結直腸癌肝轉移瘤的CT動態增強強化特點及病灶分布規律

劉婷， 騰飛， 王冠， 戴旭

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·腹部影像學·

結直腸癌肝轉移瘤的CT動態增強強化特點及病灶分布規律

劉婷， 騰飛， 王冠， 戴旭

目的：探討結直腸癌肝轉移瘤的CT動態增強強化特點和病灶分布規律。方法：回顧性分析120例結直腸癌肝轉移瘤患者的CT動態增強圖像及臨床資料，記錄腫瘤原發灶部位、肝轉移瘤的位置和數目、肝轉移瘤的不同時相的強化特點及腸系膜下靜脈匯入門靜脈的位置。結果：CT動態增強共檢出肝內病灶486個，其中表現為環狀強化灶245個(50.4%)，結節狀強化灶183個(37.7%)，其他不典型強化灶58個(11.9%)。原發病灶位于右半結腸(右半結腸組)時，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異有統計學意義(P<0.05)。原發病灶位于左半結腸(左半結腸組)時，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異無統計義(P>0.05)。排除轉移灶均勻分布于肝左、右葉的病例后，右半結腸組與左半結腸組肝轉移灶的分布差異無統計學意義(P>0.05)。左半大腸癌肝轉移患者中，腸系膜下靜脈(IMV)匯入脾靜脈(SPV)者34例，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異有統計學意義(P<0.05) 。IMV匯入腸系膜上靜脈(SMV)者32例，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異有統計學意義(P<0.05) 。IMV匯入SPV與SMV匯合處者11例，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異無統計學意義(P>0.05) 。結論：結直腸癌肝轉移瘤的CT動態增強圖像有一定特點，結直腸癌肝轉移瘤的病灶分布有一定規律，了解這些情況有助于提高結直腸癌肝轉移瘤的檢出率和診斷符合率，減少誤診率。

結直腸腫瘤； 肝轉移瘤； 體層攝影術，X 線計算機

肝臟是各臟器惡性腫瘤轉移的主要靶器官，其中以消化道惡性腫瘤最常見，其發生率約為 60%[1]，尤其是結直腸癌患者發生肝轉移的概率高達50%～60%，結腸癌肝轉移是結腸癌患者死亡的主要原因[2]。因此，探討結直腸癌肝轉移瘤的CT強化特點和結直腸癌發生部位與肝轉移瘤的分布規律，有助于提高結直腸癌肝轉移瘤的診斷符合率，并為結直腸癌肝轉移瘤的預防和治療提供依據，提高患者的生存率。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2012年1月-2015 年1月間120例行CT動態增強掃描且臨床資料完整的結直腸癌肝轉移患者的臨床及影像學資料。120例患者中男68例，女52例，年齡28～76歲，平均(45±6)歲。所有結直腸癌原發灶均經我院或外院腸鏡或手術病理證實，肝轉移灶經我院手術及病理、影像診斷或臨床隨訪確診。本組病例不包括晚期肝內彌漫性多發肝轉移瘤或轉移瘤數目較難查清的病例、左、右半結腸多發原發癌的病例、直腸中下段癌病例及同時伴有肝外實質臟器轉移的病例。

2.檢查方法

采用Philips Brilliance Ict 256螺旋CT機進行三期動態增強掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至盆底，掃描參數：120 kVp，200～250 mAs，常規層厚5 mm，圖像窗寬250 HU，窗位50 HU。患者均于平掃后采用高壓注射器經前臂靜脈團注70～90 mL非離子型碘對比劑(碘海醇或優維顯)，注射流率3.0～4.0 mL/s，分別在注射對比劑后約30 s(動脈期)、60 s(門靜脈期)以及120 s(延遲期)行全肝掃描，原始圖像在Brilliance Extended Workspace工作站進行重建，重建層厚1.0 mm，層間距1.0 mm，多平面重建層厚2.0 mm，層間距1.0 mm。

3.結腸和肝臟的解剖劃分方法

根據腸系膜上、下動脈的供血范圍，將大腸以脾曲為界分為左半大腸和右半大腸。腸系膜上、下靜脈分別收集腸系膜上、下動脈供血區域的靜脈回流血[3]。以正中裂和膽囊窩劃分肝左、右葉，第一肝門水平以上正中裂顯示不清區域以肝中靜脈為界劃分肝左、右葉。

4.觀察方法及內容

本組研究所有病例均在首次出現肝轉移灶的圖像進行分析。由兩位放射科醫師在不知原發灶部位的情況下，分別在CT圖像上觀察并記錄肝轉移灶的強化特點、部位、數目及腸系膜下靜脈回流匯入門靜脈的位置。根據增強掃描肝轉移瘤的強化特點分為3種：①環狀強化(病灶邊緣呈環形強化者)；②結節狀強化(病灶邊緣呈結節狀強化者)；③其他不典型強化(病灶強化特點不明顯或無明顯強化者)。根據肝內轉移灶的分布情況劃分為3組：①肝右葉優勢組(包括病灶只分布在肝右葉及肝左右葉均有分布但肝右葉多于肝左葉者)；②平均組(均勻分布在肝左右葉者)；③肝左葉優勢組(包括病灶只分布在肝左葉及肝左右葉均有分布但肝左葉多于肝右葉者)；由于尾狀葉主要通過門靜脈左支供血，所以本研究將尾狀葉上的肝轉移灶劃分為肝左葉。

5.統計學分析

結　果

1.結直腸癌肝轉移瘤的CT動態強化特點

120例結直腸癌肝轉移瘤患者中，所有轉移灶的實性部分平掃及動態三期增強的CT值分別為平掃(32.5±9.2) HU、動脈期(51.3±12.4) HU、門脈期(58.2±11.7) HU、延遲期(60.4±13.2) HU。本研究共發現單發肝轉移灶28例(23.3%)，多發肝轉移灶92例(76.7%)。120例患者共發現486個肝轉移灶，CT平掃表現為低密度灶405個，等密度灶26個，高密度灶55個，大多數病灶邊緣較清楚。動態CT增強掃描按強化方式進行分類，環狀強化灶245個(50.4%)，結節狀強化灶183個(37.7%)，其他不典型強化灶58個(11.9%)，且環形強化灶以門靜脈期顯示最為明顯。按強化程度進行分類，病灶內部不均勻強化灶428個，病灶內部均勻強化灶15個，病灶內部無明顯強化灶54個。在所有期相中，門靜脈期對病灶的顯示最為清晰，門靜脈期病灶檢出率最高，為97.11% (472/486)。本組486個病灶中，動態增強CT共診斷正確441個，診斷符合率為90.7%，誤診率為9.3%。

2.結直腸癌患者肝轉移灶的分布情況

本組120例結直腸癌患者中原發灶位于右半結腸者43例(右半結腸組)，其中盲腸癌4例，升結腸癌16例，肝曲癌15例，橫結腸癌8例；原發灶位于左半結腸者77例(左半結腸組)，其中脾曲癌6例，降結腸癌7例，乙狀結腸癌41例，直腸上段癌23例。其中，原發病灶位于右半結腸時，74.4%(32/43)的患者轉移灶主要分布在肝右葉(圖1)，18.6%(8/43)的患者轉移灶主要分布在肝左葉，3例患者的轉移灶均勻分布肝左、右葉，轉移灶在肝左、右葉的分布差異有統計學意義(χ2=26.15，P=0.000)。原發病灶位于左半結腸時，54.5%(42/77)的患者轉移灶主要分布在肝右葉，48.1%(37/77)的患者轉移灶主要分布在肝左葉，5例患者的轉移灶均勻分布于肝左、右葉，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異無統計學意義(χ2=0.65，P=0.42)。排除平均組病例后，右半結腸組與左半結腸組肝轉移灶的分布差異無統計學意義(χ2=1.52，P=0.218)。

3.結直腸癌肝轉移灶在肝左、右葉的分布情況

本組120例結直腸癌患者共發現486個肝轉移灶，原發灶位于右半結腸時，肝右葉轉移灶為225個，肝左葉為108個；原發灶位于左半結腸時，肝右葉轉移灶為157個，肝左葉為142個。右半結腸組與左半結腸組相比，肝右葉與肝左葉內轉移灶的分布差異有統計學意義(χ2=14.93，P<0.05) 。

4.左半結腸癌肝轉移灶在肝臟左、右兩葉的分布情況

通過三維重建將左半結腸組按腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)匯入門靜脈的形式分為3種：IMV匯入脾靜脈(splenic vein，SPV)組、IMV匯入腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)組、IMV匯入SPV與SMV匯合處。本組共77例左半結腸組患者，其中IMV匯入SPV組34例，轉移灶主要分布在肝左葉的患者有25例(73.5%，25/34)，轉移灶主要分布在肝右葉的患者有9例(26.5%，9/34)，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異有統計學意義(χ2=15.06，P<0.05)。IMV匯入SMV組32例，其轉移灶主要分布在肝右葉的患者有21例(65.6%，21/32)，轉移灶主要分布在肝左葉的患者有7例(21.9%，7/32)，轉移灶在肝左、右葉的分布差異有統計學意義(χ2=12.44，P<0.05)。IMV匯入SPV與SMV匯合處11例，其轉移灶在肝左、右葉的分布差異無統計學意義(χ2=0.91，P=0.37) 。

討　論

1.臨床與病理

結直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率均位于各種惡性腫瘤前列，并且呈逐年上升趨勢，已成為威脅人類健康的重要疾病之一[4，5]。結腸靜脈血通過門靜脈引流進入肝臟，因此，肝臟是結腸癌發生遠處轉移最常見的靶器官。原位結腸癌的腫瘤細胞由黏膜層逐次向黏膜下層和肌層侵犯，癌細胞可經由各級小靜脈到達門靜脈，而肝臟是由肝動脈和門靜脈雙重系統血供，這就為癌細胞在肝臟的種植提供了非常好的生長環境[6]。肝轉移瘤主要由肝動脈供血，門靜脈參與供血，并有學者認為瘤體邊緣的血供可能來自門靜脈。富血供的轉移灶大多在動脈期和門脈期均表現為環狀顯著強化，也反映了富血供轉移灶不僅接受雙重供血，而且其門靜脈血供主要位于腫瘤邊緣的特點[7]。

2.結腸癌肝轉移瘤的強化特點

結腸癌肝轉移瘤CT平掃表現為高、低、等密度灶，大多數病灶邊緣較清楚。CT動態增強掃描按強化方式主要表現為環狀強化灶、結節狀強化灶和其他不典型強化灶，且環形強化者以門靜脈期顯示最為清晰。按強化程度又表現為病灶內部不均勻強化灶、病灶內部均勻強化灶和病灶內部無明顯強化灶。然而這些表現典型、明顯的肝轉移瘤通過CT進行診斷并不困難，但對于肝內微小轉移灶或不典型轉移灶，診斷則相對困難。本研究選取的120例源于結直腸癌的肝轉移瘤，總結其CT表現及強化規律，結果發現，肝轉移瘤CT平掃低密度灶常見，CT增強顯示環形和結節狀強化且內部強化不均勻灶多見，同時發現門靜脈期對病灶的顯示較其它期相更加清晰，門靜脈期病灶的檢出率最高。以上研究結果與國內外研究結果一致[8，9]。

3.結直腸癌患者肝轉移灶的分布情況

肝門靜脈由門靜脈、腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈組成，國外學者通過實驗研究揭示了門靜脈的流線型回流特點，即腸系膜上靜脈血流大多沿門靜脈右側進入肝右葉，而脾靜脈血流則大多沿門靜脈左側進入肝左葉[10]。因此，有國外學者認為結直腸癌肝轉移瘤在肝內的分布規律與門靜脈的流線型回流特點有關，并進行了研究證實。有學者認為，右半結腸癌肝轉移灶大多位于肝右葉，而左半結腸癌肝轉移在肝內的分布是隨機的[11]，即右半結腸的靜脈血經腸系膜上靜脈沿門靜脈右側進入肝右葉，而左半結腸的靜脈血經腸系膜下靜脈回流至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，血液經門靜脈混合后進入肝臟，這種回流特點是造成上述分布規律的原因。本研究結果顯示，右半結腸癌肝轉移灶大多分布在肝右葉，而左半結腸癌肝轉移灶的分布相對復雜，并非完全隨機分布，其肝內分布情況主要依據腸系膜下靜脈的匯入點而定，如果腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈上段，其轉移灶更多分布在肝右葉；如果腸系膜下靜脈匯入脾靜脈，其轉移灶更多分布在肝左葉；如果腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈與脾靜脈交界處，其轉移灶在左、右葉的分布則是相對隨機的。以上研究結果與國內外研究結果基本一致[5，9，11]。

綜上所述，在臨床工作中充分運用CT平掃及動態增強的影像特點，結合臨床病史，對于結直腸癌肝轉移瘤的診斷并不困難，同時根據結直腸癌肝內轉移灶的分布情況和規律進行綜合分析，可為其診斷和治療提供更多的指導意見，具有重要的臨床意義。

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Liver metastases of colorectal carcinoma:the characteristics of dynamic enhanced CT and the pattern of lesion distribution

LIU Ting,TANG Fei,WANG Guang,et al.

Department of Radiology,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China

Objective： To investigate the characteristics of dynamic enhanced CT and distribution pattern of liver metastases from colorectal cancer. Methods: 120 patients with colorectal cancer having liver metastases were recruited,their dynamic enhanced CT images and clinical materials were retrospectively analyzed.The location of primary tumor,the number and position of liver metastases,the enhancement characteristics of liver metastases in different phases and the position of inferior mesenteric vein (IMV) flowing into portal vein were recorded.Results:Totally 486 liver lesions were detected on dynamic contrast-enhanced CT,including ring-shaped enhanced lesion (n=245,50.4%),nodular enhanced lesion (n=183,37.7%),other atypical enhanced lesion (n=58,11.9%).When the primary colon carcinoma located at right sided colon,there was statistical difference between right lobe and left lobe liver metastases (P<0.05).When the primary carcinoma located at left-sided colo-rectum,there was no statistical difference of the distribution between right lobe and left lobe of liver metastases (P>0.05).As the patients with the liver metastases evenly distributing in left and right hepatic lobe were excluded,the distribution of liver metastases in right-sided and left-sided primary tumor showed on significant statistic difference (P>0.05).In patients with left-sided primary colo-rectal carcinoma,there were 34 patients with inferior mesentary vein (IMV) flows into splenic vein(SPV),the distribution of left or right hepatic metastases showed statistical difference (P<0.05).While there were 32 patients with IMV converging into superior mesenteric vein(SMV)，statistical difference was existed between distribution of left or right lobe liver metastases (P<0.05).There was no statistical difference of the distribution of liver metastases in 11 patients with IMV flowing into the converging site of SPV and SMV (P>0.05)．Conclusion:Certain charactistics were existed in liver metastases due to primary colo-rectal carcinoma on dynamic enhanced CT,also certain regularities could be assessed in the distribution of liver metastases.Understanding of these manifestations could improve the detecting rate and diagnostic accuracy as well as could reduce the misdiagnosis rate of liver metastases from colo-rectal carcinoma.

Colorectal neoplasms； Hepatic metastasis； Tomography,computed X-ray

110001沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院放射科

劉婷(1983-)，女，遼寧盤錦人，博士，主治醫師，主要從事心血管影像診斷工作。

R735.3; R735.7; R814.42

A

1000-0313(2016)05-0407-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.005

2016-01-07

2016-02-19)