應用失效模式與效果分析防范心內科介入醫生職業暴露

◆韓　麗　任自文　董　軍

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應用失效模式與效果分析防范心內科介入醫生職業暴露

◆韓麗任自文董軍*

應用失效模式與效果分析，結合根本原因分析，找出介入手術流程中的所有失效模式及潛在風險原因，計算事先風險數值，制定并實施有效的防范措施。改進后，心內科介入醫生職業暴露發生率由42.86%降低到7.14%(P<0.05)，RPN值由1 593.94分下降至611.03分，有效避免了介入醫生職業暴露的發生。

失效模式與效果分析；心內科；介入醫生；職業暴露

First-author's addressTEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

心內科醫生是職業暴露高危人群[1]。失效模式與效果分析(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA) 是一種以前瞻性觀點分析問題，在不良事件發生前洞察可能發生錯誤從而進行預防的風險管理方法。美國醫療機構聯合評審委員會(JCAHO)要求每家評審合格的醫院每年至少進行一項前瞻性危險評估項目，并推薦使用FMEA作為完成該任務的工具[2]。泰達國際心血管病醫院心內四科應用FMEA，針對介入醫生職業暴露的風險原因，采取了積極有效的防范措施，取得了良好效果。

1　實踐

1.1成立FMEA項目小組

小組共5人，其中輔導員1人，醫生3人，護士長1人。組長負責對組員進行FMEA及根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)知識培訓，并對介入醫生進行防范職業暴露知識培訓，同時負責監督檢查各項防范措施的落實情況。組員參加失效模式討論和防范措施制訂工作。小組每月召開1次會議，對存在問題進行總結匯報，并針對問題進行有效的溝通處理。

1.2確定失效模式及潛在風險原因

將介入手術流程逐一展開(圖1)，列出流程所有步驟，應用頭腦風暴法，找出所有可能發生職業暴露的潛在失效模式(表1)。結合RCA，針對介入醫生職業暴露的原因繪制魚骨圖(圖2)，查找各項失效模式的潛在風險原因。最終確定5個潛在失效模式，12項潛在風險原因，見表2。

表1介入手術流程的失效模式及后果

手術流程失效模式失效后果準備物品不良操作習慣職業暴露流程不完善職業暴露穿刺/切皮操作不規范銳器傷醫生配合不當銳器傷、血液噴濺不良操作習慣銳器傷流程不完善職業暴露手術不良操作習慣職業暴露醫生配合不當銳器傷、血液噴濺流程不完善職業暴露患者不配合職業暴露手術結束流程不完善銳器傷

表2介入醫生職業暴露失效模式與潛在風險原因

失效模式潛在風險原因操作不規范雙手回套針頭或鞘管拔除污染的穿刺針帽方法不當 醫生配合不當缺乏溝通技術不熟練不良操作習慣操作臺雜亂銳器盒使用不當防范意識差制度、流程不完善培訓不足未清點銳器無監督措施患者不配合躁動、神志不清非預期肢體活動

圖1　原有介入手術流程

1.3計算事先風險數值

事先風險數值(Risk Priority Number，RPN)是嚴重度(Severity，S)、發生頻度(Frequency of Occurrence，O)和不易探測度(Likelihood of Detection，D)的乘積，取值在1～1 000之間。通常采用分級方法進行描述，分為1～10分10級評分[3]。制訂介入醫生職業暴露潛在風險原因評分表，縱列為所有失效模式和潛在風險原因，橫列為嚴重度、發生頻度和不易探測度。組織介入醫生、護士共40人進行風險評分，共同確定事先風險數值(RPN)。經計算，把RPN得分排序前10位的潛在風險原因列為介入醫生職業暴露高風險因素，見表3。

圖2　介入醫生職業暴露的原因

表3失效模式及潛在風險原因RPN排序

失效模式潛在風險原因嚴重度(S)發生頻度(O)不易探測度(D)RPN(分)排序不良操作習慣防范意識差8.715.535.03242.281操作不規范雙手回套針頭或鞘管6.716.744.97224.772操作不規范拔除污染的穿刺針帽方法不當6.115.325.37174.553制度、流程不完善未清點銳器7.135.184.71173.964不良操作習慣操作臺雜亂6.954.744.66153.515不良操作習慣銳器盒使用不當6.185.04.47138.126醫生配合不當缺乏溝通6.035.324.03129.287制度、流程不完善無監督措施6.134.794.21123.628制度、流程不完善培訓不足6.185.113.87122.219患者不配合非預期肢體活動4.954.844.66111.6410

1.4制定并落實改進措施(表4)

表4制定并落實改進措施

失效模式潛在風險原因改進措施操作不規范雙手回套針頭或鞘管請經驗豐富的護士講解單手回套針頭或鞘管的方法,保證全員知曉并熟練掌握該技巧,單手回套拔除污染的穿刺針帽方法不當學習拔除穿刺針帽方法,避免用力過大導致誤傷醫生配合不當缺乏溝通(1)使用銳器操作過程中及時溝通,避免誤傷;(2)傳遞銳器時,將銳器放在無菌彎盤中,較大銳器傳遞時尖端朝向自己,柄端遞予對方,避免誤傷不良操作習慣操作臺雜亂嚴格執行介入中心規定的操作臺上物品布局要求,污染銳器統一放置在右上方銳器盒使用不當(1)醫生互相提醒及時放銳器于盒內;(2)及時丟棄銳器盒內液體,保證銳器清晰可見防范意識差(1)組織全體醫生學習職業暴露危害性;(2)手術醫生互相監督并提醒;(3)保證配套口罩及護目鏡使用,防范血液噴濺制度、流程不完善培訓不足(1)利用周會時間學習職業暴露知識,包括危害性、分類、處理流程、上報流程等,并落實現場考核,不合格者反復培訓直至合格;(2)對職業暴露發生次數多的醫生反復強調、監督未清點銳器規定術者于手術結束時清點銳器,保證所有銳器均置于銳器盒內(圖3) 無監督措施 (1)術中介入醫生互相監督并提醒;(2)請跟臺護士幫助監督 患者不配合 非預期肢體活動 手術醫生及時與患者溝通,避免非預期肢體活動

2　效果

調查介入醫生共28人，改進前2014年上半年發生職業暴露12人次，發生率為42.86%；改進后2015年上半年發生職業暴露2人次，發生率為7.14%。改進前后對比，X2=9.35，P<0.05，表明數據有統計學意義。重新進行新一輪風險評估，計算RPN，改進后每一項潛在風險原因的RPN值均小于100，5項失效模式RPN值對比見表5。

表5改進前后5項失效模式RPN值比較(單位：分)

失效模式改進前改進后操作不規范399.32132.26不良操作習慣533.91208.78制度、流程不完善419.79179.28醫生配合不當129.2844.57患者不配合111.6446.14總分1593.94611.03

3　結語

近年來，FMEA被越來越多地應用于醫療衛生行業風險管理[4-7]。本研究將FMEA與RCA相結合，在FMEA實施中采用因果分析法從人、機、物、法、環多方面查找失效原因，從而確定針對性改進措施。通過前瞻性地列舉介入手術流程中可能的失效環節，找出潛在的失效模式及根本原因，并制定針對性對策，逐一落實，使得高風險的5項失效模式的RPN值由1 593.94分下降至611.03分，職業暴露發生率由42.86%下降至7.14%。

圖3　改進后介入手術流程

綜上，將FMEA聯合RCA應用于防范介入醫生職業暴露，既能充分發揮FMEA 的前瞻性與著眼整個流程的優勢，又能利用RCA對單個事件進行深層次根本原因分析。通過此次研究，加強了對介入手術流程改造、教育培訓、制度改進等方面的管理，提高了介入醫生職業暴露防范意識，增強了其應對能力。

[1]Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis[M].Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC，2013.

[2]Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].5th Edition. Department of Publication of Joint Commission Resources. IL. USA, 2014：267-268.

[3]曹艷佩，馬昕，楊曉莉，等．失效模式與效果分析在用藥流程中的應用[J].中國衛生質量管理，2011，18(2)：37-40.

[4]Daniels LM,Barreto JN,Kuth JC,et al. Failure mode and effects analysis to reduce risk of anticoagulation levels above the target range during concurrent antimicrobial therapy[J].American journal of health-system pharmacy: AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists，2015，72 (14):1195-1203.

[5]Paredes-Atenciano JA , Roldán-Aviňa JP , González-García M. Failure mode and effects analysis on computerized drug prescriptions[J].Revista de calidad asistencial : organo de la Sociedad Espaňola de Calidad Asistencial，2015，30 (4):182-194.

[6]董軍，劉亞平，周亞春，等．醫院質量管理與持續改進理念的實施[J].中國醫院，2011，15(1)：7-9.

[7]董軍，劉亞平，周亞春，等．知道做到從JCI認證到醫院評審[M].北京：光明日報出版社，2012：519-525.

通信作者：

董軍：泰達國際心血管病醫院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

修回日期：2015-12-17

責任編輯：吳小紅

Application of Failure Mode and Effect Analysis in the Prevention of Occupational Exposure among Interventional Doctors in Department of Cardiology/HAN Li,REN Ziwen,DONG Jun.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):19-21

Combined with root causes analysis, the failure mode and effect analysis (FMEA) was used to analyze all the failure modes and potential risks causes, risk priority number (RPN) was calculated and effective precautionary measures were formulated and implemented. After the intervention, the incidence of occupational exposure was significantly reduced from 42.86% to 7.14% (P<0.05), and RPN was reduced from 1593.94 to 611.03. The occupational exposure of interventional doctors was effectively prevented.

Failure Mode and Effect Analysis；Department of Cardiology；Interventional Doctor；Occupational Exposure

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.07

董軍

2015-10-30

韓麗任自文董軍*

泰達國際心血管病醫院天津300457