循證護理對腹腔鏡膽囊切除術患者術后非切口疼痛及舒適度的影響

馬　靜

(陜西省榆林市第一醫院, 陜西 榆林, 719000)

?

循證護理對腹腔鏡膽囊切除術患者術后非切口疼痛及舒適度的影響

馬靜

(陜西省榆林市第一醫院, 陜西 榆林, 719000)

目的探討循證護理對腹腔鏡膽囊切除術患者術后非切口疼痛及舒適度的影響。方法將100例腹腔鏡膽囊切除術患者隨機分為2組，對照組采用常規護理，觀察組采用循證護理，比較2組術后非切口疼痛情況、焦慮、舒適度以及不良反應。結果觀察組術后24 h、48 h、72 h的非切口評分均低于對照組，鎮痛藥物使用率低于對照組, SAS評分低于對照組(P<0.05)；觀察組術后在生理、精神等方面的舒適度高于對照組，不良反應少于對照組(P<0.05)。結論 循證護理能夠顯著減少腹腔鏡膽囊切除術非切口疼痛的程度，減少不良反應，提高術后舒適度。

循證護理; 腹腔鏡膽囊切除術; 非切口疼痛; 舒適度

腹腔鏡膽囊切除術具有創口小、術中出血少、住院時間短和術后恢復快的優點，已經成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。但是由于術中需要利用二氧化碳建立氣腹，術后二氧化碳在體內聚積可造成患者肩部、腰骶、膈下疼痛以及惡心嘔吐、腹脹等不良反應，對于有些患者其肩部的疼痛甚至超過了切口的疼痛。本院于2015年2—5月對50例腹腔鏡膽囊切除術采用循證護理非切口疼痛，效果滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

100例采用腹腔鏡膽囊切除術治療的患者，納入標準: ① 均符合急性膽囊炎的診斷標準; ② 術前均經影像學明確診斷; ③ 均簽署知情同意書; ④ 肝腎功能正常，無嚴重的心、肝、腎疾病; ⑤ 無上腹部手術史，初次進行手術的擇期患者；⑥無凝血功能障礙，無心、肺、腦血管疾病及頸肩部疾病; ⑦ 有完全認知能力，精神、記憶力正常，可閱讀和填寫問卷，并同意被訪談。排除標準: ① 合并腹部腫瘤; ② 嚴重的內科疾病; ③ 手術禁忌證; ④ 血液系統疾病、糖尿病者; ⑤ 中轉開腹; ⑥ 腦血管疾病、精神疾病、嚴重的心理疾病; ⑦ 醫療工作者。將該組患者采用隨機編號法分為2組各50例，觀察組男28例，女21例，年齡25～70歲，平均(45.5±12.5)歲；體質量47～75 kg, 平均(56.8±9.7) kg; 受教育年限13～20年，平均(17.5±2.5)年；疾病類型：膽囊息肉12例，膽囊炎38例。對照組男26例，女24例，年齡24～75歲，平均(46.2±13.5)歲；體質量(45～79) kg, 平均(57.5±11.2) kg; 受教育年限14～22年，平均(18.2±3.7)年；疾病類型：膽囊息肉15例，膽囊炎35例。2組的一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

所有患者采用氣管內插管全身麻醉，麻醉成功后幫助患者變化體位為頭高腳低15～30°，采用常規三孔法切除膽囊。對照組術后常規護理，觀察組采用循證護理預防術后非切口疼痛。

1.2.1提出循證問題：選取臨床護理經驗豐富8名護士組成護理小組，確定為1名責任組長。小組成員通過討論、查閱文獻及結合實際工作經驗，對造成患者術非切口疼痛的原因進行調查，經分析發現主要危險因素有：二氧化碳聚積、手術體位、焦慮情緒。

1.2.2循證支持：通過計算機查閱文獻數據庫，獲得研究領域的實證。應用已知的理論知識對文獻等資料的真實性、可靠性做出具體評價，整理所得到的信息，結合科內相關專家的意見，最終確定有效的護理方案。

1.2.3護理措施: ① 減少二氧化碳聚積：呼吸指導，患者清醒后指導其進行深而慢的呼吸，呼吸時肢體放松，調整頻率8～12次/min，維持10 min左右，避免呻吟、用口呼吸以及減少吞氣[2]。吸氧，于術后第1天的8∶00、16∶00以3 L/min的氧流量吸氧。加快血液循環，術后6 h在家屬的協助下幫助患者活動四肢，進行翻身等輕微活動。以被動運動為主，運動范圍在患者的耐受程度之內，每2 h 1次。術后24 h以患者的體力而定，教會患者腹腔鏡體操鍛煉，以主動運動為主，指導患者在床上做指、腕、肘的屈伸活動，床上抬臀運動、上肢運動(上臂外展、上舉)、下肢運動(膝關節屈曲、下肢抬高)等[3]。3～5次開始，逐漸加量到10～20次，每天2次。體力虛弱者由護士或家屬協助運動。術后48～72 h視患者的情況進行床邊坐起練習，上午、下午各1次。以主動運動為主，在上一階段的基礎上加大運動量，并增加鍛煉項目。② 減輕術中體位影響：于7∶00、14∶00、20∶00協助患者采取臀高臥位，將床位調高30°。按摩，術后6 h對患者進行按摩，包括肩部和腹部兩個部位，按摩肩部前首選對肩部進行熱敷，按摩時手法輕柔；按摩腹部時一手按住切口，另一首在對側腹部進行順時針、逆時針按摩30次，2次/d。取穴天樞、中脘、氣海、三陰交、足三里，用指腹反復揉壓。同時指導家屬對患者的四肢進行按摩以加速血液循環，減少疼痛感。③ 緩解焦慮：術后責任護士及時到患者身邊安慰患者，告知患者術后切口疼痛是正常現象，減輕患者的心理負擔。通過解釋、鼓勵、保證的方法給予患者心理支持，指導患者采用聽音樂法、看電視、放松訓練法轉移情緒，減輕疼痛。多采用非語言的方法，如撫摸患者的額頭、握住患者的手，提供高品質的服務。

1.3觀察指標

① 疼痛程度：肩部疼痛按視覺模擬評分法(VAS)進行。具體方法為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分為無痛(0分)、輕度疼痛 (1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。在術后6 h、24 h、48 h、72 h由專門的護理人員對患者進行調查。② 鎮痛藥物的使用率。③ 焦慮：采用宗氏焦慮量表(SAS)對患者的焦慮情況進行調查，包括20個題目，每個題目按照嚴重程度的不同評分1～4分。20個項目得分相加總分為80分，標準分為總分×1.25后所得的整數部分，SAS評分>50分為存在焦慮。④ 舒適度：采用Kolcaba研制的簡化舒適狀況量表進行調查，該量表共包括28個項目，分為生理、心理、環境、社會文化4個方面，每個條目采用李克特1～4級評分，1分為非常不同意、4分為非常同意，分數越高，舒適度越高。⑤ 不良反應：包括惡心嘔吐、腹脹、腸黏連以及感染等。

1.4統計學處理

2　結　果

2.12組患者術后非切口疼痛、鎮痛藥物使用

及焦慮情緒比較

2組患者術后6h時的疼痛評分無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后24 h、48 h、72 h時的非切口評分均低于對照組，鎮痛藥物使用率低于對照組，SAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者術后非切口疼痛、鎮痛藥物使用及焦慮情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.22組患者術后舒適度及不良反應比較

觀察組術后在生理、生理、精神等方面的舒適度高于對照組，不良反應少于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者術后舒適度及不良反應比較

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

腹腔鏡手術與開腹手術相比，具有創傷小、出血少、術后疼痛少、恢復快、瘢痕小等優點。腹腔鏡下可直視分離腹腔粘連，還能直視膽囊、膽管的情況，同時診治腹腔并存的疾病。目前腹腔鏡手術已經成為治療膽囊炎、膽囊結石的首選治療方法。非切口疼痛，如肩部酸痛和膈下、肋間、腹部脹痛等是腹腔鏡膽囊切除術患者術后最常見的不良反應。腹腔鏡術后非切口疼痛主要是由于術后殘留的二氧化碳術后需要經過一段時間吸收，殘留在機體內的二氧化碳在膈下積聚，刺激雙膈神經反射性所致。非切口疼痛在腹腔鏡術后12～24 h最為明顯，嚴重影響了患者術后的舒適度，不能體現微創外科的手術優越性，還會導致活動延遲，延長患者的住院時間[4]。隨著醫學護理模式的轉變，對婦科腹腔鏡患者的護理要求已經轉變為既要突出腹腔鏡微創手術的優勢，又要減少不不良反應。

循證護理是以循證醫學為基礎，根據臨床所面對的實際問題，收集相關的資料得到循證支持，為患者實施最佳護理的一種護理模式。羅華敏[5]研究顯示，循證護理能夠減輕腹腔鏡膽囊結石患者術后的疼痛，縮短疼痛時間。李盛英[6]研究表明，循證護理能有效降低腹腔鏡膽囊切除術患者的術后疼痛程度及惡心、嘔吐等并發癥的發生率。本研究結果顯示，腹腔鏡膽囊切除術的患者術后采用循證護理后，術后24 h、48 h、72 h時的非切口評分顯著降低、鎮痛藥物的使用顯著減少、焦慮評分顯著降低，在一定程度上證實了以上結論。

負性情緒與疼痛之間可相互影響，負性情緒本身就具有疼痛致敏作用，會降低患者的疼痛閾值，增加疼痛感受。而疼痛的發生又能加重患者的負性情緒，形成惡性循環。因此，在制定循證護理措施的過程中充分重視疼痛和心理因素的作用，積極干預。其中呼吸指導可通過深呼吸增加殘氣排出和新鮮氣體吸入，松弛全身的肌肉，加速二氧化碳的排出，減少碳酸對膈肌的持續刺激，降低肩部疼痛。按摩是一項活血化瘀、疏通筋絡的一項理療措施，通過對肩部的按摩能夠加速肩部肌肉的血液循環，加速二氧化碳在血液中輸送速度，以促進其排出體外[7]，減輕術后疼痛。而且足三里和合谷穴位的按摩可理脾胃調中氣、和胃消滯、通調氣血、扶正培元，對促進患者術后胃腸功能的恢復，減少腹脹、惡心嘔吐具有積極意義。術后體位擺放護理及吸氧的時間段選擇結合相關文獻報道的最佳時間段，臀高臥位可使腹腔內積聚的二氧化碳向上游離，減輕肩部的刺激[8]，吸氧可增加組織內血氧含量，促進二氧化碳和氧氣的交換，加速二氧化破的排出[9]。術后腹腔鏡體操已經被研究所證實，能夠減少腹腔鏡患者術后的非切口疼痛，加速患者的康復速度[10]。術后的早期運動也有利于促進胃腸功能恢復，減少腸黏連的發生。以上循證的護理措施從影響腹腔鏡膽囊切除術患者術后非切口疼痛的引入入手，全方位、多樣化的實現了護理目的。患者術后非切口疼痛的降低，減少了鎮痛藥的使用率，提高了術后的舒適度。

[1]王功錦, 王丹. 腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽囊并膽總管結石的臨床對比[J]. 肝膽外科雜志, 2014, 22(4): 266-268.

[2]馬新梅, 龐潤香, 陳萍. 婦科腹腔鏡術后體位與肩痛的相關性研究[J]. 護理研究, 2013, 27(14): 1344-1345.

[3]潘懷清. 疼痛護理在泌尿外科后腹腔鏡手術患者康復中的應用[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(22): 2128-2109.

[4]周翠玉, 王慶華. 循證護理在老年患者腹腔鏡下膽囊切除術中的應用[J]. 中國醫藥導報, 2013, 10(31): 147-150.

[5]羅華敏. 循證護理對膽囊結石腹腔鏡術后疼痛病人的影響[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(19): 48-49.

[6]李盛英. 循證護理在腹腔鏡膽囊炎患者切除術后的效果觀察[J]. 貴陽中醫學院學報, 2013, 35(4): 215-217.

[7]易昌華, 張冰. 綜合性預防護理對腹腔鏡膽囊術后肩痛的影響[J]. 國際護理學雜志, 2013, 32(7): 1456-1458.

[8]丁榮英, 姜慧萍, 陸美英. 早期下床活動和膝胸臥位對宮外孕腹腔鏡術后非切口疼痛的影響[J]. 護理與康復, 2012, 11(5): 458-459.

[9]吳海波, 黃葉莉. 吸氧對婦科腹腔鏡術后疼痛的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(14): 62-63.

[10]鄧曉云, 伍春蘭, 溫美珍, 等. 配樂康復操治療腹腔鏡術后患者非切口疼痛康復指導效果觀察[J]. 海南醫學, 2012, 23(1): 144-146.

Effect of evidence-based nursing on postoperative non-incision pain and comfortable degree of patients with laparoscopic cholecystectomy

MA Jing

(YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

ObjectiveTo explore the effect of evidence-based nursing on postoperative non-incision pain and comfortable degree of patients with laparoscopic cholecystectomy. MethodsA total of 100 patients with laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into two groups. The control group was treated with routine nursing, while the observation group was treated with evidence-based nursing. Postoperative non-incision pain, anxiety, comfortable degree and adverse reactions were compared between two groups. ResultsScores of postoperative non-incision pain at 48, 72 and 24 h in the observation group were lower than those in the control group, the usage rate of analgesic drug was lower than the control group, the SAS score was lower than the control group, and there were significant differences (P<0.05). The comfortable degree in the observation group was higher than that in the control group, the adverse reaction was less than the control group, and there were significant differences (P<0.05). ConclusionEvidence-based nursing can significantly reduce the extent of non-incision pain in patients with laparoscopic cholecystectomy, reduce adverse reactions and improve postoperative comfortable degree.

evidence-based nursing; laparoscopic cholecystectomy; non-incision pain; comfortable degree

2016-01-16

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-087-04

10.7619/jcmp.201610028