以精細(xì)化管理縮短術(shù)前平均住院日

◆張桂英　關(guān)　捷　儲　進

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以精細(xì)化管理縮短術(shù)前平均住院日

◆張桂英關(guān)捷儲進

醫(yī)技檢查相關(guān)問題是影響術(shù)前住院日的主要因素。對此，著重分析超聲、核磁、CT檢查對術(shù)前住院日的影響，優(yōu)化超聲及核磁檢查流程，落實績效考核和激勵，有效縮短了手術(shù)科室術(shù)前平均住院日，提高了床位使用效率，節(jié)約了住院病人費用，提升了病人滿意度。

精細(xì)化管理；術(shù)前；平均住院日

First-author's addressCentral Hospital of Erdos (Erdos Clinical School of Medicine, Inner Mongolia Medical University), Erdos, Inner Mongolia, 017000, China

提升醫(yī)療服務(wù)流程效率和質(zhì)量，是醫(yī)院管理者的關(guān)注焦點之一。醫(yī)院效率評價最重要的指標(biāo)是平均住院日或床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，國內(nèi)研究主要集中于平均住院日。有學(xué)者利用矩陣圖法對平均住院日影響因素進行研究，發(fā)現(xiàn)影響因素主要有獎勵政策、運營機制、員工認(rèn)識態(tài)度和行為、行政干預(yù)等[1]。有研究認(rèn)為，通過績效激勵、加強科室管理、采用新技術(shù)、開通雙向轉(zhuǎn)診等措施可以降低平均住院日[2]。鄂爾多斯市中心醫(yī)院從精細(xì)化管理入手，分析影響平均住院日的原因，查找醫(yī)技服務(wù)流程和環(huán)節(jié)質(zhì)量的改進節(jié)點，通過績效考核激勵，顯著提高了醫(yī)院整體效率，提升了患者滿意度。

1　問題分析

1.1定性分析

以手術(shù)科室為重點，通過文獻復(fù)習(xí)，組織質(zhì)控辦和醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有與平均住院日延長相關(guān)的問題，重點分析院內(nèi)因素。

對圖1所列各因素對臨床科室進行調(diào)研，反饋結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)技檢查相關(guān)問題是影響術(shù)前住院日的主要因素之一，尤其是超聲和1.5T核磁共振(MRI)檢查。國內(nèi)有研究對術(shù)前平均住院日延長的原因進行調(diào)查，認(rèn)為影響術(shù)前住院日的前6位因素中，排在第1位的是醫(yī)技檢查(占31.03%)，排在第2位的是服務(wù)流程對平均住院日關(guān)注不足(占28.28%)[3]。這個結(jié)論與調(diào)研結(jié)果一致。對質(zhì)控科的反饋數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)技部門的效率指標(biāo)均在質(zhì)控合格范圍。對臨床醫(yī)生進行訪談發(fā)現(xiàn)，上述大型設(shè)備檢查結(jié)果多在上午10:00后或下午上班后回報。臨床醫(yī)生認(rèn)為，前一天已經(jīng)完成的檢查，若可以提前到9:00之前回報結(jié)果，至少有30%的病人可以縮短0.5天～1天的術(shù)前住院日。

圖1　術(shù)前平均住院日延長原因分析

表12015年5月-7月主要設(shè)備檢查質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總

項目預(yù)約時間 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(h) 質(zhì)控合格率(%)5月6月7月檢查結(jié)果回報時間 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(h) 質(zhì)控合格率(%)5月6月7月超聲檢查4896.395.096.0241001001001.5T核磁4895.093.097.02499.51001003.0T核磁481001001002499.210010064排CT4810010010024100100100

表2改進后的超聲檢查流程說明

檢查類別科系預(yù)約優(yōu)化檢查時間優(yōu)化優(yōu)化結(jié)果說明空腹手術(shù)科室優(yōu)先7:30-9:009:00前可以完成手術(shù)科室90%的病人檢查非手術(shù)科室次優(yōu)先8:30-10:0010:00前可以完成非手術(shù)科室90%的病人檢查門診保持原質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)9:30-12:00開診半小時后開始檢查門診病人非空腹手術(shù)科室次優(yōu)先14:00-16:00除門診病人優(yōu)先外,盡可能安排手術(shù)科室病人檢查 非手術(shù)科室保持原質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)15:30-17:30/門診優(yōu)先14:00-16:00當(dāng)天檢查中午未離開醫(yī)院的門診病人優(yōu)先,前一天預(yù)約病人可以排在與非手術(shù)科室同一時間

1.2定量分析

在確定主要影響因素后，著重分析超聲、核磁、CT檢查對術(shù)前住院日的影響。調(diào)取2015年5月-7月的質(zhì)控數(shù)據(jù)，按該院質(zhì)控目標(biāo)(大型設(shè)備檢查48小時內(nèi)預(yù)約檢查率、檢查結(jié)果在24小時內(nèi)回報率)，質(zhì)控合格為95%，全部合格。見表1。

由表1可知，主要大型設(shè)備檢查預(yù)約時間和檢查結(jié)果回報時間均在合格區(qū)間內(nèi)；超聲和1.5T核磁預(yù)約壓力略大，若業(yè)務(wù)量進一步增加，可能達不到質(zhì)控目標(biāo)。

對此，進行現(xiàn)場調(diào)研，進一步了解各科室運營具體數(shù)據(jù)。超聲科除急診和床邊檢查外，最多同時8臺設(shè)備開機，早8:30上班時間開診，住院病人和門診病人混合預(yù)約和分診檢查，預(yù)約等待時間較長的病人主要是空腹超聲檢查者。工作日中，上午(半日)空腹超聲近3個月平均約260人，個別高峰期330人，住院病人約占40%。超聲科滿負(fù)荷運行，與國內(nèi)特大型醫(yī)院工作負(fù)荷相當(dāng)[4]。在不增加設(shè)備和人員的情況下，如需進一步提高效率，只能通過流程改進實現(xiàn)。3個月中，1.5T核磁檢查人次平均每工作日已達34個，住院病人檢查數(shù)量≥50%，技師工作時間平均8.5小時；64排CT檢查每天86人次，技師平均工作時間約7小時；3.0T核磁檢查平均每工作日17人，技師平均工作時間在6小時以內(nèi)。

定量分析結(jié)果表明，超聲和1.5T核磁工作量基本飽和，與臨床調(diào)研反饋結(jié)果一致。超聲和核磁檢查部門提出，在當(dāng)前情況下，如果提高住院病人預(yù)約和檢查效率，會導(dǎo)致門診病人預(yù)約等待時間延長，可能導(dǎo)致部分門診病人流失和病人投訴率增加。

2　改進策略

通過改進醫(yī)技檢查流程，縮短平均住院日，確保在現(xiàn)有資源情況下，在不影響門診病人檢查效率的前提下，縮短住院病人預(yù)約時間，將手術(shù)科室結(jié)果回報時間節(jié)點前移。

2.1超聲流程改進

超聲科對住院病人于預(yù)約至門診開診前1小時開始檢查，即7:30開始為住院空腹病人進行檢查。如果住院病人預(yù)約時間超過24小時，需早班同時開機檢查不少于5臺設(shè)備。這樣，1個小時之內(nèi)，平均每臺設(shè)備可以檢查6人，共計可以完成檢查30人～50人。全天平均約100余住院檢查病人，手術(shù)科室術(shù)前病人約占30%～40%，在上班前即可完成檢查。周內(nèi)未完成檢查的病人，周六增加半天彈性排班。見表2。

流程改進后，預(yù)約和檢查時間安排提前1小時，先完成大部分住院病人檢查，基本不影響當(dāng)天空腹就診的門診病人，對前一兩天預(yù)約的空腹檢查病人影響更小，可以在不增加設(shè)備的前提下，通過優(yōu)化超聲科醫(yī)生排班時間，提高流程效率。

2.2核磁檢查流程改進

1.5T核磁檢查機時不足是影響檢查及時性的主要因素。對此，將住院病人核磁檢查時間預(yù)約到下午15:00以后，上午主要安排急診和門診預(yù)約病人。原流程中每天開機約9小時，流程改進后，增加了3個小時，可以增加約10人次的檢查量。同時，對結(jié)果回報時間提出明確要求，前一天檢查病人，手術(shù)科室在第二天9:00前回報結(jié)果，非手術(shù)科室在第二天11:00前回報結(jié)果。在個別工作日核磁檢查人數(shù)過多時，可以使用3.0T核磁完成住院病人的檢查。需要全科會診的檢查項目，在上午上班第1個小時優(yōu)先安排除急診和手術(shù)科室外的檢查。此外，影像科改進排班措施，增加了技師和診斷醫(yī)生在晚22:00前的彈性排班。

2.3落實績效考核和激勵

在上述流程改進過程中，增加了超聲和核磁檢查人員的工作量。對此，設(shè)計效率改進單項績效獎勵，保證優(yōu)化后流程得以執(zhí)行，同時加大質(zhì)控考核力度，質(zhì)控數(shù)據(jù)區(qū)分病區(qū)、門診，區(qū)分檢查結(jié)果回報時間節(jié)點，不再使用原有的24小時內(nèi)回報即合格的時效性指標(biāo)。

超聲檢查單項考核制度中設(shè)定了超聲科整體工作量目標(biāo)，在當(dāng)月完成前6個月平均工作量的80%以上時，可以獲得效率提高的單項獎勵。具體方法是：按7：30-8：30以前完成的病人數(shù)量，在原每例空腹檢查的相對價值系數(shù)0.81分的基礎(chǔ)上，每例再給予一定金額的單項獎勵；獎勵80%發(fā)給醫(yī)師個人，20%留存在科內(nèi)，作為二次分配基金。

核磁檢查單項考核制度中，同樣以當(dāng)前兩臺核磁前6個月的月均工作量80%為考核基準(zhǔn)。超過基準(zhǔn)工作量，完成住院病人檢查并在第二天9:00及11:00前分別回報結(jié)果的檢查病人，每人次除給予相應(yīng)檢查項目的相對價值系數(shù)外，還給予一定金額的單項獎勵；獎勵10%科內(nèi)留存，其余原則上30%給檢查技師，35%給初診醫(yī)師，35%給審核醫(yī)師。加班完成工作的當(dāng)班人員領(lǐng)取單項績效工資，不再領(lǐng)取夜班費用。

3　結(jié)論

上述流程質(zhì)量改進措施執(zhí)行良好。試行3個月后，病房反饋術(shù)前檢查效率明顯提高。數(shù)據(jù)分析表明，普外一、二、三科及骨科(脊柱、關(guān)節(jié))、神經(jīng)外科、婦科等手術(shù)科室術(shù)前住院日較前縮短0.5天～0.8天，效果較顯著，提高了床位使用效率，節(jié)約了病人住院費用。

立足精細(xì)化管理，對整個服務(wù)流程進行分析，針對性改進影響平均住院日的關(guān)鍵因素，是縮短平均住院日的有效舉措。本研究通過醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)和超聲檢查系統(tǒng)獲取預(yù)約和檢查時間，時間細(xì)化到以半小時為單位，而不是簡單的以天為單位。同時區(qū)分病人來源和檢查部位，確定在不同時間段的檢查人次，優(yōu)化了醫(yī)技服務(wù)流程。在流程優(yōu)化過程中，不能僅考慮如何提高住院效率，也要避免因住院效率提高可能帶來的門診病人滿意度下降甚至流失的問題。

利用質(zhì)控檢查結(jié)果單純提要求，缺乏針對性的績效激勵制度驅(qū)動。在醫(yī)技檢查人員工作量接近飽和的情況下，要求超聲醫(yī)生提前上班、核磁醫(yī)生補上小夜班，必然會帶來后續(xù)調(diào)休或工作倦怠等問題，進而影響日常工作。設(shè)計得當(dāng)?shù)募钪贫龋欢ǔ潭壬媳苊饬诉@個問題。單項獎勵保留科內(nèi)一定額度作為基金，為科主任合理調(diào)控人員奠定了經(jīng)濟基礎(chǔ)。在績效制度設(shè)計上，一定要設(shè)定基礎(chǔ)工作量，否則可能導(dǎo)致故意將病人預(yù)約到上午上班前或下班后以獲取更多單項獎勵的問題。在信息化基礎(chǔ)較好的醫(yī)院，可以嘗試核磁診斷醫(yī)生在家中通過虛擬專網(wǎng)完成初步診斷或復(fù)核報告，以降低醫(yī)務(wù)人員勞動強度。

綜上，平均住院日的縮短與醫(yī)院整體管理水平、技術(shù)水平、雙向轉(zhuǎn)診渠道和制度等多因素相關(guān)[5]。在術(shù)前住院日較長的情況下，在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的要求下，從內(nèi)部服務(wù)流程質(zhì)量控制方面挖掘潛力，是多數(shù)醫(yī)院可行的選擇。

[1]王吉善，陳曉紅.從經(jīng)驗管理走向科學(xué)管理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2014：31-33.

[2]張靜.如何有效縮短平均住院日[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，19(6)：47-49.

[3]陳曉紅，王吉善.醫(yī)院評審評價準(zhǔn)備指南(2015版)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2015：245.

[4]程永忠.從垂直管理到合縱連橫 華西醫(yī)院高效運營管理實務(wù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：272.

[5]陳仲強，趙亮，金昌曉.關(guān)于合理降低平均住院天數(shù)的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(2)：84-86.

張桂英：鄂尓多斯市中心醫(yī)院副院長

E-mail：zsj0199@163.com

責(zé)任編輯：吳小紅

In Fine Management Shorten the Average Length of Stay before Surgery/ZHANG Guiying,GUAN Jie,CHU Jin.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):39-41

Qualitative analysis showed that medical examination related problems were the main factors affecting preoperative length of stay. Therefore, the effect of ultrasound, magnetic resonance imaging, CT examination on preoperative length of stay was analyzed, which found that process improvement was the only way to improve work efficiency with no additional equipment and personnel. Optimization of ultrasound and magnetic resonance imaging examination process and implementation of performance evaluation and incentives could effectively shorten preoperative length of stay in surgical departments, improve efficiency of beds use, save cost of inpatients, and improve patient’s satisfaction.

Fine Management; Preoperative; Average Length of Stay

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.13

2015-12-16

張桂英關(guān)捷儲進

鄂爾多斯市中心醫(yī)院/內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)鄂爾多斯臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000