降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率*

◆張和妹　梁　讓　許晨耘　王翠蓮

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降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率*

◆張和妹梁讓*許晨耘王翠蓮

成立百分百Q(mào)C小組，嚴(yán)格按照活動(dòng)程序，遵循PDCA循環(huán)，針對(duì)“腦卒中吞咽障礙患者誤吸”開展活動(dòng)。腦卒中吞咽障礙患者誤吸率由46.94%降低至17.39%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)，提高了護(hù)理質(zhì)量，提升了醫(yī)患滿意度。

腦卒中；吞咽障礙；誤吸

First-author's addressPeople's Hospital of Hainan Province, Haikou, Hainan, 570311，China

小組概況(表1、表2)

表1小組概況

名稱百分百Q(mào)C小組成立時(shí)間2014年3月活動(dòng)時(shí)間2014年3月-8月注冊(cè)時(shí)間2014年3月1日注冊(cè)編號(hào)SYNS-Q20140404活動(dòng)頻次14次,出勤率100% 平均活動(dòng)時(shí)間30min課題類型問題解決型活動(dòng)課題降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率

表2小組成員

序號(hào)姓名學(xué)歷職稱組內(nèi)分工1張和妹本科主管護(hù)師組長(zhǎng),分配任務(wù)2王鵬程本科主任醫(yī)師指導(dǎo)員,監(jiān)督管理3陳建南本科主任醫(yī)師活動(dòng)組織4李慶志博士主治醫(yī)師影像資料采集5梁讓本科護(hù)師活動(dòng)組織與記錄6吳雯欣大專護(hù)師資料收集7任珊碩士護(hù)師調(diào)查數(shù)據(jù)收集與分析8向茉本科護(hù)師幻燈片制作9賴丹丹大專護(hù)士成果發(fā)布

1　選題理由

誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)在吞咽過程中有數(shù)量不一的食物、分泌物、血液等進(jìn)入到聲門以下的呼吸道。吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀。吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等。有文獻(xiàn)[1]表明，腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸率具有重要意義[2]。

2　現(xiàn)狀調(diào)查

組員對(duì)2014年1月神經(jīng)外科腦卒中患者進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析。有腦卒中患者68例，發(fā)生吞咽障礙49例，發(fā)生誤吸23例，腦卒中吞咽障礙患者誤吸率為46.94%。

表3誤吸問題調(diào)查

問題例數(shù)(例)累計(jì)頻數(shù)(例)累計(jì)百分比(%)入院24h未篩查7730.43未進(jìn)行持續(xù)吞咽功能監(jiān)測(cè)61356.52未進(jìn)行吞咽功能康復(fù)治療51878.26體位不當(dāng)32191.30咳嗽反射弱12295.65病情惡化123100

圖1　腦卒中吞咽障礙患者誤吸率高的原因

查閱文獻(xiàn)[3]：(1)腦卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級(jí)證據(jù))，應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員在入院24h內(nèi)進(jìn)行篩查(Ⅰ級(jí)推薦)；(2)2周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能監(jiān)測(cè)，明確是否能快速恢復(fù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(3)經(jīng)全面評(píng)估確認(rèn)存在吞咽障礙患者應(yīng)給予促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療(A類證據(jù)，1a級(jí)證據(jù))，針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢(shì)改變等均可改善吞咽功能(A類證據(jù)，1a級(jí)證據(jù))。 基線調(diào)查顯示，科室入院患者24h篩查吞咽障礙率為89.6%，持續(xù)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估時(shí)間為7天，吞咽功能康復(fù)治療率為89%。

進(jìn)一步調(diào)查，明確23例患者發(fā)生誤吸的問題。表3顯示，入院24h未篩查、未進(jìn)行持續(xù)吞咽功能監(jiān)測(cè)、未進(jìn)行吞咽功能康復(fù)治療共計(jì)占78.26%，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

3　目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)評(píng)估，小組能力為73.4%。據(jù)此，目標(biāo)值=46.94%-(46.94%×73.4%×78.26%)=19.98%。因此，組員將活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為：腦卒中吞咽障礙患者誤吸率為19.98%。

4　原因分析(圖1)

5　要因確認(rèn)

“患者病情影響”和“護(hù)士人力不足”屬小組不可抗拒因素，予以刪除。對(duì)其余7個(gè)末端因素進(jìn)行一一確認(rèn)，見表4。

6　對(duì)策制定(表5)

7　實(shí)施

實(shí)施一：指南裝訂成冊(cè)，加強(qiáng)培訓(xùn)與考核

將指南裝訂成冊(cè)，組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)理論培訓(xùn)及技能演習(xí)，并落實(shí)考核。

表4要因確認(rèn)

序號(hào)末端因素確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)時(shí)間責(zé)任人是否要因1缺乏指南培訓(xùn)與考核現(xiàn)場(chǎng)考核腦卒中康復(fù)及誤吸指南查閱指南、現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)相關(guān)指南知曉率100%,考核合格率100%2014年3月27日王鵬程是2防誤吸安全意識(shí)不強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)就誤吸因素考查醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)考查誤吸影響因素知曉率100%,誤吸危險(xiǎn)性知曉率100%2014年3月27日陳建南否3缺乏吞咽功能評(píng)估用物現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)用物現(xiàn)場(chǎng)考查備有吞咽功能評(píng)估及治療所需用物2014年3月27日李慶志否4缺乏監(jiān)控查看誤吸監(jiān)控指標(biāo)資料查看資料誤吸監(jiān)控考核計(jì)劃完成率100%2014年3月28日張和妹否5無醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式考查醫(yī)護(hù)人員評(píng)估治療結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)考查醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)統(tǒng)一性100%2014年3月28日王鵬程是6無吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程查閱流程與指標(biāo)查閱資料防誤吸流程完整,指標(biāo)有文件可循2014年3月28日向茉是7宣教資料未普及查看宣教資料,現(xiàn)場(chǎng)提問患者誤吸知識(shí)知曉情況查看資料、問卷調(diào)查宣教資料普及率100%,患者陪護(hù)誤吸知識(shí)得分≥80分2014年3月29日梁讓否

表5對(duì)策制定

要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施實(shí)施時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)責(zé)任人缺乏指南培訓(xùn)與考核指南裝訂成冊(cè),加強(qiáng)培訓(xùn)與考核全科醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn),考核合格率100%指南裝訂成冊(cè),組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí),落實(shí)考核2014年4月26日神經(jīng)外科向茉無醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)合作達(dá)100%醫(yī)護(hù)聯(lián)合設(shè)計(jì)宣教卡,由責(zé)任護(hù)士落實(shí);醫(yī)護(hù)定期組織病人及家屬進(jìn)行宣教2014年4月26日神經(jīng)外科梁讓無吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程制定吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程全體人員對(duì)流程依從性≥90%制定吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程,組織培訓(xùn),臨床試用,每周監(jiān)控執(zhí)行情況2014年4月26日神經(jīng)外科張和妹

圖2　腦卒中患者吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程

實(shí)施二：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作

醫(yī)護(hù)人員共同設(shè)計(jì)宣教卡，由責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估，每日監(jiān)控執(zhí)行情況。醫(yī)護(hù)人員定期組織病人及家屬進(jìn)行多媒體宣教。

實(shí)施三：制定吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程

對(duì)比國(guó)內(nèi)外[4-5]吞咽功能評(píng)估工具，選定GUSS量表作為腦卒中吞咽障礙評(píng)估量表，制定吞咽障礙評(píng)估與攝食標(biāo)準(zhǔn)流程(圖2)，組織全員培訓(xùn)并在臨床試用，每周由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控執(zhí)行情況。

8　效果驗(yàn)證

調(diào)查2014年6月15日-7月12日腦卒中吞咽障礙患者誤吸率，60例腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙46例，其中發(fā)生誤吸8例，腦卒中吞咽障礙患者誤吸率為17.39%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。

科室每月滿意度調(diào)查顯示，患者滿意度從88%提高至97%，醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度從89%提高至98%，護(hù)士滿意度從85%提高至90%。組員的QC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、促進(jìn)腦力開發(fā)等都得到不同程度的提升。

9　鞏固措施

將選定的GUSS評(píng)估量表及制定的標(biāo)準(zhǔn)流程納入科室常規(guī)，定期培訓(xùn)并考核，將標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)在全科推廣。

10　總結(jié)與下一步計(jì)劃

本次活動(dòng)使神經(jīng)外科腦卒中吞咽障礙患者誤吸率大幅度降低，提高了醫(yī)患滿意度。

下一步計(jì)劃降低面癱眼瞼閉合不全患者結(jié)膜炎發(fā)生率，旨在為患者提供更滿意的服務(wù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2012，4(6)：55-75.

[2]趙炎軍，施政，王瑋琴，等.降低門診藥品調(diào)劑差錯(cuò)率[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6)：11-13.

[3]卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家組.腦卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)問題的中國(guó)專家共識(shí)(2013版)[J].中國(guó)卒中雜志，2013，8(12)：973-983.

[4]林丹，于衛(wèi)華.誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2013，27(11)：3601-3603.

[5]Trapl M，Enderle P，Nowotny M，el al.Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J].Stroke，2007，38(11)：2948-2952.

通信作者：

梁讓：海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)師

E-mail：zhanghemei2212@163.com

責(zé)任編輯：吳小紅

專家點(diǎn)評(píng)

總體評(píng)價(jià)：

該課題是現(xiàn)場(chǎng)型課題，小組成員針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率高的問題，遵循PDCA的原則，積極開展活動(dòng)，經(jīng)過小組成員的共同努力，完成了活動(dòng)目標(biāo)值，患者誤吸率明顯降低，提高了護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)患滿意度。活動(dòng)過程基本按照四段十步的程序，解決問題的邏輯關(guān)系比較明確，活動(dòng)過程的思路比較清晰。

不足之處：

(1)課題的類型應(yīng)細(xì)化為問題解決型中的現(xiàn)場(chǎng)型。

(2)現(xiàn)狀調(diào)查不應(yīng)混同于原因分析，原因分析使用關(guān)聯(lián)圖，畫法不正確。

(3)在原因分析過程中，沒有針對(duì)主要癥結(jié)進(jìn)行原因分析，部分因素之間的因果關(guān)系沒有理清，因素與因素之間存在著跳躍式的躍層分析，原因分析沒有做到深入的逐層分析。部分因素與因素之間的邏輯關(guān)系不清晰，部分末端因素沒有分析到能夠直接采取對(duì)策為止。如：“護(hù)理工作繁忙”，是因?yàn)椤白o(hù)理人員缺編”，還是“排班不夠科學(xué)”？在要因確認(rèn)環(huán)節(jié)，要因確認(rèn)過程依據(jù)不足，缺乏數(shù)字統(tǒng)計(jì)。如：考核合格率100%，合格的標(biāo)準(zhǔn)成績(jī)是多少？實(shí)際的培訓(xùn)次數(shù)、出勤率、平均成績(jī)是多少？要體現(xiàn)以事實(shí)為依據(jù)，用數(shù)據(jù)說話。

(4)制定對(duì)策時(shí)，對(duì)策應(yīng)與要因相對(duì)應(yīng)，措施要具體，能量化的量化，便于檢查、考核。對(duì)策實(shí)施中要有效果檢查。

(5)鞏固措施階段，沒有把有效的對(duì)策措施逐條納入醫(yī)院的相關(guān)管理制度等標(biāo)準(zhǔn)化文件，沒有對(duì)鞏固措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，無法確認(rèn)鞏固措施的有效性。

Reduction of Aspiration Rate among Stroke Patients with Dysphagia/ZHANG Hemei,LIANG Rang,XU Chenyun,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):73-75,100

A hundred percent QC group was established to strict follow the procedures of activities and follow the PDCA cycle. Activities on "aspiration among stroke patients with dysphagia" were carried out based on the facts with support of data. The aspiration rate among stroke patients with dysphagia decreased from 46.94% to 17.39%, which reached the target, improved the quality of nurse care and the satisfaction of doctors and patients.

Stroke; Dysphagia; Aspiration

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.24

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目資助

梁讓

2015-09-16

張和妹梁讓*許晨耘王翠蓮

海南省人民醫(yī)院海南海口570311