冰刺激聯(lián)合電刺激對(duì)吞咽障礙的護(hù)理治療

謝光云，郎品艷，張飛（興義市人民醫(yī)院，貴州562400）

冰刺激聯(lián)合電刺激對(duì)吞咽障礙的護(hù)理治療

謝光云，郎品艷，張飛
（興義市人民醫(yī)院，貴州562400）

目的探討咽部冰刺激聯(lián)合咽部肌肉電刺激治療吞咽障礙患者的護(hù)理治療。方法在2014年2月至2015年6月該院收治的腦卒中患者中選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的吞咽障礙患者100例，并分為對(duì)照組和研究組，各50例，兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理及基礎(chǔ)電刺激治療，研究組在此基礎(chǔ)上采用咽部冰刺激護(hù)理治療，觀察兩組臨床療效。結(jié)果研究組治愈率（72.0%）明顯高于對(duì)照組（34.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論冰刺激聯(lián)合電刺激護(hù)理治療吞咽障礙能夠有效改善患者吞咽困難，可在一定程度能夠降低誤吸、嗆咳、吸入性肺炎及窒息的發(fā)生率，提高治愈率。

冰；電刺激療法；吞咽障礙；卒中；冰刺激

吞咽障礙是指控制吞咽運(yùn)動(dòng)的肌肉或神經(jīng)功能受損后，吞咽動(dòng)作的連續(xù)性和有效性被中斷，導(dǎo)致食物不能有效從口腔送至胃。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。腦卒中后吞咽困難是因?yàn)楣Ｋ阑虺鲅獡p害了舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性，產(chǎn)生了真性延髓性麻痹和（或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害而致口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能紊亂。國(guó)外研究報(bào)道，51%～73%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙［1］；其在急性期發(fā)病率為40%～50%［2］。

腦卒中患者口腔、喉部及食管解剖構(gòu)造沒(méi)有問(wèn)題，是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)異常引起的障礙，故腦卒中患者吞咽障礙屬于功能性［3］。針對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者給予早期吞咽護(hù)理治療，可最大限度地促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活及生存質(zhì)量。本院近年來(lái)對(duì)50例腦卒中伴吞咽障礙患者實(shí)施早期、連續(xù)的冰刺激聯(lián)合電刺激護(hù)理治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年2月至2015年6月收治的100例腦卒中患者，均符合2001年第五次全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診，均神志清楚，伴嚴(yán)重程度吞咽困難。按入院順序?qū)?00例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各50例。對(duì)照組中男32例，女18例；平均年齡（66.7±1.25）歲；吞咽功能障礙Ⅳ級(jí)24例，Ⅴ級(jí)26例。研究組中男30例，女20例；平均年齡（67.45±1.28）歲；吞咽功能障礙Ⅳ級(jí)24例，Ⅴ級(jí)26例。兩組在性別、年齡、吞咽障礙程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1評(píng)估方法患者入院病情平穩(wěn)且意識(shí)清醒，48 h后給予吞咽功能障礙評(píng)定，及時(shí)了解患者吞咽功能障礙程度；統(tǒng)一運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能障礙的評(píng)定。

1.2.2護(hù)理方法兩組患者入院后均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理治療，生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)生，48 h后均給予心理指導(dǎo)，發(fā)音訓(xùn)練，舌肌、咀嚼肌按摩運(yùn)動(dòng)，喉部肌肉電刺激等基礎(chǔ)訓(xùn)練。研究組同時(shí)給予冰刺激觸發(fā)咽部肌肉運(yùn)動(dòng)，采用咽部冰刺激可刺激吞咽運(yùn)動(dòng)加速［4］。用科室常規(guī)使用的消毒棉簽（15 cm）蘸純凈水或5%葡萄糖水（GS）后冰凍2 h，形成冰棒后用以刺激顏面部與發(fā)音有關(guān)的器官的黏膜和肌肉，使相應(yīng)的肌肉收縮。研究組具體護(hù)理治療方法如下。

1.2.2.1吞咽障礙訓(xùn)練時(shí)機(jī)（1）由于長(zhǎng)期放置鼻飼管一定程度破壞了患者喉部環(huán)咽肌的生理功能而造成吞咽肌群的失用性萎縮，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)吞咽障礙應(yīng)早期進(jìn)行有效評(píng)估及早期治療。早期康復(fù)治療腦卒中后吞咽困難障礙很重要［5］。由于腦卒中患者吞咽功能障礙屬于功能性，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙引起的，通過(guò)相應(yīng)的刺激及訓(xùn)練其功能可以得到一定程度的恢復(fù)。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只要神經(jīng)細(xì)胞尚未完全受損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)揮其結(jié)構(gòu)和功能的重組性及可塑性，條件適當(dāng)時(shí)其殘留部分通過(guò)功能重組和再生起到代償作用，進(jìn)而改善患者的神經(jīng)功能［6］。因此，在腦卒中吞咽障礙患者中如何把握訓(xùn)練時(shí)機(jī)及選擇訓(xùn)練方法顯得非常重要，這將直接關(guān)系到腦卒中患者的生活及生存質(zhì)量。（2）目前，本院根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，主張?jiān)诨颊呱w征平穩(wěn)48 h且意識(shí)清楚后，給予患者進(jìn)行前腭喉部肌群冰刺激及環(huán)咽肌外進(jìn)行電刺激的聯(lián)合刺激方法進(jìn)行吞咽功能障礙訓(xùn)練。

1.2.2.2冰刺激訓(xùn)練方法及要求（1）冰刺激治療屬于一種直接治療法，可以提高吞咽反射敏感性，觸發(fā)吞咽病變反射區(qū)域，使吞咽功能得到強(qiáng)化。咽部冰刺激可增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，有效強(qiáng)化了吞咽反射，可很好地刺激咽反射所必需的咽部壓力感受器，從而取得良好的咽反射效果［7］。

在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練前護(hù)理人員先仔細(xì)檢查口腔內(nèi)有無(wú)異物或食物殘?jiān)绕涫茄势诤喜⒖谇黄诘耐萄使δ苷系K患者，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。用冰凍棉簽輕輕刺激咽后壁、軟腭及舌根，以誘發(fā)咽喉部肌群收縮，盡管吞咽功能障礙患者咽腭弓反射弱或消失，不易引起患者惡心、嘔吐，但操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，及時(shí)觀察患者反應(yīng)，以防止過(guò)度刺激引起胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。（2）每次冰刺激結(jié)束后囑患者做空吞咽動(dòng)作，促使每一次的刺激能夠誘發(fā)咽部肌群功能運(yùn)動(dòng)的閾值。吞咽方法為點(diǎn)頭樣吞咽；會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出；在食物吞咽不全時(shí)進(jìn)行點(diǎn)頭樣吞咽可有效去除殘留食物［8］。（3）每一個(gè)冰刺激周期結(jié)束后及時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，即深吸氣—屏氣—咳嗽。深吸氣—屏氣是利用停止呼吸時(shí)聲門閉鎖的原理進(jìn)行訓(xùn)練，咳嗽是為了清除喉頭周圍食物殘?jiān)虍愇铮?］；這有利于防止因咽喉部肌群的功能障礙閉鎖效果不好而引發(fā)嗆咳及窒息，同時(shí)也有利于建立氣管異物的防御能力，避免吸入性肺炎的發(fā)生。

1.2.2.3冰刺激訓(xùn)練體位訓(xùn)練時(shí)根據(jù)病情選擇合適體位。一般讓患者取坐位或半坐位（軀干30°仰臥位，頭頸前屈），偏癱側(cè)肢體給予良肢位擺放，嚴(yán)禁在仰臥位或側(cè)臥位時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。伴口腔期吞咽障礙的患者在進(jìn)行咽部冰刺激的基礎(chǔ)上配合舌部牽拉訓(xùn)練，以強(qiáng)化舌部肌肉力量。

1.2.2.4正確處理嗆咳（1）吞咽困難可引起相關(guān)并發(fā)癥，均可導(dǎo)致患者病死率明顯增高和生活質(zhì)量下降，并直接影響患者的生活自理能力和腦卒中后的康復(fù)［9］；冰刺激時(shí)最常見并發(fā)癥為嗆咳。（2）嗆咳是指異物（刺激性氣體或水、食物等）進(jìn)入氣管引起咳嗽，突然噴出異物。喉部有豐富的神經(jīng)分布，在正常生理反射情況下，喉部受到嗆水等誤入的異物刺激時(shí)，則產(chǎn)生防御反射性劇咳，迫使異物排出，起到保護(hù)呼吸道的作用。當(dāng)疾病導(dǎo)致喉部吞咽功能障礙時(shí)，嗆咳便是吞咽功能障礙最基本特征。在進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練時(shí)，一旦出現(xiàn)嗆咳，立即予患者取彎腰低頭位，使其下頜靠近胸部并給予背部連續(xù)拍擊，若是食物殘?jiān)蚬腆w可采用海姆立克急救法進(jìn)行處理，保證吞咽功能訓(xùn)練的安全性及積極預(yù)防窒息或吸入性肺炎等并發(fā)癥。

1.2.2.5基礎(chǔ)電刺激（1）利用低頻電流給予咽部肌肉電刺激，通過(guò)激活受損部位的中樞系統(tǒng)及神經(jīng)反射，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建。當(dāng)電流刺激咽喉部肌肉時(shí)，由于肌肉收縮，迫使患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，從而達(dá)到改善吞咽功能的目的。文獻(xiàn)［10］報(bào)道稱，多種方法聯(lián)合可起到重疊效應(yīng)，從而達(dá)到對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行強(qiáng)化治療。（2）利用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀方波及三角波電流刺激患者的吞咽肌，測(cè)出其閾值，閾值之商為適應(yīng)性系數(shù)。根據(jù)系數(shù)大小確定吞咽障礙的程度——正常、輕度、重度，以此確定治療及訓(xùn)練的方案。

1.2.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1吞咽障礙程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)（表1）進(jìn)行評(píng)定，予患者取坐位，口服30mL溫水并觀察所需時(shí)間及嗆咳的情況。

表1　洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及判斷

1.2.3.2療效評(píng)定痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽障礙得到明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯或未改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上［11］。

2　結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后，研究組治愈率及治愈、有效平均時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治愈率及治愈、有效平均時(shí)間比較

3　討論

吞咽功能障礙的主要原因：（1）面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）閉唇差；（2）舌肌控制協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬頭、卷舌、舌尖上下運(yùn)動(dòng)差；（3）呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺、屏住呼吸差［12］。臨床吞咽障礙大多屬于假性延髓性麻痹吞咽障礙，表現(xiàn)為將液體或固體從口腔主動(dòng)運(yùn)送到胃的能力降低或無(wú)效。根據(jù)吞咽的過(guò)程可將吞咽障礙分為口腔期、咽期和食管期；根據(jù)吞咽障礙的分類和致病因素可分為器質(zhì)性和功能性吞咽障礙。腦卒中是中老年常見病、多發(fā)病，致殘率和致死率均較高；且隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平的提高，腦卒中患者趨于年輕化。腦卒中常常出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲食及飲水嗆咳等吞咽障礙。吞咽功能訓(xùn)練主要是恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，改善身體的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善因不能經(jīng)口進(jìn)食所產(chǎn)生的心理恐懼與抑郁，增加進(jìn)食的安全，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組采用冰刺激聯(lián)合電刺激護(hù)理治療的療效明顯高于采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。冰刺激聯(lián)合電刺激護(hù)理治療吞咽障礙的患者，能夠有效改善患者吞咽困難，能夠一定程度地降低誤吸、嗆咳、吸入性肺炎及窒息的發(fā)生率。冰刺激聯(lián)合電刺激治療腦卒中吞咽障礙是一種安全有效、簡(jiǎn)便易行、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的護(hù)理治療方法，具有成功率高、療程短、整體治療費(fèi)用低。早期進(jìn)行聯(lián)合吞咽護(hù)理治療，能提高患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)患者的全面康復(fù)［13］。

綜上所述，采用冰刺激聯(lián)合電刺激護(hù)理治療能夠有效提高咽部及喉部吞咽功能障礙對(duì)刺激的敏感度，針對(duì)腦卒中引起吞咽功能障礙患者，在病情穩(wěn)定后可早期及時(shí)給予冰刺激聯(lián)合電刺激護(hù)理治療，加快患者康復(fù)進(jìn)程，縮短患者住院時(shí)間，降低患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，提高其日常生活能力，使患者盡早回歸家庭及社會(huì)。

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