新型隨訪制度建設及質量評價*

◆吳偉晴　邱　晨*　唐銘堅　楊　松　陶　紅　羅麗群　楊雪梅

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新型隨訪制度建設及質量評價*

◆吳偉晴1邱晨1*唐銘堅1楊松1陶紅1羅麗群2楊雪梅2

研究制定新型隨訪制度，利用隨訪平臺管理患者電子健康檔案，建立了健康管理師、全科醫生和專科醫生金字塔式三級責任制，專業問題逐級匯報解決。利用網絡醫院APP、電話和短信3種方式主動發起隨訪，接受網絡和電話兩種咨詢方式。該制度可提高診療準確性及醫療質量，加強了醫患溝通。

隨訪；制度化建設；質量評價

First-author's addressShenzhen People’s Hospital, Second Affiliated Hospital of Ji’nan University, Shenzhen,Guangdong, 518020, China

以“預防為主”的方針主要體現在對患者的長期追蹤隨訪，減少疾病復發和再住院的發生率[1]。隨訪為醫療、教學和科研提供了重要的數據資料[2]。通過隨訪，醫生可全面了解患者出院后的治療及恢復情況，及時修改診療方案，提高診療準確性，減少或避免失誤；加強醫患溝通，緩和日益緊張的醫患關系，這些都極大地促進了醫療質量的提升。分層次電話隨訪提升了患者滿意度，擴大了醫院品牌影響。同時，健康教育作為隨訪的組成部分，是院內健康教育工作的延伸[3-4]。近年來，越來越多的醫院開始使用電子病例和醫院信息系統，隨訪作為其中的重要環節越來越受到重視[5]。

1　醫院隨訪現狀

傳統隨訪以對出院患者的人文關懷和滿意度調查為主，由各臨床科室通過信函或電話的形式，調查患者對醫療質量的滿意度，如治療效果、收費、住院環境等，該方式僅能收集到部分患者的意見和建議。醫學隨訪則是根據各科室學術研究需求由醫生自發進行。這種隨訪的出發點在于科研，患者僅可以得到與科研方向相關的醫學指導。以上兩種隨訪，更多的是基于醫院需求，無法滿足患者離院后康復指導的要求。據深圳市人民醫院對2011年17個科室出院患者的抽樣調查顯示，僅有44.2%的患者遵從醫囑回院復診，復診率最低的科室僅有2.8%。雖然近年來研究并開發了各種隨訪系統，這些系統在提升工作效率，豐富患者院外資料方面卓有成效，但并不能完全滿足患者需求[6-11]。為此，深圳市人民醫院探索建立了新型隨訪制度，它既能滿足醫院管理和科研的需求，又能滿足患者離院后對疾病保健指導、復診預約的需求，將治療延伸到患者家中，在為患者帶來便捷的同時，提升該院社會與經濟效益。

2　新型隨訪制度

隨訪制度的實施依托于隨訪平臺，它負責記錄電子健康檔案和制定、分配及考核隨訪任務等。

2.1隨訪平臺

隨訪平臺主要為患者提供院外健康跟蹤和管理服務，包括建立電子健康檔案，對患者進行疾病分組，全科醫生根據分組建立隨訪檔案，制定隨訪方案，生成隨訪任務等，再將任務分配到具體的隨訪專員。隨訪方案根據科室及隨訪對象健康特征生成，內容包括問卷調查、用藥提醒、護理指導、飲食指導等。它有通用方案、長期方案和臨時方案3種，可依實際情況靈活制定。同時，平臺提供有專業的隨訪問卷及知識庫，使隨訪過程更專業化、簡約化。

2.2隨訪制度

2.2.1隨訪機構 2012起該院開展的新型隨訪制度包含以下機構：(1)1個醫院層面的支撐機構；(2)1個獨立的組織；(3)1支專職的隨訪團隊，即實施隨訪工作的健康管理師和全科醫生；(4)1個可快速檢索病人、又可受理患者咨詢的外網電子平臺；(5)臨床科室的隨訪專員參與，解決疾病隨訪中的專業問題。

2.2.2隨訪方式 該院形成了電話+短信+APP的隨訪模式。(1)電話隨訪；(2)短信隨訪；(3)網絡醫院APP隨訪。2.2.3隨訪制度建設流程隨訪制度的建設流程主要包括：(1)成立管理委員會，指定負責人；(2)研發健康管理隨訪平臺，與醫院信息對接；(3)各臨床專科設立隨訪專員，負責與網絡中心的日常隨訪工作對接；(4)制定各專科疾病的隨訪標準，包括隨訪時間、頻率、預警指標、預警癥狀、復查指導、生活方式指導等。將隨訪標準整理成可執行性較強的隨訪流程，并編寫各病種隨訪問卷，培訓健康管理師以執行隨訪；(5)健康管理師根據隨訪問卷開展隨訪工作，并將隨訪結果記錄在健康管理平臺；(6)全科醫生將階段性隨訪結果統計匯總，并編寫階段隨訪總結報告，包括階段內的患者數量、成功隨訪量、患者對隨訪的接受情況、關鍵指標的控制情況、復診率、患者意見或建議等，反饋給各科隨訪專員和各科主任，根據專科反饋意見調整下一期隨訪重點。

2.2.4質量控制 該院引進呼叫中心系統，所有座機統一對外號碼，專職人員抽查電話錄音，從態度、專業性、問題上報準確及時性等多個維度上監控服務質量。

3　質量評價

(1)工作效率。短信和APP隨訪，由健康平臺根據人群篩選結果，批量發送，不受患者數量的限制，回訪覆蓋率大大提升。

(2)回院復診率。通過電話+短信+網絡醫院APP的隨訪模式，該院2015年1月份11個內科的出院患者7天回院復診率達94.7%。

(3)病人滿意度。第三方公司進行的滿意度調查顯示，住院患者滿意度較之前有較大提升。在新的隨訪制度下，2014年的人均隨訪量、7天回院復診率及患者滿意度相比2011年，均有所提高，見表1。

表1新舊隨訪制度調查效果比較

科室人均隨訪量(人/天)舊新7天回院復診率(%)舊新病人滿意度(分)舊新呼吸內科6714151.677.169.791.9神經內科13116345.167.289.491.2心內科5219137.057.486.294.2消化內科2113633.349.583.391.3內分泌科197460.071.991.693.0

4　總結

隨訪可以提升診療準確性，避免和降低醫患沖突的發生，加強醫患溝通，緩和醫患關系。本研究提出的隨訪制度可總結為以下幾個方面：(1)網絡保健中心負責制。網絡保健中心將網絡保健中心管理委員會制定的隨訪目標分解到各科室，指導隨訪業務部和隨訪對接人開展隨訪工作。(2)3+2制度。3種方式向患者發起隨訪，電話、短信、網絡醫院APP；2種方式受理會員咨詢，電話、網絡。(3)三級責任制。健康管理師、全科醫生、專科醫生金字塔式三級責任制，工作中的醫學專業問題逐級匯報解決，以保證問題解答的科學性和及時性。(4)電子健康檔案管理制度。為所有授權同意的會員建立電子健康檔案，會員可通過自己的帳號和密碼登陸個人檔案，查看個人在該院的門診、住院、體檢記錄。同時醫務人員通過嚴格的授權可以查看自己隨訪范圍內的患者門診、住院、體檢記錄。(5)隨訪專員制度。由隨訪專員負責本科室隨訪的范圍、數量以及其它科室事項的落實。(6)非醫學專業知識問題反饋制度。隨訪中患者反饋的投訴或建議，由網絡保健中心統一匯總至第三方科室——質控科，由質控科負責問題的調查，從而保證患者意見處理的公證性。

通過隨訪工作，在方便患者的同時，也提高患者對醫院的信任度。從醫院角度而言：一是提高服務效率。通過健康管理平臺對接，自動疾病分類，采用3種隨訪方式等，讓隨訪人員便捷查詢病歷記錄，節約了傳統隨訪海量病歷篩選的工作，輕松找到隨訪對象，隨訪結果也分類記錄在健康管理平臺，以支持大數據分析，提升了服務效率。二是提高了科研水平和學術地位。通過對大量人群進行長期觀察、持續跟蹤，累積的臨床隊列數據，對治療和干預手段、診治效果、用藥準確性等的分析和評估都具有重要意義，為進行學術研究，發表高水平論文提供了關鍵的素材。從患者角度而言：一是讓患者擁有在院外聯系醫生的平臺，便于咨詢醫生，減少往返醫院的次數；二是患者遵醫囑復診，讓疾病治療更加規范化，從而縮短治療時間，提高疾病治愈率；三是讓患者獲取更多的、準確的健康教育知識，增強患者戰勝疾病的信心。

[1]王新民， 周漢新， 曹海波.我國開展病人隨訪工作的緊迫感與國內外進展[J].中國衛生質量管理， 2006，13(6)：41-42

[2]張立波，楊本強，肖穎彬，等.臨床專科病例收集與隨訪系統的研制[J].醫療衛生裝備，2012，33(7)：49-51.

[3]邢程， 羅忠梅， 高艾煜 ，等. 患者多層次電話隨訪的實踐及評價[J].中國衛生質量管理， 2011，18(3) :54-58

[4]劉薇，陳運高，劉群男.建立隨訪制度促進醫患和諧[J].中國民康醫學，2010，22(20)：2690-2691.

[5]李紅雙.推行隨訪制度的實踐與體會[J].護理研究，2005，19(8)：736.

[6]王衛東，屈洋.數據挖掘理念在醫院病例隨訪系統中的應用[J].計算機技術與發展，2010，20(7)：199-202.

[7]張翔，邵林軍，龐培杰，等.患者中醫網絡隨訪系統的建立和實踐[J].中醫藥管理雜志，2011，19(2)：168-170.

[8]段學智.肺癌病人電子病例和隨訪系統軟件開發[D].東北師范大學，2007：9-58.

[9]許蕓，謝小華，曾小英，等.出院隨訪系統在住院患者護理滿意度調查中的應用[J].中國實用護理雜志，2013，29(11)：68-69.

[10]饒衛紅，王美蘭，毛祚燕.臨床路徑管理結合住院患者隨訪制度效果分析[J].當代醫學，2014(24)：78-79.

[11]鄭玲玉，張愛麗，呂佳，等.短信平臺隨訪系統在糖尿病患者復診率與血糖控制中的應用[J].中華全科醫師雜志. 2014，13(10)：851-853.

通信作者：

邱晨：深圳市人民醫院院長

E-mail：szchester@163.com

修回日期：2015-05-29

責任編輯：張盼盼

New Follow-Up System Construction and Quality Evaluation/WU Weiqing,QIU Chen,TANG Mingjian,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):33-35

The new follow-up system was developed, and electronic health records were managed by the use of follow-up platform; the three-level pyramid accountability including health management personnel, general practitioners and specialists was established, and professional issues were reported and solved progressively; follow-up was initiate by using three ways including network hospital APP, telephone and short messages, and counseling was carried out by two ways, online and telephone. The system can improve the accuracy of diagnosis and quality of medical care, strengthen the doctor-patient communication.

Follow-Up；Institutional Construction；Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.11

《基于云平臺的遠程監測及全程醫療保健構建及應用示范》項目(深圳市科創委，

邱晨

2015-04-02

項目編號JSYY20120618144800228)

吳偉晴1邱晨1*唐銘堅1楊松1陶紅1羅麗群2楊雪梅2

1深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床醫學院廣東深圳518020

2深圳市新元素醫療技術開發有限公司廣東深圳5180576