1例血小板輸錯(cuò)事件的根本原因分析

◆唐　新　賈克剛　李秀良　吳允琦　董　軍

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1例血小板輸錯(cuò)事件的根本原因分析

◆唐新賈克剛李秀良吳允琦董軍*

針對1例血小板輸錯(cuò)事件，成立RCA團(tuán)隊(duì)，完成事件描述表，應(yīng)用魚骨圖尋找近端原因，采用五問法剖析根本原因，制定針對性改進(jìn)對策并落實(shí)，為臨床安全用血提供保障。

根本原因分析；臨床用血；閉環(huán)管理

First-author's addressTEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin,300457,China

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法，近年來逐步成為醫(yī)院建立患者安全管理策略、主動(dòng)應(yīng)對負(fù)面事件、保障患者安全的系統(tǒng)工具[1]。英國國家患者安全機(jī)構(gòu)認(rèn)為它是一項(xiàng)有利于呈現(xiàn)錯(cuò)誤事件發(fā)生、如何發(fā)生以及為何發(fā)生的方法學(xué)[2]。國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會(huì)(JCI)要求參加評審的醫(yī)院建立醫(yī)療不安全事件根本原因分析機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院于2009年首次通過JCI評審，2012年和2015年兩次通過JCI復(fù)評審，逐步建立并完善了醫(yī)療不安全事件分析機(jī)制。2014年6月-2015年3月，該院對1例錯(cuò)輸血小板事件展開了RCA，并制定了有效的預(yù)防措施，為臨床安全用血提供了切實(shí)保障。

1　事件描述

錯(cuò)將甲患者預(yù)約血小板輸注給血型相同的乙患者，輸注約50ml時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即停止輸注，患者無不適主訴，經(jīng)醫(yī)生全面評估，未對患者產(chǎn)生不良后果。

2　RCA實(shí)踐

2.1組建RCA團(tuán)隊(duì)

由醫(yī)教部、檢驗(yàn)科(血庫)、外科(手術(shù)部)及ICU人員組成RCA團(tuán)隊(duì)。醫(yī)教部負(fù)責(zé)對事件資料(包括書面登記資料、記錄以及與關(guān)鍵環(huán)節(jié)人員的訪談資料)進(jìn)行確認(rèn)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門合作并監(jiān)督對策實(shí)施過程。檢驗(yàn)科(血庫)人員負(fù)責(zé)資料整理、事件還原、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、原因分析以及提供對策實(shí)施方案。外科(手術(shù)部)和ICU參與對策實(shí)施并對實(shí)施效果進(jìn)行反饋。

2.2完成事件描述表

事件涉及部門包括外科(手術(shù)部)、ICU、檢驗(yàn)科(血庫)。主要關(guān)系人有手術(shù)室主刀醫(yī)生、ICU值班醫(yī)生、ICU值班護(hù)士、ICU護(hù)理員、檢驗(yàn)科(血庫)值班人員。主要關(guān)系物有備血申請單、用血提取單。表1將本次事件按時(shí)間順序進(jìn)行了描述。

2.3近端原因分析

采用魚骨圖從人員、制度、方法、環(huán)境4方面分析事件最直接相關(guān)的原因，見圖1。

RCA小組成員對圖1中涉及原因進(jìn)行分析并討論，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致本次事件的原因主要涉及以下3方面：

2.3.1人員因素該院取血流程明確規(guī)定：術(shù)前已備血患者，在手術(shù)室或ICU用血，需由輸血醫(yī)生填寫用血提取單，注明患者姓名、病案號、血型、血品類別、血量、日期并簽字，血庫見單發(fā)血。本次事件中，輸血醫(yī)生未開具用血提取單，導(dǎo)致護(hù)理員取血時(shí)未攜帶，進(jìn)而導(dǎo)致血庫工作人員未遵守見單發(fā)血規(guī)定。

2.3.2制度因素血制品出庫需要出庫單、備血申請單、用血提取單三單核對。本次事件中，如果檢驗(yàn)科(血庫)工作人員嚴(yán)格遵守血制品出庫核對制度，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題。

2.3.3方法因素(1)口頭申請?zhí)幚矸椒ú划?dāng)。口頭申請涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員之間通過某種途徑將一定信息從發(fā)送者傳遞到接收者并獲得理解的全過程[3]。其一般是參照口頭醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行。但由于血庫工作性質(zhì)的特殊性，導(dǎo)致口頭申請核對及規(guī)范化執(zhí)行存在困難。(2)無信息閉環(huán)對臨床用血進(jìn)行管理。針對輸血流程中申請單填寫、血液交接、床旁執(zhí)行等關(guān)鍵環(huán)節(jié)僅靠手工操作和人工核對容易發(fā)生錯(cuò)誤的情況進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，認(rèn)為無信息閉環(huán)對臨床用血進(jìn)行管理是導(dǎo)致本次事件的最重要的方法因素。

表1事件描述表

時(shí)間過程描述補(bǔ)充描述2014.06.2316:00手術(shù)室電話通知提取甲患者預(yù)約的血小板,未填寫用血提取單。檢驗(yàn)科(血庫)工作人員接電話后即刻聯(lián)系司機(jī)班去血站取血小板急診手術(shù)狀態(tài)可以口頭申請血制品。血庫人員復(fù)述口頭申請內(nèi)容后執(zhí)行2014.06.2316:25檢驗(yàn)科(血庫)工作人員與夜班值班人員交接血小板交接內(nèi)容無書面記錄2014.06.2316:35血小板取回,檢驗(yàn)科(血庫)值班人員將其出庫給血型相同的乙患者甲、乙患者血型相同,口頭申請內(nèi)容記憶錯(cuò)誤2014.06.2316:37檢驗(yàn)科(血庫)值班人員電話通知手術(shù)室取血小板,得知患者已轉(zhuǎn)至ICU/2014.06.2316:38檢驗(yàn)科(血庫)值班人員電話通知ICU護(hù)士站,憑用血提取單到血庫取血小板/2014.06.2316:40ICU護(hù)理員來血庫取血,未帶用血提取單告知護(hù)理員補(bǔ)用血提取單,允許護(hù)理員將血小板先帶回ICU2014.06.2316:45ICU護(hù)士發(fā)現(xiàn)乙患者沒有輸注血小板醫(yī)囑,告知值班醫(yī)生給乙患者開輸注血小板醫(yī)囑/2014.06.2316:50護(hù)士雙人核對后進(jìn)行血小板輸注/2014.06.2317:00手術(shù)室主刀醫(yī)生回ICU查房發(fā)現(xiàn)問題,立即停止輸注兩位患者均未發(fā)生不良后果

圖1　錯(cuò)輸血小板事件的原因

圖2　五問法根本原因剖析

2.4根本原因剖析

應(yīng)用五問法，通過反復(fù)提問，發(fā)現(xiàn)本次事件的根本原因是無信息閉環(huán)對臨床用血進(jìn)行管理，根本原因被矯正或排除后，不會(huì)再有類似事件發(fā)生。見圖2。

2.5制定改進(jìn)對策

針對本次事件的根本原因制定相應(yīng)改進(jìn)對策，同時(shí)考慮到建立臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)所需時(shí)間較長，也為了更好地避免信息系統(tǒng)故障宕機(jī)等意外情況發(fā)生，仍需依靠手工操作和人工核對進(jìn)行血制品出入庫，故對本次事件涉及人員、制度、方法因素也制訂了相應(yīng)改進(jìn)對策，見表2。

2.6實(shí)施改進(jìn)對策

2.6.1 建立臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)臨床用血信息閉環(huán)管理是將臨床用血管理進(jìn)一步數(shù)字化、信息化，從臨床醫(yī)生開具備血申請→護(hù)士審核后執(zhí)行醫(yī)囑→護(hù)士核對后采血→血庫接收配血管及交叉配血→臨床醫(yī)生開具用血申請→血制品出庫→血制品接收→護(hù)士驗(yàn)證身份進(jìn)行輸血的每一個(gè)環(huán)節(jié)均通過掃描條形碼方式進(jìn)行核對，即從臨床醫(yī)生開具備血申請到護(hù)士進(jìn)行輸血的全過程不再單獨(dú)依靠人工核對。圖3為臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)的流程示意圖。該院目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息閉環(huán)對臨床用血進(jìn)行管理，并于2015年6月通過了HIMSS6級信息化等級評審。

表2改進(jìn)對策及完成時(shí)間表

編號影響因素對策目標(biāo)地點(diǎn)責(zé)任人完成時(shí)間1*無信息閉環(huán)對臨床用血進(jìn)行管理建立臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)血制品從申請到輸注依靠信息閉環(huán)進(jìn)行系統(tǒng)管理檢驗(yàn)科董軍、吳允琦、賈克剛、唐新2015年3月2未嚴(yán)格遵守血庫取血流程落實(shí)取血流程培訓(xùn)對血庫所有人員進(jìn)行培訓(xùn),要求培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%血庫賈克剛、李秀良、唐新2014年7月3未嚴(yán)格遵守血制品出庫核對制度加強(qiáng)核對制度培訓(xùn)對血庫所有人員進(jìn)行培訓(xùn),要求培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%血庫賈克剛、李秀良、唐新2014年8月4無明確的口頭申請記錄與核對方法明確口頭申請記錄和核對要求對口頭申請記錄與核對有明確制度要求,納入科室工作手冊檢驗(yàn)科賈克剛、李秀良、唐新2014年9月

注：*根本原因。

圖3　臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)流程圖

2.6.2 落實(shí)取血流程培訓(xùn)在需要使用手工操作及人工核對進(jìn)行血制品出入庫的情況下，臨床用血參照血庫工作手冊中的取血流程進(jìn)行。明確臨床用血需由醫(yī)生填寫備血申請單，血庫根據(jù)備血申請單準(zhǔn)備相應(yīng)血制品，護(hù)士憑醫(yī)生開具的用血提取單到血庫取血。

2.6.3 加強(qiáng)核對制度培訓(xùn)在需要使用手工操作及人工核對進(jìn)行血制品出入庫的情況下，血制品出庫在核對患者信息、血型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行血液出庫單、備血申請單、用血提取單三單核對。

2.6.4 明確口頭申請記錄和核對要求 在急診、搶救等特殊情況下，血庫可按照口頭申請要求先行準(zhǔn)備。由接到口頭申請的值班人員在交接班登記本上記錄，內(nèi)容包括口頭申請內(nèi)容、醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話及具體時(shí)間。血制品出庫必須遵守臨床用血信息閉環(huán)管理要求。在信息系統(tǒng)故障宕機(jī)時(shí)，口頭申請依照手工操作及人工核對方式執(zhí)行。

3　效果

在院領(lǐng)導(dǎo)的重視及大力推動(dòng)下，成功建立了臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)，保障了患者安全。同時(shí)，加強(qiáng)了取血流程和血制品出庫核對制度培訓(xùn)，明確了口頭申請記錄與核對方法。RCA小組自2014年7月跟蹤至今，血庫血制品出入庫零差錯(cuò)，臨床用血零差錯(cuò)。

4　結(jié)語

隨著科學(xué)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步以及人民生活水平的提高，人們對生命質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和要求越來越高。如何提升醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全，成為醫(yī)院管理者面臨的非常嚴(yán)峻的問題。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理模式常將錯(cuò)誤或意外直接歸咎于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為與防范意識(shí)不強(qiáng)，忽略系統(tǒng)失誤因素是否得到控制[4]。RCA將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，不局限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討[5-6]，制定針對性改進(jìn)對策，避免類似事件再發(fā)生。本次錯(cuò)輸血小板事件發(fā)生后，按照RCA指導(dǎo)思想分析問題，確定了根本原因并制定有效對策，建立了臨床用血信息閉環(huán)管理系統(tǒng)。醫(yī)院管理的信息化將進(jìn)一步提供強(qiáng)大的決策、質(zhì)量控制依據(jù)[7]，有效地消除或減少醫(yī)療隱患，從而防止了醫(yī)療差錯(cuò)再發(fā)生。

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通信作者：

董軍：泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

修回日期：2015-12-24

責(zé)任編輯：吳小紅

Root Cause Analysis of One Case of Platelet Transfusion Error/TANG Xin,JIA Kegang,LI Xiuliang,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):13-15

As for one case of platelet transfusion error, the team on root cause analysis (RCA) was established to complete events description table, fishbone diagram was used to find proximal reasons for the event. The five questions method was used to analyze root causes, and targeted improvement measures were developed and implemented, which provides effective protection on the safety of clinical blood use.

Root Cause Analysis；Clinical Blood Use；Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.05

董軍

2015-10-30

唐新賈克剛李秀良吳允琦董軍*

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院天津300457