典型結(jié)節(jié)性硬化癥一例

陶海波， 高德培

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·病例報(bào)道·

典型結(jié)節(jié)性硬化癥一例

陶海波， 高德培

結(jié)節(jié)性硬化癥； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 病理學(xué)

病例資料患者，女，28歲，主訴腹部漸進(jìn)性膨隆一年余，腰痛3個(gè)月入院?；颊邿o腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀，大小便正常，入院前外院超聲提示腹盆腔巨大占位，遂轉(zhuǎn)入我院。入院后查體：神志清，發(fā)育正常，口鼻三角區(qū)多發(fā)淡棕色蠟狀丘疹，呈蝶翼狀分布，觸之較硬，無瘙癢、疼痛感；腹部明顯膨隆。血尿常規(guī)、肝腎功能正常。否認(rèn)家族中有類似病史。

CT表現(xiàn)：雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下及左側(cè)小腦半球多發(fā)鈣化灶，多位于側(cè)腦室外側(cè)壁和室間孔附近(圖1)。雙肺多發(fā)薄壁透亮影，界清，直徑1～10 mm，與鄰近肺內(nèi)血管分界清晰(圖2)。雙腎正常輪廓消失，腎區(qū)及鄰近腹盆腔內(nèi)多發(fā)不規(guī)則腫塊，邊緣模糊，局部融合，病灶占據(jù)整個(gè)腹盆腔，大小約32.6 cm×15.3 cm×31.8 cm，呈不均勻等密度，CT值約38 HU，內(nèi)見CT值約-40 HU的低密度區(qū)(圖3)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶低密度區(qū)無強(qiáng)化，等密度區(qū)呈中度強(qiáng)化，CT值約85 HU，并可見多發(fā)增粗、紆曲血管(圖4)；增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期低密度區(qū)仍無強(qiáng)化，等密度區(qū)CT強(qiáng)化值約78 HU；增強(qiáng)掃描排泄期可見對(duì)比劑進(jìn)入變形的腎盂、腎盞；多平面重組(multi planar reformation，MPR)示腫塊內(nèi)雙腎靜脈引流至下腔靜脈(圖5)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)示雙腎動(dòng)脈延伸至腫塊內(nèi)(圖6)。肝內(nèi)可見多發(fā)脂肪性密度灶，直徑2～12 mm，密度欠均，增強(qiáng)后病灶內(nèi)局部可見點(diǎn)狀強(qiáng)化灶(圖5)，大網(wǎng)膜及腸系膜顯示模糊。胸骨、胸腰骶椎椎體、雙側(cè)髂骨、恥坐骨多發(fā)致密結(jié)節(jié)及片狀灶，邊緣清晰，密度均勻，多個(gè)胸腰椎椎體、椎弓、棘突、上下關(guān)節(jié)突呈象牙質(zhì)樣密度增高影(圖7)。CT診斷：腦內(nèi)多發(fā)鈣化灶；雙肺淋巴血管平滑肌脂肪瘤；肝臟、雙腎血管平滑肌脂肪瘤；椎骨、胸骨、骨盆多發(fā)骨質(zhì)增生硬化，結(jié)合臨床，考慮為結(jié)節(jié)性硬化癥。

病理：超聲引導(dǎo)下行腹腔腫塊穿刺，鏡下可見腫塊由畸形血管、平滑肌細(xì)胞及脂肪細(xì)胞構(gòu)成(圖8)。病理結(jié)果：腎血管平滑肌脂肪瘤。

討論結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)又稱Boumeville病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，由分別位于9號(hào)和16號(hào)染色體的TSC1和TSC2基因突變引起，導(dǎo)致對(duì)雷帕霉素靶蛋白(mTOR)復(fù)合物調(diào)控失常而最終造成細(xì)胞增殖異常[1,2]。60%～80%的TSC患者體細(xì)胞中可檢測到TSCl或TSC2基因突變，本病雖有明確的遺傳方式，但散發(fā)型者占TSC患者的70%[3]。本例患者無明確家族病史，推測可能為散發(fā)型TSC，但由于我們沒有做基因檢測，不能排除父方或母方有TSC基因突變的可能。TSC男性發(fā)病率比女性高2～3倍。TSC的主要臨床表現(xiàn)為頭面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智力發(fā)育障礙為主的三聯(lián)征，但同時(shí)出現(xiàn)者不足1/3，本例患者僅出現(xiàn)三聯(lián)征中的口鼻區(qū)呈蝶翼狀分布的多發(fā)淡棕色皮脂腺瘤。本病可廣泛累及皮膚、腦、眼、心、肺、肝、腎、骨等器官，其中顱腦病變最為常見，頭顱、腎臟等常見的受累器官的影像學(xué)表現(xiàn)已有眾多研究，但國內(nèi)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，類似本例多系統(tǒng)受累的報(bào)道罕見。

顱腦受累時(shí)可出現(xiàn)特征性的皮層結(jié)節(jié)、白質(zhì)內(nèi)異位細(xì)胞團(tuán)和腦室內(nèi)結(jié)節(jié)，皮層結(jié)節(jié)以額葉居多，還可發(fā)生于丘腦、基底核、小腦和腦干。TSC頭顱CT的特征性表現(xiàn)為室管膜下、皮層、皮層下結(jié)節(jié)。室管膜下鈣化結(jié)節(jié)占90%[4]，通常1歲后發(fā)生鈣化，呈多發(fā)圓形鈣化影，分布于室間孔及側(cè)腦室外側(cè)壁，并突向腦室內(nèi)[5]，本例見雙側(cè)腦室室管膜下及左側(cè)小腦半球多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)告相符合。腎臟是TSC最常累及的器官之一，45%～80%的TSC患者會(huì)發(fā)生腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)，與不伴結(jié)節(jié)性硬化的AML相比，此型腎臟腫塊較大，病變多發(fā)且易累及雙腎，隨著時(shí)間延長，多數(shù)AML有可能進(jìn)展，逐漸增大并引起出血。TSC累及腎臟CT表現(xiàn)為雙腎實(shí)質(zhì)混雜密度腫塊，內(nèi)有脂肪密度灶和軟組織密度區(qū)，其中脂性低密度是本病的特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)脂性低密度區(qū)無強(qiáng)化，軟組織密度區(qū)強(qiáng)化。本例由于腫塊巨大，雙腎形態(tài)消失，病變來源判斷較困難，結(jié)合MPR、MIP可判斷腫塊來源于雙腎，依據(jù)病灶成份及強(qiáng)化特點(diǎn)，診斷為雙腎血管平滑肌脂肪瘤；排泄期雙腎集合系統(tǒng)顯示，可判斷患者腎功能仍存在，故腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查正常。肝臟AML可在25%的TSC患者中出現(xiàn)，通常與腎AML并發(fā)，兩者同時(shí)發(fā)生可提示TSC[6]，本例雙腎及肝臟并發(fā)AML，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。約1%～6%的患者有肺部淋巴血管肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis,LAM)，LAM一般只發(fā)生于20～40歲女性患者，本例CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)。TSC的骨骼改變以往報(bào)道較少[7,8]，大多表現(xiàn)為顱骨、椎骨、骨盆及長骨等處的結(jié)節(jié)狀骨質(zhì)硬化灶，本例患者表現(xiàn)為多骨骨質(zhì)多發(fā)增生硬化，但胸骨的病變以往未有文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，CT可作為TSC全身臟器受累的主要影像學(xué)檢查方法，當(dāng)CT表現(xiàn)為顱腦特征性的鈣化結(jié)節(jié)，伴其他多系統(tǒng)器官損害表現(xiàn)，如雙腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤，同時(shí)伴發(fā)肺淋巴管平滑肌瘤病、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、多發(fā)骨質(zhì)增生硬化等時(shí)，結(jié)合患者面部蝶翼狀分布的皮脂腺瘤，可明確TSC的診斷。

[1]Habib SL.Tuberous sclerosis complex and DNA repair[M].New York: Springer,2010:84-94.

[2]Inoki K,Corradetti MN,Guan KL.Dysregulation of the TSC-mTOR pathway in human disease[J].Nature Genetics,2005,37(1):19-24.

[3]Curatolo P,Maria BL.Chapter 38-Tuberous sclerosis[J].Handb Clin Neurol,2013,111(2):323-331.

[4]趙玉武,孫曉江,鄭惠民,等.結(jié)節(jié)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中不同臨床表現(xiàn)發(fā)生率的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,19(3):170-172.

[5]夏成德.結(jié)節(jié)性硬化的影像診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2006,21(7):657-659.

[6]Baskin Jr HJ.The pathogenesis and imaging of the tuberous sclerosis complex[J].Pediatric Radiology,2008,38(9):936-952.

[7]Avila NA,Dwyer AJ,Rabel A,et al.CT of sclerotic bone lesions:imaging features differentiating tuberous sclerosis complex with lymphangioleiomyomatosis from sporadic lymphangioleiomymatosis[J].Radiology,2010,254(3):851-857.

[8]程建敏,鄭祥武,黃云較,等.結(jié)節(jié)性硬化癥的骨骼影像學(xué)特征[J].中華放射學(xué)雜志,2007,41(6)：574-577.

650118昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)放射科

陶海波(1987-)，女，云南宣威人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事腫瘤影像診斷工作。

高德培，E-mail：taohaibo1981@gmail.com

R742; R814.42

D

1000-0313(2016)05-0473-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.025

2015-04-24

2015-05-18)