護士主導冠心病二級預防體系構建的臨床應用研究*

曹林英（重慶醫科大學附屬第二醫院胸心外科，重慶400010）

·護理探討·

護士主導冠心病二級預防體系構建的臨床應用研究*

曹林英
（重慶醫科大學附屬第二醫院胸心外科，重慶400010）

目的探討護士主導冠心病（CHD）二級預防體系的臨床應用。方法收集該院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者采用常規護理，研究組患者采用系統、規范化的二級預防護理干預。對兩組患者的護理效果進行對比分析。結果觀察組患者在完全戒煙、血壓控制、藥物依從性、注射流感疫苗、隨身攜帶藥物等5個方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論由經過培訓的護士起主導作用，通過早期干預、中期監督、后期自覺的預防模式，能夠使患者逐步達到冠心病二級預防的要求，減少冠狀動脈事件及其并發癥的發生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活質量。

冠心病；護士作用；二級預防；研究評級

冠心病（CHD）是導致國內成人心臟病住院和死亡的重要原因，近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，發病率和死亡率呈不斷上升趨勢，嚴重危害著人類健康。CHD是臨床上常見行的為相關性疾病，是中國居民死因構成中上升最快的疾病。CHD的二級預防目標是減少冠狀動脈事件及其并發癥的發生，降低心源性猝死和病死率，提高CHD患者生活質量。美國心臟病協會（AHA）和美國心臟病基金會學院（ACCF）在2011年發布的CHD二級預防措施主要包括：完全戒煙、控制血壓、控制體質量、合理運動、控制低密度脂蛋白膽固醇水平、抗血小板和抗凝治療、β原受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑治療、糖尿病治療、每年注射流感疫苗、抗抑郁治療等。相關研究結果表明，我國CHD患者中有相當數量的患者血脂、血壓不達標，患者飲食控制、體力鍛煉等自我管理水平仍很低，患者出院后自我管理逐漸放松，不良的生活方式與日俱增，治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥［1-4］，這反映了我國目前CHD常規治療的現狀。因此，如何有效開展護士主導的CHD二級預防工作，本文2013年10月開始進行了相關研究，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年10月至2015年5月出院的CHD患者100例，入選條件：（1）診斷符合WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。（2）病情相對穩定，心功能1～3級，年齡小于75歲，無嚴重的可能危及生命的其他系統疾病，無精神病史。（3）有閱讀書寫能力，與他人溝通無障礙，患者及家屬有采納CHD二級預防措施的主觀能力和愿望，家庭關系和睦，無經濟負擔問題。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男30例，女20例，年齡36～72歲；初中及以下文化程度16例，高中及以上文化程度34例，疾病類型：心絞痛32例，心肌梗死8例，心律失常10例。觀察組中男32例，女18例，年齡39～75歲；初中及以下文化程度20例，高中及以上文化程度30例，疾病類型：心絞痛30例，心肌梗死8例，心律失常12例。兩組患者年齡、性別、文化程度、家庭狀況、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者采用常規護理，研究組患者采用系統、規范化的二級預防護理干預，具體內容如下。

1.2.1制訂二級預防措施執行標準根據AHA和ACCF在2011年發布的CHD二級預防措施并參照我國相關文獻，將二級預防措施分為9個條目，患者應達到以下標準：（1）完全戒煙：包括不處于吸煙的環境中（工作場所、家庭和公共場所）。（2）控制體質量：體質量指數［體質量（kg）/身高（m）的平方］控制在18.5～24.9。（3）運動：最好每天運動（至少做到每周5天），運動時間每次至少半小時（快走、游泳等有氧運動，運動時心率小于每分鐘130次）。（4）控制血壓低于140/90 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。（5）控制糖尿病：所有糖尿病患者糖化血紅蛋白應低于7%，如果有其他原因（如嚴重低血糖或嚴重并發癥）可以適當放寬目標。（6）調節血脂：使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100 mg/dl，如果三酰甘油大于200mg/dl（2.3mmol/L），則LDL-C＜130mg/dl （3.4mmol/L）。（7）藥物依從性：依從性定義為患者隨訪期間服用與住院期間相同的藥物（相同藥物種類組合）。（8）每年注射流感疫苗。（9）養成隨身攜帶常用藥物及抗心絞痛藥物（硝酸甘油片、異山梨酯等）的習慣。

1.2.2制訂二級預防效果評價標準患者二級預防措施執行的達標率。

1.2.3組建護士團隊熱愛護理工作并具有2年以上臨床工作經驗、有較好的語言表達能力及溝通協調能力，普通話良好，有一定英文基礎、通過自學與集體培訓，要求護士具有CHD、高血壓、糖尿病、營養與運動學相關基礎知識，熟悉CHD二級預防措施及CHD藥物治療相關知識。

1.2.4開展CHD二級預防工作

1.2.4.1患者基線資料錄入對納入研究的CHD患者進行基線資料的錄入。

1.2.4.2患者危險因素尋找與健康知識指導與主管醫生一起為患者制訂個性化的治療方案并采取適宜的護理干預，分析和尋找患者的危險因素，發放CHD健康教育手冊，對患者及家屬進行CHD健康知識指導。患者及家屬至少接受3次以上的專科護士一對一指導，最終達到能夠完全掌握CHD健康教育手冊中的全部內容。

1.2.4.3患者二級預防措施技能培訓將CHD二級預防措施的9個條目制成表格，由護士逐條對患者進行訪談，了解患者對上述條目執行力度的主觀意愿，根據情況進行針對性的指導與幫助，與患者及家屬一起制訂個性化的二級預防方案，設計達成目標的方法與路線并強調家屬參與的重要意義。護士指導患者及家屬學會體質量指數、血壓、血糖的監測技能；熟悉血脂、肝腎功能等各個檢測項目的檢查意義及正常值標準；掌握戒煙，體質量控制，血糖、血脂控制的基本原則與方法。

1.2.4.4出院后的二級預防指導與督促護士在患者出院1周內按照條目進行第1次指導，了解患者9個條目的執行情況，前3個月至少每2周進行督促指導1次，以后至少每3個月1次。護士對患者9個條目的執行情況進行評估并記錄依從性較差條目，與患者及家屬一起尋找并分析原因，幫助患者提高依從性，必要時請求協作團隊的支持。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者在體質量控制、運動、糖尿病控制、血脂調節4個方面雖有提升，但差異無統計學意義（P＞0.05），在完全戒煙、血壓控制、藥物依從性、注射流感疫苗、隨身攜帶藥物5個方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者護理結果比較［n=50，n（%）］

3　討論

在CHD的二級預防工作中，由于患者大多重視藥物的治療作用而忽視健康生活方式的重要性，對CHD危險因素的認識也沒有給予足夠的關注，因此，CHD患者出院后，主要與醫院的心臟科醫生及全科醫生聯系，很少與護士交流，導致患者更加重視專科醫生的用藥指導，而醫生卻只能在患者住院期間給予規范的藥物治療，沒有時間和精力對患者進行更多的二級預防知識的指導，護士大多只是對住院患者進行一般性的常規健康指導，對出院患者進行1～2次的基本隨訪指導，并沒有針對患者實際存在的問題進行討論，沒有深入分析患者存在的危險因素，更無法按照二級預防指南的條目對患者的依從性逐一進行追蹤。到目前為止缺少一批健康觀察員深入到CHD患者群中，及時篩查患者個體存在的危險因素及病情嚴重程度；同時尚未建立一個完善的網絡管理系統連接到各大醫療機構［5］，還沒有一個規范化的體系及專門人員對患者進行持續的健康指導與行為督導，護士作為主要的教育者，在CHD患者二級預防中還沒有發揮相應的作用，在CHD患者的二級預防工作方面與治療目標還有較大的距離，張永怡等［6］調查結果顯示，患者的健康教育知識主要來源于醫生，來自醫生的知識最可靠，患者信任度較高，護士是執行健康教育的主要力量，進行適當培訓的護士與全科醫生相比，在CHD二級預防中作用更大，國內多家醫院開展的“生命網”工程也體現了護士在CHD二級預防中的重要作用。張英毅［7］指出，在促進患者生活方式改變并堅持下去，僅僅告知是不夠的，多次的勸解和提醒是一種值得提倡的行之有效的方法之一，CHD患者每2～6個月到護士領導的CHD二級預防門診復診1次，比到專科醫生門診復診更加有利。2006年由歐洲心臟病協會發起的一項研究證明，由經過培訓的護士起主導作用，包括營養師、理療師、運動醫學、全科醫生和心血管專科醫生的多學科團隊，通過對CHD患者實施密切、系統的隨訪，能夠成功地實施心血管疾病預防指南，顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運動、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等危險因素，進而減少心血管事件［8］。本研究結果顯示，護士的積極介入在CHD患者的二級預防中起到了極大的作用，有必要建立一套較為完善的由護士主導的CHD二級預防體系。

［1］王高頻，劉國鑾，楊雪佳，等．冠心病患者二級預防規范化治療效果隨訪研究［J］．中國全科醫學，2012，15（8）：831-833.

［2］任文林，周立輝，吳旸，等．冠心病血運重建術后患者二級預防現狀調查［J］.中華全科醫師雜志，2012，11（4）：268-272．

［3］李霞，羅維.冠心病患者疾病相關知識現狀及影響因素的調查分析［J］．重慶醫學，2011，40（6）：594-595．

［4］郭東梅，胡蓉，趙鄭波，等.重慶地區冠心病危險因素分析［J］．重慶醫科大學學報，2012，37（4）：350-354．

［5］鐘益剛，王寧夫.冠心病社區規范化管理研究進展［J］．中華全科醫師雜志，2011，10（9）：650-651.

［6］張永怡，余小萍，張嫻.國內外冠心病患者的健康教育研究進展［J］．上海護理，2012，12（5）：62-65.

［7］張英毅.護士在冠心病患者二級預防中的作用［J］．中國分子心臟病學雜志，2005，5（6）：795-797．

［8］和亞萍，黃瑞雯，魏盟，等．強化隨訪對冠心病患者二級預防水平的作用［J/CD］．中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5（5）：133-135.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.046

B

1009-5519（2016）08-1238-02

重慶市衛生局基金資助項目（2013-2-039）。

（2015-12-17）