子宮肌瘤介入治療后圍絕經期癥狀分析

李青春， 胡睿， 文鵬

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·介入放射學·

子宮肌瘤介入治療后圍絕經期癥狀分析

李青春， 胡睿， 文鵬

目的：探討介入治療較腹腔鏡子宮肌瘤剝除術術后更年期癥狀是否存在差異。方法：搜集進行子宮肌瘤治療且未出現圍絕經期綜合征女性患者60例，根據病情分別選擇不同的治療方案，30例行子宮動脈栓塞術(介入組)，30例行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(剝除組)。術后3個月、6個月、1年、1.5年和2年分別檢測患者雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)水平，同時于術前及術后6個月、1年、1.5年和2年記錄患者是否出現潮熱出汗、感覺異常、焦躁、憂郁、關節疼痛、頭暈頭痛、疲倦乏力、失眠多夢等圍絕經期癥狀，根據改良Kupperman評分法進一步將癥狀嚴重程度分為輕度、中度及重度。結果：兩組術前卵巢功能各指標差異無統計學意義，介入組術后絕經期癥狀各時間點均優于剝除組，其中術后6個月癥狀發生率為10.0%，明顯低于剝除組(33.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。卵巢功能各指標各復查時間點變化情況與圍絕經期癥狀較吻合，其中術后6個月與1年的E2、3個月與6個月的FSH及3個月、6個月與1年的LH水平兩組差異均存在統計學意義(P<0.05)。結論：子宮肌瘤介入治療與腹腔鏡子宮肌瘤剝除術相比，術后短時間內更少出現圍絕經癥狀。

子宮肌瘤； 介入治療； 圍絕經期； 卵巢功能； 血管造影術； 數字減影

子宮肌瘤是女性婦科最為常見的疾病之一，集中發生在30～50歲的婦女，手術是目前治療子宮肌瘤的主要手段。子宮肌瘤患者進行子宮手術后卵巢功能出現異常將直接導致圍絕經期癥狀的出現，因此一直是關注的焦點。選擇性子宮動脈栓塞術(transcatheter uterine artery embolization，TUAE)可選擇性阻斷子宮肌瘤的血供，同時阻斷內分泌激素對肌瘤細胞的激活作用，使子宮肌瘤自行縮小壞死，如效果好甚至可使其消失，介入治療不僅可減少患者手術痛苦，也保留了子宮和卵巢的原有解剖結構，是目前最為先進的治療手段之一[1-3]。本研究旨在探討介入治療較其他傳統治療術后更年期癥狀是否存在差異，同時對患者卵巢功能進行監測，明確其功能變化是否與癥狀具有相關性。

材料與方法

1.病例資料

搜集2011年10月-2013年10月在本院進行子宮肌瘤治療且無圍絕經期綜合征的女性患者60例，分別選擇不同的治療方案(適應癥：①經臨床與B超檢查診斷為子宮肌瘤者；②子宮肌瘤合并月經過多并引起貧血，壓迫癥狀明顯，造成一定不適或腹部脹痛明顯者；③因各種原因需要保留子宮者)。其中不愿接受剝除術且無血管造影禁忌患者選擇介入治療(介入組)，介入組30例，年齡45～53歲，平均年齡(47.8±6.9)歲，行子宮動脈栓塞術；其余行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(剝除組)，剝除組30例，年齡46～52歲，平均年齡(46.8±5.3)歲，兩組年齡、體質量指數(body mass index，BMI)差異無統計學意義，無高血壓、糖尿病、冠心病及近半年無激素類藥物使用史，兩組卵巢功能的各項激素差異無統計學意義(P>0.05)。

2.手術方式

子宮動脈栓塞術：于月經期6～7 d后進行選擇性子宮動脈插管栓塞，采用Seldinger技術經右或左側股動脈穿刺，選擇5F的 Yashiro、Cobra導管在血管造影系統引導下分別超選至左右子宮動脈，隨后注射對比劑進行造影(圖1)。造影證實子宮肌瘤供血血管或血管團后，將300～500 μm 聚乙烯醇(polyvinyl alcohd，PVA)、生理鹽水及適量造影劑混合后，慢速注入到雙側子宮動脈腫瘤供血血管團，注射后再行雙側子宮動脈造影，明確栓塞效果后，手術結束(圖2)。

腹腔鏡手術：①成功全麻后，取膀胱截石頭低臀高位，通過導尿讓膀胱排空，常規消毒鋪巾，舉宮器放置于陰道；②于臍上邊緣劃一長1.0 cm左右的切口，氣腹常規穿刺充入CO2氣體，氣腹壓力控制在12～13 mmHg，置入TROCA與腹腔鏡；③于左、右下腹部各劃一0.5 cm切口，同時左腹劃一1.0 cm切口，分別置入相應器械與TROCA；④隨后行子宮肌瘤剝除術。

3.圍絕經期癥狀評估

術后6個月、1年、1.5年和2年分別電話隨訪了解患者是否出現潮熱出汗、感覺異常、焦躁、憂郁、關節疼痛、頭暈頭痛、疲倦乏力、失眠多夢等圍絕經期癥狀，根據改良Kupperman評分法將癥狀嚴重程度進一步分為輕度、中度及重度(>35分為重度，20～35分為中度，<20分為輕度)[4]。

4.卵巢功能檢測

采用全自動電化學發光分析儀分別于術前及術后3個月、6個月、1年、1.5年和2年檢測雌二醇(estradiol，E2)，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)及黃體生成素(luteinizing hormone，LH)。受檢者均于清晨采靜脈血，組間及組內變異系數皆符合標準。

5.統計學分析

結　果

1.兩組各時間點圍絕經期癥狀嚴重程度比較

介入組術后絕經期癥狀各時間點均優于剝除組(表1)，其中介入組圍絕經期癥狀術后6個月的發生率為10.0%，明顯低于剝除組(33.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　兩組圍絕經期癥狀比較　(%，例)

注：SPSS提示“2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.50”時采用Fisher精確概率法比較，不提示采用選擇卡方值，比較獲得P值。

表2　兩組各時間點卵巢功能比較

2.兩組各時間點卵巢功能比較

卵巢功能各指標各復查時間點變化情況與圍絕經期癥狀較吻合，其中治療后6個月與1年的E2、3個月與6個月的FSH、治療后3個月、6個月與1年的LH水平兩組差異均存在統計學意義(P<0.05，表2)。

討　論

子宮肌瘤由子宮平滑肌及周圍結締組織組成，是育齡期婦女最常見的生殖器官良性腫瘤，30～50歲是最集中的發病年齡，發病率高達20%～30% ，占女性生殖器官相關良性腫瘤的52%[5]，現代化的生活方式使得發病率不斷升高。隨著診斷技術的不斷提高，子宮肌瘤的檢出率也隨之增高，相關文獻報道其發病率接近77%[6]。子宮肌瘤可造成不孕、痛經及月經失調，嚴重威脅育齡期婦女的身心健康，目前發病原因尚未查明，但目前的研究表明肌瘤的形成與卵巢激素密切相關，除此還有多種危險因素參與了子宮肌瘤的生長過程。

當前，國內醫院的婦產科對子宮肌瘤的治療方案主要分為手術與非手術治療。最近，由于婦女對自身臟器，尤其是卵巢、子宮的認識不斷加深，越來越多的人關注子宮健康以及卵巢儲備功能，手術由于所造成的損傷較大，通過非手術方式治療子宮肌瘤越來越受到關注。他莫昔芬、雄激素、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)等降低雌激素或孕激素的藥物均曾用于子宮肌瘤的治療，但由于療效不佳，且不良反應較大，臨床應用一直受到制約。因此目前仍以子宮全切除術或次全切除術為主要的治療方式，有學者回顧分析了120萬例子宮肌瘤患者的首選治療措施，手術切除占84.4%，而其中81.9%為子宮全切術，其余為部分子宮切除術。另有報道指出，子宮切除90%為良性病變，其中子宮平滑肌瘤最為常見[7]。

相關研究認為，子宮手術后卵巢功能不會有明顯改變，只要卵巢保留就可以維持正常的生理功能[8]。但Siddle等[9]研究證實行子宮切除導致婦女卵巢功能變化從而出現過早衰竭，提前出現圍絕經期癥狀。近期國內外亦有大量研究認為，接受子宮手術患者的卵巢功能明顯低下且絕經時間有所提前[10-11]。介入栓塞治療可阻斷肌瘤動脈血供，因卵巢血供有30%～50% 來源于子宮動脈，從理論上，介入治療有可能減少卵巢血液供應，同時手術時的盆腔輻射亦有可能損傷卵巢功能。但相關學者曾測定子宮肌瘤患者介入治療前后短期內血液中E2與睪酮水平無明顯統計學差異[12]。雖然卵巢功能下降是造成圍絕經期綜合征的重要原因之一，但各種身體及心理因素也可能起到一定作用。過去大多數研究集中在各類開放性手術與腹腔鏡治療對卵巢功能的影響的比較。目前關于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與TUAE術對卵巢功能的影響的文獻并不多，已有的研究顯示兩者對卵巢功能的術后1年影響并不大，對血清性激素水平無明顯影像[13,14]，本研究結果與其不同，對卵巢功能跟蹤2年，發現術后6個月及1年的E2、3個月、6個月的FSH、3個月、6個月及1年的LH水平，兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究進一步對術后圍絕經期綜合征的發生情況進行分析，發現介入組術后絕經期癥狀各時間點均優于剝除組，其中介入組的圍絕經期癥狀術后6個月的發生率明顯低于剝除組，卵巢功能各指標各復查時間點變化情況與圍絕經期癥狀的發生基本吻合，由此可見腹腔鏡手術雖是微創治療，但圍手術期對人體的綜合影響仍較介入治療要大。

綜上所述，介入栓塞作為新興的子宮肌瘤治療手段，不僅具有一定的治療效果，而且對患者卵巢功能的影響較腹腔鏡手術更小，術后短期圍絕經期癥狀的發生率也更低，筆者考慮是圍手術期中多種因素造成的，仍有待進一步研究證實。卵巢功能對女性的日常生活非常重要，介入治療的出現將會提高女性對治療的依從性。

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Analysis of perimenopausal symptoms after interventional therapy of hysteromyoma

LI Qing-chun,HU Rui,WENG Peng.

Department of Radiology,the Maternal and Child Health Hospital of Hunan Province,Changsha 410000,China

Objective:Hysteromyoma is commonly seen in gynecology.Laparoscopic stripping and interventional uterine artery embolization (UAE) are two widely used approaches in the treatment of this disorder.This study aimed to explore the differences of postoperative perimenopausal symptoms between the two procedures.Methods:60 patients with hysteromyoma and with no perimenopausal symptoms were included in our hospital between October 2013 and October 2015.Two therapy approaches were chosen from according to patient's medical condition.30 cases underwent uterine artery embolization (embolization group) and the other 30 cases underwent laparoscopic stripping of uterine fibroid (stripping group).Postoperative blood estradiol (E2),follicle-stimulating hormone (FSH) and progesterone (LH) levels were tested at 3 months,6 months,1 year,1.5 years,and 2 years,respectively.Symptoms such as facial flushes,sweating,paresthesia,anxiety,depression,joint pain,headache,dizziness,fatigue,insomnia and other perimenopausal symptoms were documented before treatment and at 6 months,1 year,1.5 years,and 2 years after treatment.These perimenopausal symptoms were classified as mild,moderate and severe according to modified Kupperman Index.Results:Ovarian function of the two groups before treatment had no significant difference.It was less and lower incidence of perimenopausal symptoms in embolization group than those in stripping group at each follow-up.At 6 month follow-up postoperatively,the incidence of symptoms in embolization group was 10%,significantly lower than that in stripping group (33.3%).E2,FSH,and LH levels at 6 month and 1 year after treatment between the two groups all had statistically significant differences (P<0.05).Conclusion:The uterine artery ablation therapy results in fewer perimenopausal symptoms than the laparoscopic uterine fibroid stripping does in a relative short postoperative period.

Hysteromyoma; UAE therapy; Perimenopausel; Ovarian function; Angiography,digital subtraction

410000長沙，湖南省婦幼保健院放射科

李青春(1969-)，男，湖南郴州人，副主任醫師，主要從事婦產疾病放射介入治療工作。

R737.33; R815

A

1000-0313(2016)05-0438-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.012

2016-01-13

2016-03-28)