慢性腎臟病患者貧血與鐵代謝的相關性研究

張　靜，楊俊偉（南京醫科大學第二附屬醫院腎內科，江蘇南京210003）

慢性腎臟病患者貧血與鐵代謝的相關性研究

張靜，楊俊偉△
（南京醫科大學第二附屬醫院腎內科，江蘇南京210003）

目的探討慢性腎臟病（CKD）不同分期患者貧血和鐵代謝紊亂程度及二者的相關性。方法選取2012 年1月至2015年10月該院腎內科收治的240例初診為CKD患者作為研究對象，根據腎小球濾過率估計值（eGFR）分為CKD 1～5期，收集患者血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）、血細胞比容（Hct）、血清鐵（SI）、血清總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、血清鐵蛋白等數據，并分析五組患者貧血檢測指標與鐵代謝檢測指標的差異及其相關性。結果CKD 1～5期患者均存在不同程度貧血，CKD 3～5期患者Hb、RBC、Hct與CKD 1、2期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CKD 3期患者SI、TSAT較CKD 1期降低，CKD 4、5期患者SI、TSAT均較CKD 1、2期降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），CKD 3～5期患者SI、TSAT與Hb及Hct呈正相關（P＜0.05）。結論CKD 1～5期患者均存在不同程度貧血，CKD患者貧血與鐵代謝密切相關，eGFR越低，貧血和鐵代謝紊亂程度越重。

腎疾病；慢性病；貧血，缺鐵性；鐵代謝障礙；腎小球濾過率

近年來研究發現，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發病率逐年升高，已成為世界范圍的重大公共衛生問題，而對并發癥的控制是CKD治療過程中不容忽視的問題［1-2］。貧血是CKD的主要臨床表現和并發癥之一，同時也是加重腎功能衰竭、導致病死率增加的重要危險因素［3-4］。大量研究表明，大部分CKD貧血患者均存在不同程度鐵缺乏，尤其是終末期腎臟病患者［5-7］。鐵缺乏是CKD患者貧血的一個常見原因，有研究發現，48.0%CKD貧血患者合并鐵缺乏［8-10］。然而，不同分期CKD患者貧血和鐵代謝紊亂程度不同，治療方法也不同。關于CKD不同分期患者貧血和鐵代謝紊亂程度及二者的相關性值得探討，本研究通過對CKD 1～5期患者貧血和鐵代謝指標進行調查分析，了解CKD患者貧血和鐵代謝紊亂發生率和嚴重程度，旨在探討二者的相關性。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2012年1月至2015年10月本院腎內科收治的240例初診為CKD患者作為研究對象，其中男127例（52.9%），女113例（47.1%）。

1.1.2排除標準（1）已行腎臟替代治療；（2）近3個月內使用促紅素、鐵劑、葉酸及維生素B12等改善貧血藥物；（3）近3個月內有活動性出血、接受手術治療或服用影響腎臟功能的藥物；（4）合并其他血液系統疾病或除腎性貧血外的其他類型貧血；（5）伴其他需要臨床治療的疾病，如心、腦血管疾病，活動性肝病，感染，癌癥等；（6）無法控制的高血壓、嚴重甲狀旁腺功能亢進癥（甲狀旁腺激素大于800 pg/mL）等。

1.1.3診斷標準腎小球濾過率估計值（estimatedglomerular filtration rate，eGFR）計算公式采用適合中國人的腎臟病膳食改良試驗公式：男性eGFR［mL/（min· 1.73 m2）］=186×［血清肌酐（mg/dL）］-1.154×［年齡（歲）］-0.203；女性eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=0.742×186×［血清肌酐（mg/dL）-1.154×［年齡（歲）］-0.203［11］。CKD的診斷和分期按照美國腎臟病基金會腎臟病預后治療指南標準：（1）腎損害（病理、血、尿、影像學檢查異常）≥3個月；（2）eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2），持續時間大于或等于3個月。具有以上2項的任何一項者即可診斷為CKD。以eGFR進行分期：（1）CKD 1期為eGFR＞90 mL/（min·1.73 m2）；（2）CKD 2期為eGFR 60～90 mL/（min·1.73m2）；（3）CKD 3期為eGFR 30～＜60 mL/（min·1.73 m2）；（4）CKD 4期為eGFR 15～＜30 mL/（min·1.73 m2）；（5）CKD 5期為eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）［12］。根據世界衛生組織貧血診斷標準：成年非懷孕女性（≥15歲）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜120 g/L，成年男性（≥15歲）Hb＜130 g/L，輕度貧血為Hb＞90 g/L，中度貧血為Hb 60～90 g/L，重度貧血為Hb 30～＜60 g/L，極重度貧血為Hb＜30 g/L。鐵缺乏標準為血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）＜100 ng/mL或轉鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TSAT）＜20.0%，絕對性鐵缺乏為SF＜100 ng/mL且TSAT＜20.0%，功能性鐵缺乏指SF正常或升高，而TSAT＜20.0%，鐵負荷過重為SF≥800 ng/mL或TSAT≥50.0%［13］。

1.2方法分別記錄240例患者性別、年齡、原發病等資料，收集患者Hb、紅細胞（red blood cell，RBC）、血細胞比容（hematocrit，Hct）、血清鐵（serum iron，SI）、總鐵結合力（total iron binding capacity，TIBC）、TSAT、SF等數據，采集患者清晨空腹靜脈血3 mL送本院檢驗科檢測，TSAT=（SI/TIBC）×100%。根據eGFR將240例患者分為CKD 1～5期組，根據是否貧血將240例患者分為貧血組和非貧血組，根據是否缺鐵將240例患者分為鐵缺乏組和非鐵缺乏組。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間均數比較采用t檢驗、方差分析等；相關性分析采用Pearson檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1CKD 1～5期組患者貧血檢測指標比較240例CKD患者中貧血158例（65.8%），其中男88例（55.7%），女70例（44.3%）；CKD 1、2期患者中貧血32例［38.1% （32/84）］，CKD 3期患者中貧血33例［58.9%（33/56）］，CKD 4期患者中貧血31例［81.6%（31/38）］，CKD 5期患者中貧血62例［100.0%（62/62）］。240例CKD患者中、輕度貧血90例，中度貧血57例，重度貧血11例。隨eGFR下降，貧血逐漸加重。CKD 3期組患者Hb、RBC、Hct較CKD 1、2期組降低，CKD 4期組患者Hb、RBC、Hct較CKD 1～3期組降低，CKD 5期組患者Hb、RBC、Hct均較其余各組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　CKD 1～5期組患者貧血檢測指標比較（±s）

表1　CKD 1～5期組患者貧血檢測指標比較（±s）

注：與CKD1期組比較，aP＜0.05；與CKD2期組比較，bP＜0.05；與CKD 3期組比較，cP＜0.05；與CKD 4期組比較，dP＜0.05。

組別C K D 1期組C K D 2期組C K D 3期組C K D 4期組C K D 5期組n 　H b （g / L）　R B C （× 1 012L-1）　H c t （L / L ）4 8 3 6 5 6 3 8 6 2 1 3 2 . 1 7 ± 1 8 . 3 5 1 2 7 . 8 9 ± 1 9 . 4 2 1 1 6 . 0 9 ± 2 0 . 1 2ab1 0 2 . 7 8 ± 1 4 . 9 8abc7 9 . 9 ± 1 5 . 6 2abcd4 . 5 1 ± 0 . 5 6 4 . 3 6 ± 0 . 6 8 4 . 0 0 ± 0 . 7 2ab3 . 5 1 ± 0 . 6 6abc2 . 8 4 ± 0 . 7 1abcd0 . 3 9 ± 0 . 0 6 0 . 3 7 ± 0 . 0 6 0 . 3 4 ± 0 . 0 5ab0 . 3 0 ± 0 . 0 5abc0 . 2 5 ± 0 . 0 5abcd

2.2CKD 1～5期組患者鐵代謝檢測指標比較240例CKD患者中存在鐵缺乏114例（47.5%），其中男63例（55.3%），女51例（44.7%）。CKD 1、2期患者中鐵缺乏22例［26.2%（22/84）］，均為功能性鐵缺乏。CKD 3期患者中鐵缺乏18例［32.1%（18/56）］，其中功能性鐵缺乏16例（88.9%），絕對性鐵缺乏2例（11.1%）。CKD 4期患者中鐵缺乏24例［63.2%（24/38）］，其中功能性鐵缺乏19例（79.2%），絕對性鐵缺乏5例（20.8%）。CKD 5期患者中鐵缺乏50例［80.6%（50/62）］，其中功能性鐵缺乏36例（72.0%），絕對性鐵缺乏14例（28.0%）。240例CKD患者中存在鐵負荷過重18例（7.5%）。CKD 3期組患者SI、TSAT較CKD 1期組降低，CKD 4、5期組患者SI、TSAT均較CKD 1、2期組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　CKD 1～5期組患者鐵代謝檢測指標比較（±s）

表2　CKD 1～5期組患者鐵代謝檢測指標比較（±s）

注：與CKD 1期組比較，aP＜0.05；與CKD 2期組比較，bP＜0.05。

組別C K D 1期組C K D 2期組C K D 3期組C K D 4期組C K D 5期組n S F （n g / m L ）S I （μ m o l / L ）T I B C （μ m o l / L ）T S A T （% ）0 . 3 8 ± 0 . 2 0 0 . 3 6 ± 0 . 1 2 0 . 2 9 ± 0 . 1 2a0 . 2 7 ± 0 . 1 3ab0 . 2 2 ± 0 . 1 5ab4 8 3 6 5 6 3 8 6 2 1 6 8 . 5 3 ± 1 5 8 . 2 3 1 6 4 . 9 4 ± 1 2 2 . 5 3 1 9 8 . 3 2 ± 1 8 2 . 4 5 1 8 7 . 8 9 ± 2 1 0 . 3 8 3 0 0 . 9 0 ± 2 3 1 . 7 4 1 5 . 8 1 ± 5 . 8 9 1 4 . 2 2 ± 5 . 8 4 1 2 . 5 7 ± 5 . 2 1a1 1 . 7 1 ± 4 . 5 6ab1 1 . 3 7 ± 5 . 5 4ab4 3 . 6 4 ± 1 2 . 3 6 4 3 . 1 5 ± 1 1 . 9 8 4 3 . 0 6 ± 9 . 4 5 3 9 . 8 4 ± 8 . 6 4 3 8 . 0 2 ± 1 3 . 2 1

2.3貧血組和非貧血組患者鐵代謝檢測指標比較158例貧血組患者中鐵缺乏88例（55.7%），82例非貧血組患者中鐵缺乏26例（31.7%）。貧血組患者SI、TIBC、TAST較非貧血組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　貧血組和非貧血組患者鐵代謝檢測指標比較（±s）

表3　貧血組和非貧血組患者鐵代謝檢測指標比較（±s）

注：與非貧血組比較，aP＜0.05。

組別非貧血組貧血組n S F （n g / m L）　S I （μ m o l / L）　T I B C （μ m o l / L ）T S A T （% ）8 2 1 5 8 1 8 7 . 4 3 ± 1 4 7 . 5 6 1 9 4 . 8 2 ± 1 5 1 . 6 8 1 6 . 0 3 ± 5 . 9 9 1 2 . 8 0 ± 4 . 9 2a4 5 . 7 4 ± 1 0 . 1 2 3 8 . 7 5 ± 1 1 . 5 8a0 . 3 6 ± 0 . 1 6 0 . 3 2 ± 0 . 1 7a

2.4鐵缺乏組和非鐵缺乏組患者貧血檢測指標比較114例鐵缺乏組患者中貧血114例（100.0%），126例非鐵缺乏組患者中貧血44例（34.9%）。鐵缺乏組患者Hb、RBC、Hct較非鐵缺乏組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　鐵缺乏組和非鐵缺乏組患者貧血檢測指標比較（±s）

表4　鐵缺乏組和非鐵缺乏組患者貧血檢測指標比較（±s）

注：與非鐵缺乏組比較，aP＜0.05。

組別非鐵缺乏組鐵缺乏組n 　H b （g / L）　R B C （1 012L-1）H c t （L / L ）1 2 6 1 1 4 1 3 2 . 4 6 ± 1 4 . 3 4 1 0 4 . 7 3 ± 2 6 . 8 9a4 . 5 9 ± 0 . 5 1 3 . 6 2 ± 0 . 8 8a0 . 4 2 ± 0 . 0 5 0 . 3 1 ± 0 . 0 6a

2.5貧血與鐵代謝檢測指標的相關性Hb、RBC、Hct 隨eGFR下降而下降，與eGFR呈正相關（P＜0.01）。TAST 隨eGFR下降而下降，與eGFR呈正相關（P＜0.01）。CKD 3～5期組患者SI、TSAT與Hb及Hct呈正相關（P＜0.05）。

3　討　論

貧血是CKD患者常見臨床表現和并發癥，同時也是促進腎功能惡化，導致心、腦血管疾病發生率和病死率增加的重要危險因素［3-4］。糾正貧血對改善患者預后、提高患者生存率具有重要意義。CKD貧血的發病機制復雜，由多種因素介導，主要由腎臟促紅細胞生成素生成減少所致，此外鐵缺乏、紅細胞壽命縮短、失血、營養不良、繼發性甲狀旁腺激素功能亢進及鋁中毒等也參與了CKD貧血的發生、發展［3，8，14］。絕大部分CKD患者均合并不同程度貧血，且隨腎功能的惡化，貧血程度逐漸加重，美國國立衛生研究院一項調查結果顯示，CKD1、2期患者貧血發生率低于10.0%，CKD 3期為20.0%～40.0%，CKD 4期為50.0%～60.0%，CKD 5期超過70.0%［6-7，15］。本研究240例CKD患者貧血發生率較高（65.8%），多為輕、中度貧血［93.0%（147/158）］。隨eGFR下降，貧血程度逐漸加重，CKD 5期患者貧血發生率高達100.0%。

鐵是合成Hb的重要原料，RBC的生成依賴體內鐵貯存。CKD患者多存在鐵代謝紊亂。Fishbane等［16］研究顯示，鐵缺乏在CKD患者中普遍存在，其中男性患者鐵缺乏患病率為57.8%～58.8%，女性為69.9%～72.8%。骨髓鐵染色法是診斷鐵缺乏的“金標準”，由于骨髓鐵染色法屬侵入性檢查，臨床應用受到限制［17］。目前，臨床常用的判斷鐵代謝的常用檢測指標為SI、TIBC、TSAT、SF等。SF反映人體內鐵儲存狀況，是判定體內鐵缺乏及鐵負荷過重的重要檢測指標。SI和TIBC是反映體內可利用鐵的檢測指標，可用于評估體內用于合成Hb的鐵量。SF和TSAT是目前臨床最常用的反映鐵代謝的檢測指標［18-19］。本研究240例CKD患者中存在鐵缺乏114例（47.5%），其中男63例（55.3%），女51例（44.7%）。CKD 3期組患者SI、TSAT較CKD 1期組降低，CKD 4、5期組患者SI、TSAT較CKD 1、2期組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明eGFR越低，腎功能越差，鐵缺乏越嚴重，對CKD患者，特別是CKD 3～5期患者應更加密切地監測鐵代謝指標，從而指導治療，改善患者預后。

大量研究表明，CKD患者貧血的同時多合并鐵缺乏［20-21］。本研究發現，158例貧血組患者中鐵缺乏88例（55.7%），82例非貧血組患者中鐵缺乏26例（31.7%）。貧血組患者SI、TIBC、TAST較非貧血組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而114例鐵缺乏組患者中貧血114例（100.0%），126例非鐵缺乏組患者中貧血44例（34.9%）。鐵缺乏組患者Hb、RBC、Hct較非鐵缺乏組降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CKD 3～5期組患者SI、TSAT與Hb和Hct呈正相關（P＜0.05）。提示CKD患者貧血與鐵缺乏密切相關。

綜上所述，貧血是CKD患者的常見并發癥，CKD患者貧血與鐵代謝檢測指標密切相關，隨eGFR下降，貧血和鐵代謝紊亂程度逐漸加重。糾正貧血對改善患者預后、提高患者生存率具有重要意義。在臨床工作中應加強對CKD患者貧血的關注，定期監測鐵代謝指標，正確使用鐵劑和改善鐵的利用，避免加重鐵負荷，降低感染和心血管并發癥發生率，提高患者生活質量，改善患者預后。

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Correlation between anemia and iron metabolism in patients with chronic kidney disease

Zhang Jing1，Yang Junwei1△（Department of Nephrology，Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210003，China）

ObjectiveTo explore the degree of anemia and iron metabolism disorder in the patients with chronic kidney disease（CKD）and their relationship.MethodsTotally 240 patients with initially diagnosed CKD in the nephrology department of our hospital from January 2012 to October 2015 were selected and divided into the CKD stage 1-5 according to the estimated value of glomerular filtration rate（eGFR）.The data of hemoglobin（Hb），red blood cell count（RBC），hematokrit（Hct），serum iron （SI），total iron binding capacity（TIBC），serum transferrin saturation（TSAT）and serum ferritin（SF）were collected and the correlation between the anemia detection indicators with iron metabolic detection indicators was analyzed.ResultsThe different degree of anemia existed among the CKD 5 stages.The Hb，RBC，Hct levels had statistical differences between the CKD stage 3-5 with the CKD stage 1-2（P＜0.05）.The SI and TSAT levels in the CKD stage 3 were decreased compared with the CKD stage 1（P＜0.05），while the SI and TSAT levels in the CKD stage 4-5 were decreased compared with the CKD stage 1-2（P＜0.05）.The SI and TSATlevelsinthe CKDstage 3-5 were positivelycorrelatedwiththe HbandHctlevels（P＜0.05）.ConclusionThe differentdegree of anemia exists among the CKD stage 1-5.Anemia is closely correlated with iron metabolism in CKD patients，the lower the eGFR value，the more severe the anemia and iron metabolic disorder.

Kidney diseases；Chronic disease；Anemia，iron-deficiency；Iron metabolism disorders；Glomerular filtration rate

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.012

A

1009-5519（2016）06-0836-03

張靜（1991-），在讀碩士研究生，主要從事慢性腎臟病的研究。

△，E-mail：jwyang@njmu.edu.cn。

（2015-11-23）