個案管理優勢模式對糖尿病患者負性情緒的影響

金學勤, 徐桂華, 顧小妹, 華亞芳, 謝　燕, 高　繪

(1. 南京中醫藥大學 護理學院, 江蘇 南京, 210023;2. 江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院 護理部, 江蘇 昆山, 215300)

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個案管理優勢模式對糖尿病患者負性情緒的影響

金學勤1, 2, 徐桂華1, 顧小妹2, 華亞芳2, 謝燕2, 高繪2

(1. 南京中醫藥大學 護理學院, 江蘇 南京, 210023;2. 江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院 護理部, 江蘇 昆山, 215300)

目的探討個案管理優勢模式在2型糖尿病患者自我管理中的作用。方法選擇在門診就診的初診2型糖尿病患者60例，隨機分成對照組和實驗組各30例，對照組實施常規自我管理干預模式，實驗組實施個案管理優勢模式進行自我管理干預。干預前后采用凱斯勒心理憂郁量表(K10)測量不同干預模式對患者的心理健康的影響。結果干預6個月后，實驗組K10總分及憂慮程度顯著優于對照組(P<0.01)。結論個案管理優勢模式能有效改善糖尿病患者的非特異性的心理憂郁狀態。

個案管理優勢模式; 糖尿病; 自我管理; 負性情緒

中國糖尿病患病率已位居世界首位[1]，長期的疾病負擔使得糖尿病患者的抑郁癥患病率高于非糖尿病患者[2]。美國糖尿病指南[3]明確指出患者是糖尿病綜合治療的主要角色，而這種長期的綜合治療的要求很容易加重糖尿病患者心理上的痛苦[4]，相關負性情緒會反過來削弱患者參與疾病治療和自我管理的能力，并增加發生抑郁癥的風險[5]。個案管理優勢模式(SMCM)[6]是由美國德州大學心理學家查拉普及理查德格斯查提在2006年提出的優勢強化療法，其治療理念是將患者作為一個有優勢的、完整的個體來看待，運用心理學的策略關注患者的優勢而非疾病，強調自我管理的改變取決于患者自身的決定，相信患者可以自我學習、成長和改變。相較于傳統的自我管理模式，個案管理優勢模式能有效減輕患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者自我管理的依從性，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7—12月在本院門診就診的初診2型糖尿病患者60例，納入標準：符合WHO 1999年診斷標準，符合其中之一診斷為糖尿病：FPG(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)≥11.1 mmol/L；年齡≥18周歲；確診時間1個月～2年；具有完全的認知和行為能力；知情同意，自愿參加。排除標準：惡性腫瘤患者；妊娠期糖尿病患者；因并發癥或合并癥致視力障礙、腎衰竭晚期等引起的身體活動受限者；急性并發癥患者。將60例患者隨機分成2組，對照組30例實施常規健康教育干預指導，其中男13例、女17例，年齡23～56歲，平均(34.23±7.32)歲，實驗組30例實施個案管理優勢模式的干預管理，其中男14例、女16例，年齡22～61歲，平均(33.67±8.71)歲。2組患者在性別、年齡和病史方面比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方 法

所有患者均接受?？埔幏对\治和藥物治療。對照組按常規落實糖尿病知識教育和指導，每周2次對患者實施糖尿病自我管理教育，連續3周，共6次，教育內容涵蓋糖尿病基礎知識及血糖監測、足部護理、飲食運動方法、不良習慣矯正、心理調適和遵醫行為等。實驗組由經過培訓的?？谱o士運用個案管理優勢模式對患者進行個案管理; ① 優勢評估。通過多次訪談評估，幫助患者和管理者意識到患者目前的能力和以前積累的經驗與知識以及從外部獲得的或者可以使用的資源，引導患者發現自身的需求，包括患者想要或期待從服務中得到什么，就目前情況希望發生什么，在優勢評估表里逐漸記錄、填滿，記錄時使用患者自己的語言。② 制定改進目標和計劃。計劃必須由患者自主參與制定(要求由患者書寫和簽名)，根據優勢評估表中患者的愿望和志向制訂計劃，列出患者的優先事項(目前最想要的事)，明確日程安排。目標和計劃要求是具體、可測量、通過努力可達到的。為了增強患者的康復信心，應將較大的目標分解成較小的、有希望的、有信心的小目標和具體步驟，明確各步驟責任，指定每個步驟的計劃完成時間，并記錄實際完成時間，記錄完成目標的進展情況。③ 開發健康工具箱。在計劃的制定過程中，個案管理員要不斷開發患者的健康工具箱，列舉一些最常用的保持良好狀態和緩解癥狀的工具(即良好行為)，給予正性肯定，加大和維持對疾病有利的資源，指導患者應對不舒服或痛苦的癥狀與改變，盡量說出來并寫下來，尋求支持和維持有效資源的良好狀態。④ 健康復原行動。即完成目標計劃的過程，個案管理員負責監督患者計劃落實情況，及時強化固定優勢行為，利用患者優勢解決問題。適時運用心理學策略對患者進行心理干預和心理教育，指導患者以希望為引導、以優勢為基礎、以復原為導向，建立QQ群，定期組織同伴、團隊交流和互動活動，作為優勢影響。⑤ 小組督查。定期督導，利用頭腦風暴和資源共享的機會提高個案管理的成效。

1.3評價方法

所有患者分別在干預前和干預6個月后完成調查問卷，回收率100%。采用中文版凱斯勒心理憂慮量表(K10)測量不同干預模式對患者心理健康的影響。K10是由哈佛大學Ronald Kessler等[7]開發的具有測量非特異性心理憂慮的簡易工具，簡單實用，可用于個體心理健康篩查及人群心理健康服務[8]。該量表共有10個問題，主要了解測量對象最近4周內各種心理健康狀況，每個問題對應5級分數，分別為沒有過(1分)、偶爾(2分)、有時候(3分)、大多數時間(4分)、總是這樣(5分)，問卷的總分為10～50分，分值越高憂慮程度越高。K10總分的評價標準：10～15分為無憂慮～輕度憂慮，16～21分為中度憂慮，22～29分為高度憂慮，30～50分為嚴重憂慮。K10的10個問題為在最近的4個星期里是不是經常感到: ① 莫名其妙的勞累; ② 精神緊張; ③ 緊張得怎么也安靜不下來; ④ 無助; ⑤ 心煩意亂或煩躁; ⑥ 躁動或激動，坐不住; ⑦ 壓抑，抑郁；⑧做什么事情都很費勁; ⑨ 很悲傷，什么事情也高興不起來; ⑩ 自己很沒用。

2　結　果

干預前2組憂慮程度和K10總分差異無統計學意義(P>0.05)，干預6個月后實驗組憂慮程度和K10總分均顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1　2組干預前后憂慮程度及K10總分比較

與對照組比較, **P<0.01。

3　討　論

對糖尿病患者心理社會因素的評估是糖尿病綜合管理中必須持續進行的行為[2]。糖尿病自我管理的效能受多種因素影響，傳統教育模式偏重于知識的傳授與灌輸，對出現的問題往往過多關注于“成因的挖掘”，容易使患者陷于自責與懊悔中，特別是伴有抑郁、焦慮、恐懼等負性情緒的患者其自我管理的效能會進一步下降[9]。本研究調查顯示，糖尿病患者具有較高的心理服務需求，K10總分大于16分(中度以上憂慮)者占56.7%，高于一般群體[8]。很多研究將自我管理作為整體進行分析，而忽視每個行為的特殊性[10]，2014版ADA指南新增并強調了個體化治療理念，指出需尊重患者的飲食習慣及喜好，而不是給予特定的飲食處方[11]?；颊呤翘悄虿∽晕夜芾沓尚У闹鲗д撸嫔钊氲卣{動患者的主觀能動性，了解能改善和促進患者自我管理的相關心理和社會因素，可以促進患者的健康結局[2]。

個案管理優勢模式的核心是關注患者的優勢而非疾病，有助于改善患者憂慮情緒，從而提高患者的自信心和自我效能。與傳統干預模式相比，優勢模式是在個案管理的基礎上，更注重并發掘患者的優勢包括外部資源，強調改變患者的生活態度，在管理理念上融入心理學策略，尊重患者的權利和人格，使患者能在專業人員的分析和提醒下，比較愉快地感悟自己能有效改善的能力和行為[12-13]。個案管理優勢模式還特別注重分析患者自我管理中存在的問題、壓力和困惑，啟發并幫助患者調動其自身潛力和利用優勢資源來控制血糖、改變不良健康行為、組建優勢工具箱，進而提高患者的生活質量和滿意度。表1顯示，實驗組干預6個月后的K10總分及憂慮程度顯著優于對照組(P<0.01)，其中K3(緊張得怎么也安靜不下來)、K4(無助)、K7(壓抑、抑郁)、K8(做什么事情都很費力)和K10(自己很沒用)的單項分值下降比較明顯，這可能與優勢模式干預過程中導入了很多讓患者反思的正能量有關。美國自我管理教育國家標準中指出，沒有最好的教育項目和方法，然而結合了行為和心理策略的方法可提高患者的自我管理效能，持續支持在患者的自我管理中非常重要[14]。

個案管理優勢模式的有效開展有賴于良好護患關系的建立。優勢評估和優勢工具箱的建立不是一蹴而就的，需要管理者投入較多時間與患者建立信任合作的和諧護患關系，并要求管理者有較強的專業知識、溝通能力、組織協調能力和一定的心理學知識與技能，進而才能敏銳辨識和肯定患者的成功與天賦，讓患者認同自己是一個有優勢資源的個體，改善消極體驗和自我評價，縮短患者角色的距離，使患者重新產生自助行為，消除憂慮狀態[15-16]。管理者同時還需要調動并激發患者利用好其家庭成員和社區中患病同伴的協同資源，建立QQ群，及時肯定和固化患者的優勢改變。

[1]梁峰, 胡大一, 沈珠軍. 2014美國糖尿病指南：糖尿病診療標準[J]. 中華臨床醫師雜志：電子版, 2014, 3(8): 1182-1185.

[2]李箐, 李崢, Marie, 等. 影響糖尿病患者自我管理的心理社會因素的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2014, 49(2): 207-209.

[3]紀立農. 大力開展轉化醫學研究促進糖尿病防治指南的落實, 努力實現國際糖尿病聯盟全球糖尿病防治10年規劃[J]. 中國糖尿病雜志, 2012, 20(1): 2-4.

[4]Amsberg S, Wredling R, Lins P E, et al. The psychometric properties of the Swedish version of the Problem Areas in Diabetes Scale (Swe-PAID-20): scale development[J]. Int J Nurs Stud, 2008, 45(9): 1319-1328.

[5]Sigurdardottir A K, Benebiktsson R. Reliability and validity of the Icelandic version of the Problem Area in Diabetes (PAID)Scale[J]. Int J Nure Stud, 2008, 45(4): 526-533.

[6]Rapp C A, Goscha R J. The strengths model: Case Management with People with Psychiatric Disabilities[M]. New York: Oxford Universi tyPress, 2006: 3-55.

[7]沈琦, 劉偉萍, 張蕾. 中醫飲食及情志護理對糖尿病患者血糖控制和生活質量的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(14): 132-134.

[8]徐凌忠, 王建新, 孫輝, 等. Kessler10量表在我國的首次應用研究及其重要意義[J]. 衛生軟科學, 2005, 19(6): 410-412, 421.

[9]李饒, 袁麗. 糖尿病患者自我管理與負性情緒現狀及相關性研究進展[J]. 中國醫藥導報, 2014, 11(3): 163-164, 168.

[10]Weinger K. Psychosocial issues and self-eare[J]. Am J Nuls, 2007, 107(6): 34-38.

[11]金學勤, 徐桂華. 社區糖尿病患者自我管理干預模式的研究進展[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(18): 196-199.

[12]任翠萍, 李芳. 心理護理干預對2型糖尿病患者心理狀態及血糖控制的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(4): 17-19.

[13]柴江霞, 趙笑梅. 積極情緒對注意范圍和思維活動序列的影響[J]. 心理與行為研究, 2015, 13(1): 31-36.

[14]Funnell M M, Briwn T L, Childs B P, et al. National Standards for diabetes self-management education[J]. Diabetes Care, 2012, 35(1): S101-S108.

[15]侯寧寧, 劉彥, 孫金, 等. 糖尿病視網膜病變合并抑郁狀態患者的臨床評價[J]. 中國糖尿病雜志, 2014, 22(3): 227-229.

[16]魏愛榮, 汪磊萍, 周艾英. 個案管理優勢模式對抑郁癥患者抑郁情緒的影響[J]. 中華現代護理雜志, 2012, 18(14): 1681-1683.

Effect of strengths model of case management on negative emotions of patients with diabetes

JIN Xueqin1, 2, XU Guihua1, GU Xiaomei2, HUA Yafang2,XIE Yan2, GAO Hui2

(1.CollegeofNursing,NanjingUniversityofTraditionalChinesemedicine,Nanjing,Jiangsu, 210023;2.DepartmentofNursing,KunshanFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Kunshan,Jiangsu, 215300)

ObjectiveTo explore the role of strengths model of case management (SMCM) in the management of patients with type 2 diabetes. MethodsA total of 60 patients with type 2 diabetes were randomly divided into control group and experimental group, 30 cases in each group. The control group was given conventional self-management intervention, while the experimental group was given SMCM. Before and after the implementation of intervention, the Kessler psychological depression scale (k10) was used to evaluate the influence of different intervention mode on mental health of patients. ResultsAfter 6 months of intervention, the total k10 score and anxiety level in the experimental group were significantly better than those in the control group (P<0.01). ConclusionThe SMCM can effectively improve the non-specific mental depression of diabetic patients.

strengths model of case management; diabetes; self management; negative emotions

2016-01-10

2015年蘇州市青年興衛科技計劃項目專項課題(KJXW2015054)

徐桂華, E-mail: jxqksh@sina, com

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-042-03

10.7619/jcmp.201610014