宮腔鏡取環困難患者調查及原因分析*

黃琳娟，李聰，余琴（重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶400000）

·論著·

宮腔鏡取環困難患者調查及原因分析*

黃琳娟，李聰△，余琴
（重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶400000）

目的回顧性分析宮腔鏡下取環患者的流行病學因素，發現困難取環的高危因素，以利于臨床對取環方式的優化選擇。方法選取該院2015年9～12月門診宮腔鏡下困難取環患者145例，統計患者的年齡構成、住址差異、絕經時限、取環原因，發現宮腔鏡下取環的高危因素。結果所有患者均成功取環，無并發癥發生。非主城區患者［57.24% （83/145）］較主城區患者［42.76%（62/145）］多，差異有統計學意義（P＜0.05）；宮腔鏡下取環患者多集中在30～44歲［46.21%（67/ 145）］；采用宮腔鏡取環的絕經時段集中于絕經1～5年［35.29%（18/51）］和絕經10年以上［31.37%（16/51）］者；宮腔鏡下取環的主要原因為絕經［35.17%（51/145）］，其次為出血性疾病［28.28%（41/145）］，再次為節育器嵌頓或斷裂［20.69%（30/ 145）］，最后為取環失敗［15.86%（23/145）］。結論對于取環高危因素及可能并發內膜器質性病變的患者而言，宮腔鏡優于臨床傳統的取環和盲視診刮術，對于高危因素的患者推薦選擇。

宮內避孕器排出；宮腔鏡；絕經后期；數據收集

【Abstract】Objective To retrospectively analyze the epidemiological factors in the patients with removal of the intrauterine device（IUD）by hysteroscopy to find the high risk factors for difficult removalof IUD in order to optimize the clinicalselection of IUD removalmodes.Methods A total of 145 cases of hysteroscopic IUD removal in our hospital from September to December2015were collected.The age structure，address difference，time limit of menopause，causesof IUD removal were statistically analyzed for finding the high risk factors and guiding the clinical selection of IUD removalmethods.Results All cases were successful in IUD removal with out complication soccurrence.The non-urban patients［57.24%（83/145）］were more than the urban patients［42.76%（62/145）］，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the patients with hysteroscopic IUD removal were concentrated in 30-44 yearsold［46.21%（67/145）］；the time period forhysteroscopic IUD removalwas concentrated in 1-5 yearsaftermenopause［35.29%（18/51）］andmore than 10 yearsaftermenopause［31.37%（16/51）］；menopause［35.17%（51/145）］and hemorrhagic disease［28.28%（41/145）］were themost common factors，followed by IUD incarceration or breakage［20.69% （30/145）］，finallywas the failure of IUD removal.Conclusion For the patientswith high risk factorsand the possibility of complicating endometrial lesions，hysteroscopy is better than the clinical traditional removal and blind curretage，which are recommended and selected for the patientswith high risk factors.

【Key words】Intrauterine deviceexpulsion；Hysteroscopes；Postmenopause；Data collection

宮內節育器（IUD）是我國女性最常用的避孕方式，在臨床上廣泛使用。由于IUD嵌頓、粘連、殘留、穿透子宮等并發癥導致取環困難，需在宮腔鏡下取出［1-2］。有統計發現，20%～50%的女性在放置IUD后，會出現上述子宮異常出血癥狀，尤其是經量增多，常高達15%～40%［3］，嚴重影響女性的生活質量。異常子宮出血、腰腹疼痛、帶環妊娠等節育器并發癥也常常成為宮腔鏡下檢查及取環等操作的臨床適應證。隨著宮腔鏡檢查及手術的臨床普遍推廣及成熟掌握，宮腔鏡檢查對于門診患者的處理有越來越大的優勢。宮腔鏡具有創傷小且可以直視宮腔內病變的特點，在診斷的同時，可以進行取環和止血治療，出血量較小、取環及止血成功率高、術后恢復快，近年在臨床上廣泛應用［4］。隨著健康知識的普及和避孕方式的選擇，節育器嵌頓/斷裂等并發癥的

發生卻未見顯著減少，既往多集中在圍絕經期和絕經后女性，隨著二胎政策的出臺，對于生育期群體中困難取環也呈上升趨勢［5］，本研究聚焦宮腔鏡下困難取環患者的構成，旨在發現節育器并發癥的相關高危因素，以利于臨床對于節育器并發癥的預防。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年9～12月門診宮腔鏡下困難取環患者145例，均為門診宮腔鏡檢查及操作，無一例住院，選擇月經干凈3～7 d實施，對于不規則陰道流血患者隨時行宮腔鏡檢查，絕經后女性無月經要求。所有患者均簽署取環同意書，通過分析患者的年齡構成、住址差異、絕經時限及取環原因等，對上述原因做出流行病學分析，本研究的個人信息資料均征得患者同意，并如實記錄宮腔鏡檢查報告單。

1.2方法

1.2.1術前準備治療前對患者年齡、住址、安環年限、類型等詳細詢問，并采用婦科B超檢查，確定IUD的位置及與子宮的關系，術前對患者行婦科常規、白帶常規、血常規、尿常規、血生化、凝血功能及心肺功能等檢查，排除手術禁忌證患者。絕經后女性術前半小時放置卡前列醇栓1mg于陰道擴張宮頸。

1.2.2宮腔鏡檢查患者取膀胱截石位，對外陰、陰道及宮頸進行常規消毒，采用宮頸局部利多卡因麻醉處理，放置宮腔鏡，依次對宮頸、宮腔形態、子宮內膜及輸卵管的開口情況進行觀察，觀察是否出現子宮內膜息肉、宮腔黏膜下肌瘤及宮腔粘連等病變，同時對IUD的位置、嵌入部位及范圍進行觀察。對IUD具體情況明確后選擇最佳取環辦法。

1.2.3手術方法保留形狀完整節育器可經準確定位后進行鉤取，也可在宮腔鏡下，通過操作孔將異物鉗插入，夾住節育環的游離端推出子宮腔；對于內膜病變可能者，先描述宮腔形態及內膜病變部位、特點及與節育器關系后再行取環術，取環后在宮腔鏡直視下定點活檢；對于殘斷環取出后要在宮腔鏡下對宮內情況進行探查，觀察是否仍存在節育器殘留。

1.2.4宮腔鏡手術療效所有患者均成功取環，術后出血少，無穿孔等并發癥發生，其中31例患者同時實施診斷性刮宮與病理性檢查，排除惡性腫瘤的可能，同時發現子宮內膜息肉8例，黏膜下肌瘤5例，功能失調性子宮出血17例，子宮內膜癌1例。術后無畏寒、發熱、陰道大出血等并發癥發生。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者住址分布及年齡構成情況本研究中主城區患者62例（42.76%）、非主城區83例（57.24%），二者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究宮腔鏡下取環年齡25～78歲，平均（41.00±7.26）歲，其中生育年齡占64.83%（94/145），絕經后占35.17%（51/145）。宮腔鏡下取環患者多集中在30～44歲，占46.21%（67/145），而小于30歲者僅占7.59%（11/145），見圖1。

圖1　宮腔鏡取環不同年齡階段分布

2.2絕經后患者絕經時限分析共計51例絕經后患者，絕經1年內宮腔鏡取環者占15.69%（8/51）；采用宮腔鏡取環的絕經時段集中于絕經1～5年和絕經10年以上者，第1個高峰（絕經1～5年）占35.29%（18/51），而在絕經5年以上需宮腔鏡取環者顯著減少，絕經大于5～10年取環者占17.65%（9/51），第2高峰（絕經10年以上）多為年齡在60歲以上患者，占31.37%（16/51），其中70歲以上有6例，見圖2。

圖2　絕經后宮腔鏡取環的絕經時限分布

2.3患者取環原因分析宮腔鏡下取環的主要原因為絕經，占35.17%（51/145）；其次為出血性疾病，占28.28% （41/145）；再次為節育器嵌頓/斷裂，占20.69%（30/145）；最后為取環失敗，占15.86%（23/145），見圖3。

圖3　宮腔鏡取環的原因分布

3　討論

宮腔疾病在宮腔鏡檢查直視下操作，可以更加準確地診斷和治療，對于困難取環這一計劃生育相關性疾病尤為適用［6］。臨床上長期單純通過計劃生育工作者經驗取環，無法保證取環過程順利、不出現損傷，存在一定的盲目性，導致IUD取出時存在斷裂、殘留等風險。宮腔鏡下取環則保證手術在視野下進行，最大限度地降低了手術風險。術前通過宮腔鏡對宮腔形態的全面了解，IUD的種類與子宮肌層及內膜的關系，及時發現IUD與子宮內膜是否粘連或是否嵌頓入宮內肌層，有效減少了取環過程中出血、損傷等并發癥，因此，對于術前有高危因素的患者，推薦宮腔鏡直視下取環，在不增加患者痛苦的同時，減少計劃生育相關性并發癥的發生。

絕經是困難取環的主要因素之一，圍絕經期或絕經后婦女雌激素水平明顯下降，生殖器官萎縮，節育器在宮內相對過大，容易出現節育器嵌頓、斷裂或異位情況，加大了取出的難度［7］。經數據統計分析后發現，在絕經1～5年和絕經10年以上2個年齡階段取環者最多，分析其原因可能存在以下影響因素：對于絕經10年以上的老年女性，年齡多數大于60歲，婦科及全身體檢知識缺乏，對絕經后需要取環這一基本醫學常識缺乏，自身無相關的意識和主動求醫的愿望，只有當出現相關并發癥，如不規則子宮出血或宮內感染的情況下才就診，延誤了最佳取環時間，同時節育器作為異物增加了子宮內膜病變感染等風險。對于絕經1～5年患者，多數患者安環期間無任何不適，誤以為在絕經后無須取環，以至于在今后1～2年常規體檢時發現宮內存在節育器時，還存在僥幸心理，需臨床醫生或計劃生育工作者反復告知取環的必要性后方決心取環，這一現象提醒醫學工作者，需要在中老年人群中不斷普及絕經后取環這一基本醫學知識。尤其對于遠離城市、醫療資源相對稀少的偏遠地區人群，普及絕經后盡早取環的知識，讓患者在圍絕經期通過當地計劃生育服務機構知曉取環事宜。本次調查數據也顯示，圍絕經1年內困難取環比例較低，說明這一時間段取環相對容易，絕大多數在盲視取環下完成，節約醫療成本。

年齡因素中，生育年齡占困難取環的64.83%，同時也發現取環原因中，出血性疾病成為較絕經后第2位主要因素。通過宮腔鏡檢查，不僅了解節育器是否是導致不規則子宮出血的原因，更能清晰地了解宮內膜病變的情況，包括子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、功能失調性子宮出血及惡性病變。在直視下定點活檢，提高病理檢查準確率，本次病例統計中，對于病變患者的診斷率達100%，進一步顯示了出宮腔鏡的優勢：顯著優于盲目診刮，尤其對于早期病變、微小病變有明顯的診斷意義。同時由于二胎政策的開放，宮腔操作如反復人工流產，易導致宮頸管粘連、宮腔粘連，導致宮腔相對狹小，進而導致節育器異位至肌層、取環嵌頓/斷裂等并發癥的發生，有生育要求的患者如有反復人工流產等宮腔操作史、經量減少等宮腔粘連可能性者，可考慮宮腔鏡下了解宮腔形態和內膜情況再行取環，增加對于內膜的客觀評價，也可以對有再生育要求的患者進行孕前檢查和評估［8］。

目前來說，IUD仍是我國婦女最常用的避孕方法之一。多種原因造成的取環困難，如嵌頓/斷裂、殘留、移位、宮腔粘連及絕經后子宮、宮頸萎縮等，特別是節育器嵌入子宮肌層后往往造成環斷裂或取出困難，為計劃生育工作者帶來困難和風險［9］。因此在臨床工作中，婦女保健相關機構做好放環婦女相關知識的宣傳教育工作，將按時取環的必要性及重要性告知婦女，同時醫護人員可為婦女建立檔案信息，定期隨訪［10］，并定期對IUD的情況進行檢查，定期更換，避免放置時間過長引起粘連、嵌頓等現象產生；在生殖器萎縮前取環，降低取環的困難度。

［1］鄭安桔，汪賽萍，閆麗燕，等.宮、腹腔鏡在困難取環術中的應用體會［J］.中國內鏡雜志，2013，12（1）：102-104.

［2］AdiyekeM，SanciM，Karaca I，etal.Surgicalmanagementof intrauterine devicesmigrated towards intra-abdominal structures：20-year experience ofa tertiary center［J］.Clin Exp ObstetGynecol，2015，42（3）：358-360.

［3］曹麗娜，尹香花.宮腔鏡在子宮異常出血中的應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（8）：585-587.

［4］Burks AC，Abbasy SA，Maurice JM.Hysteroscopic retrievalof a fractured intrauterine IUD［J］.JMinim InvasiveGynecol，2014，21（6）：54.

［5］羅芳，胡繼林，胡紅文，等.宮腹腔鏡在診治宮內節育器并發癥的應用［J］.中外醫學研究，2012，10（31）：108-109.

［6］于佳麗，蘇日娜.應用宮腔鏡治療IUD取出困難的臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2013，14（1）：61-62.

［7］林青，何續芳.再析宮腔鏡下取宮內節育器［J］.中國計劃生育學雜志，2009，17（9）：563-564.

［8］潘衛平.腔鏡診治宮內節育器異位35例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2013，28（17）：2853-2854.

［9］Sanchez C，Del Giudice AM，Fleitas A，etal.The flagpole sign.Hysteroscopic view ofembedded IUD.Description ofa technique to facilitate difficultextractions［J］.JMinim InvasiveGynecol，2013 20（6）：99.

［10］陳雁南，楊立，任琛琛，等.宮腔鏡在宮內節育器嵌頓合并宮內早孕治療中的應用分析［J］.中國內鏡雜志，2014，20（12）：1312-1314.

（收稿稿日期：2016-01-24）

Investigation on patientsw ith difficult removalof intrauterinedeviceby hysteroscopy and reason analysis*

Huang Linjuan，Li Cong△，YuQin
（Department of Gynecology，FirstAffiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.002

A

1009-5519（2016）08-1124-03

國家自然基金青年基金資助項目（81100399）。

黃琳娟（1987-），碩士研究生，主要從事婦產科臨床工作。

△，E-mail：b05104@126.com。