞，王建會，等.乳腔鏡行保乳手術聯合藥物新輔助化療治療乳腺癌的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（7）：34-35.

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［4］李靖，周勇，彭世軍.腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合新輔助化療的臨床療效觀察［J］.中國腫瘤臨床與康復，2014，11（9）：1100-1101.

［5］傅豪.腔鏡輔助下乳腺癌保乳術結合新輔助化療的臨床療效觀察［J］.中國現代藥物應用，2015，9（7）：62-63.

［6］崔春暉，朱卉娟，黃淑馨，等.乳腺癌腔鏡保乳改良根治術的臨床研究［J］.實用醫學雜志，2012，28（18）：3084-3086.

［7］劉順順，李平，李忠，等.腔鏡腋窩淋巴結清掃在早期乳腺癌保乳手術中的應用［J］.中國普通外科雜志，2012，21（5）：516-520.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.046

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1009-5519（2016）05-0755-02

（2015-11-09）