加速康復(fù)外科理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用

張亞軍，韓健，王引俠，馮躍國(guó)，陳軻，殷振華（.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西7000；.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，陜西7000；.西藏林芝武警支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，西藏林芝860000）

加速康復(fù)外科理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用

張亞軍1，韓健1，王引俠2，馮躍國(guó)3，陳軻1，殷振華1
（1.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西712000；2.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，陜西712000；3.西藏林芝武警支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，西藏林芝860000）

目的探討加速康復(fù)外科加速康復(fù)外科（FTS）理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中應(yīng)用及效果。方法選擇2013年1月至2015年8月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科因骨性關(guān)節(jié)炎行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組實(shí)施FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期管理，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍術(shù)期管理。比較兩組術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率及治療費(fèi)用低于對(duì)照組、平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 FTS理念應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理，可減輕患者疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

圍手術(shù)期護(hù)理；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；住院時(shí)間

【Abstract】Objective To study the application and effectof the fast-track surgery（FTS）concept in the peri-operative managementof the patientswith artificial knee joint replacement.M ethods A total of 120 patients with total knee arthroplasty due to osteoarthritis in the Xianyang Municipal First People′s Hospital from January 2013 to August 2015 were selected and random ly divided into the observation group and control group，60 cases in each group.The observation group was implemented the peri-operative management under the guidance of the FTSconcept，while the control group was performed the conventional perioperative management.Then the postoperative pain degree，occurrence situation of complications，hospitalization duration，hospitalization costsand knee function scorewere compared between the two groups.Results The postoperative pain in the observation group was lighter than that in the control group，the occurrence rate of complications and treat ment costs were lower than those in the controlgroup，and the average hospital stay was shorter than that in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Applying the FTS conceptin the peri-operative management of the patients with artificialknee joint replacement can reduce patient′s pain，shortens the hospitalization time，reduces the hospitalization costs，promotes patient′s rehabilitation and is worthy of being clinically promoted.

【Key words】Perioperative nursing；Arthroplasty，replacement，hip；Length ofstay

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2015年8月在咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科住院行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者120例，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組中男36例，女24例；年齡50～78歲；骨性關(guān)節(jié)炎43例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例；單膝置換54例，雙膝置換6例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）35°～85°，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）33～55分。觀察組中男42例，女18例；年齡51～77歲；骨性關(guān)節(jié)炎49例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11例；單膝置換48例，雙膝置換12例；術(shù)前ROM 31°～83°，HSS 31～52分。兩組患者一般資料、病史、診斷和術(shù)前HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)式一致，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均使用國(guó)產(chǎn)后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體。出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者病情平穩(wěn)，手術(shù)傷口拆線，愈合良好，無(wú)并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)無(wú)痛屈曲120°～130°，伸直0°～5°，借助助行器行走200m以上，基本能生活自理。所有患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理方案，在患者入院時(shí)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）手術(shù)常規(guī)的心理護(hù)理和健康教育；給營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練；常規(guī)留置導(dǎo)尿；術(shù)后疼痛不能耐受時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物或采取放松療法；術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)后1周下床活動(dòng)；發(fā)放功能鍛煉手冊(cè)，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1.2觀察組實(shí)施FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期管理。（1）術(shù)前措施：①心理護(hù)理：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多為老年患者，責(zé)任護(hù)士與患者和家屬進(jìn)行良好的溝通，使患者保持積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。②康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并告知患者康復(fù)訓(xùn)練的方法和意義，鼓勵(lì)患者與其他恢復(fù)良好的患者溝通學(xué)習(xí)床上大小便、呼吸功能的訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮及上肢力量的訓(xùn)練。③術(shù)前2～3h進(jìn)行靜脈補(bǔ)液500～1000mL。（2）圍術(shù)期疼痛管理：實(shí)施綜合疼痛護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。①心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士了解患者的心理需求，教會(huì)其使用全身放松法，分散注意力，以減輕患者焦慮、緩解不良情緒造成的增敏性疼痛［3］。②疼痛知識(shí)宣教：患者入院后即進(jìn)行疼痛理念宣教，內(nèi)容包括對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)、疼痛評(píng)估的方法、止痛的方法及重要性等。③超前使用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)及多模式鎮(zhèn)痛方式：根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估量表對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者疼痛程度術(shù)前3 d開始預(yù)防性疼痛干預(yù)，口服塞來(lái)昔布。術(shù)后12 h繼續(xù)開始口服塞來(lái)昔布，連用7 d。術(shù)后安裝患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，使用PCA期間評(píng)估患者的疼痛、鎮(zhèn)痛情況，評(píng)分大于3分時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他類鎮(zhèn)痛藥物。每天康復(fù)前用手按壓2次PCA，然后進(jìn)行無(wú)痛訓(xùn)練。PCA去除后，每次鍛煉前30min口服鎮(zhèn)痛藥物塞來(lái)昔布，緩解康復(fù)鍛煉時(shí)關(guān)節(jié)的疼痛。④傷口冰敷：術(shù)后24 h內(nèi)冰敷傷口，在冰敷時(shí)保持冰袋固定在膝關(guān)節(jié)周圍，及時(shí)更換，嚴(yán)格床頭交接班，避免凍傷。同時(shí)在患者每次進(jìn)行康復(fù)鍛煉后冰敷1 h，以減少關(guān)節(jié)局部的腫痛。⑤體位管理：協(xié)助患者擺舒適體位，患肢呈伸直膝關(guān)節(jié)功能位，抬高20°～30°，以利于靜脈回流，消除腫脹，減輕疼痛。（3）術(shù)中體溫管理：術(shù)中對(duì)靜脈滴注液加溫，沖洗液加溫，使用保暖床墊，避免暴露，減少患者散熱。（4）尿管管理：留置導(dǎo)尿者，麻醉清醒后即拔除尿管。（5）下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：觀察組患者在術(shù)后12 h開始，應(yīng)用低分子肝素皮下注射，同時(shí)應(yīng)用彈力襪及空氣壓力波治療儀，并結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練儀（CPM），進(jìn)行早期功能鍛煉，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。（6）FTS理念：FTS強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)定時(shí)輔導(dǎo)、協(xié)助、督促，并依據(jù)患者個(gè)體差異，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。①術(shù)后當(dāng)天：麻醉未完全消失前，責(zé)任護(hù)士雙手由患者足跟開始由遠(yuǎn)心端向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。麻醉消失后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖曲、背伸，趾間關(guān)節(jié)的隨意活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，同時(shí)注意觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肢體腫脹情況?；贾椓σm加壓包扎。②術(shù)后第1天：用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直訓(xùn)練及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，屈膝角度從0°～30°開始，以后每天增加10°～20°。術(shù)后第7天使膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到0°～90°；2周達(dá)到0° ～120°。傷口引流管未拔除者鍛煉時(shí)注意夾管，防止引流管內(nèi)血液反流入傷口，引起逆行感染；拔除引流管后指導(dǎo)患者先床上坐起，若無(wú)頭暈、惡心等癥狀，逐步下地，健側(cè)肢體先著地，患肢后著地站立，如能耐受，再協(xié)助患者短距離行走。③術(shù)后第2～6天：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸直鍛煉，同時(shí)輔以被動(dòng)訓(xùn)練，動(dòng)作幅度不宜過(guò)大、過(guò)猛。術(shù)后第4～6天，增加坐位抱大腿屈曲、臥位雙足跟滑動(dòng)訓(xùn)練。繼續(xù)下床站立和行走。④術(shù)后第7～14天：指導(dǎo)借助助行器上下樓梯練習(xí)，在上樓時(shí)先健側(cè)上，下樓時(shí)先患側(cè)下。⑤術(shù)后第14天：傷口拆線，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，均勻分配運(yùn)動(dòng)量，勿急于求成。（7）出院指導(dǎo)：TKA術(shù)后大部分康復(fù)訓(xùn)練需患者在家繼續(xù)進(jìn)行，出院時(shí)為其制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并在出院前教會(huì)患者訓(xùn)練方法。康復(fù)指導(dǎo)采用口頭講解、電話隨訪、上門隨訪等方式，督促患者按計(jì)劃訓(xùn)練。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后疼痛程度（VAS評(píng)分量表：0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示劇痛）；觀察兩組患者便秘、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥情況；比較兩組患者平均住院時(shí)間及治療費(fèi)用；術(shù)后2周、3個(gè)月、半年、1年隨訪比較兩組患者HSS評(píng)分情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛程度比較采用VAS評(píng)分對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，觀察組術(shù)后6、24、48、72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

?

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

1.PPP項(xiàng)目涉及稅種。稅收成本貫穿了PPP項(xiàng)目的整個(gè)生命周期，對(duì)于政府、企業(yè)及資金方的投資回報(bào)率有重大影響，項(xiàng)目稅務(wù)成本的變化會(huì)直接影響PPP模式的項(xiàng)目成本和投資回報(bào)率。因此分析智慧城市PPP項(xiàng)目的稅收不確定性，有助于為三方合作方式提供一般性的稅務(wù)支持和技術(shù)指導(dǎo)，為智慧城市建設(shè)提供更加科學(xué)合理的籌資渠道。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3兩組患者平均住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較觀察組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，且治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者平均住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較（±s）

表3　兩組患者平均住院時(shí)間和治療費(fèi)用比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組t P 60 60 --14.02±1.10 20.03±2.30 10.19 ＜0.05 3.31±0.78 4.28±0.93 6.93 ＜0.05 n 平均住院時(shí)間（d）治療費(fèi)用（萬(wàn)元）

2.4兩組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較兩組患者術(shù)后2周HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較（±s，分）

表4　兩組患者術(shù)后HSS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組t P 60 60 --62.3±4.2 56.8±3.9 1.83 ＞0.05 92.5±4.1 81.4±4.7 3.13 ＜0.05 93.0±4.4 82.2±3.8 3.50 ＜0.05 88.0±5.9 79.2±6.1 2.59 ＜0.05 n術(shù)后2周術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后3個(gè)月

3　討論

FTS理念認(rèn)為，詳細(xì)充實(shí)的術(shù)前教育是快速康復(fù)過(guò)程中很重要的因素。對(duì)患者從入院到出院實(shí)行全方位的、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，使患者正確理解、積極接受治療康復(fù)過(guò)程，明顯減輕了患者的焦慮、應(yīng)激反應(yīng)，有效促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)［4］。

術(shù)前2～3 h進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，能有效減少術(shù)后的胰島素抵抗現(xiàn)象，同時(shí)減少禁食引起的液體缺乏［5］。

FTS提倡多模式鎮(zhèn)痛及聯(lián)合使用2種及以上的鎮(zhèn)痛藥或方法，能取得完美的鎮(zhèn)痛效果，以接近無(wú)痛［6］。同時(shí)，充分的鎮(zhèn)痛也是患者早期下床活動(dòng)及進(jìn)行鍛煉的前提，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)十分重要。

圍術(shù)期低溫可導(dǎo)致機(jī)體復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，而在此期保持體溫能減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、手術(shù)切口不愈合及心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥［7］。本研究觀察組采取有效的體溫管理措施后，無(wú)一例發(fā)生低體溫有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)。

FTS理念認(rèn)為導(dǎo)尿管、引流管等管路不但會(huì)引起患者身心不適，而且留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，宜早拔除［8］。本研究中，觀察組患者麻醉清醒后即拔出尿管的措施使得術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后長(zhǎng)期臥床損害肺功能及組織氧化能力，同時(shí)使肌肉強(qiáng)度降低，誘發(fā)深靜脈血栓形成，F(xiàn)TS理念主張?jiān)缙诳祻?fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，防止下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)可增加關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)供給和代謝活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)周圍組織粘連，加快自身修復(fù)，并減少骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者在術(shù)后，應(yīng)用低分子肝素抗凝，輔以彈力襪及空氣壓力波治療儀，有效降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率［9］。

通過(guò)將FTS理念應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理中，加速了患者的康復(fù)速度，提高了療效［10］。FTS管理可顯著改善全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能［11］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

FTS的核心就是通過(guò)采取一系列圍術(shù)期處理措施降低手術(shù)治療對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

FTS的成功是將眾多圍術(shù)期管理措施綜合加以優(yōu)化的結(jié)果。FTS理念應(yīng)用于TKA患者圍術(shù)期管理，降低了患者的心理負(fù)擔(dān)，減輕了患者疼痛，減少了術(shù)后并發(fā)癥［12］，縮短了住院時(shí)間，降低了治療費(fèi)用，促進(jìn)了患者康復(fù)，值得臨床推廣。

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［12］付麗敏，楊冬蕊，閆晶，等.加速康復(fù)外科理念對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（4）：322-324.

Application of fast-track surgery concept in peri-operative management of patientsw ith artificialknee joint replacement

Zhang Yajun1，Han Jian1，Wang Yinxia2，F(xiàn)eng Yueguo3，Chen Ke1，Yin Zhenhua1
（1.First Department of Orthopedics，Xianyang Municipal First People′sHospital，Shaanxi712000，China；2.Department of Nursing，Xianyang Municipal First People′s Hospital，Shaanxi712000，China；3.Medical Team，NyingchiArmed Police Detachment，Nyingchi，Tibet 860000，China）

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.015

A

1009-5519（2016）08-1164-03

張亞軍（1980-），主管護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理和護(hù)理管理工作。

（2016-01-24）