冰鎮液口腔護理加口腔噴霧對預防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用

何建群　方　珍　吳　燕　施　勇浙江省麗水市人民醫院胃腸外科，甲狀腺乳腺外科，浙江麗水　323000

冰鎮液口腔護理加口腔噴霧對預防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用

何建群方珍吳燕施勇▲
浙江省麗水市人民醫院胃腸外科，甲狀腺乳腺外科，浙江麗水323000

目的探討冰鎮液口腔護理加噴霧法對預防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用。方法選取本科2014年9月～2015年12月乳腺癌化療口腔護理患者80例，分為對照組和實驗組各40例。對照組采取傳統的口腔護理法進行口腔護理；實驗組將口腔護理液冰鎮后（放入2℃～8℃冰箱內冷藏保存）進行口腔護理，再用口腔護理液進行全口腔噴霧。觀察兩組進行口腔護理后患者口腔菌斑指數、牙齦指數、口腔真菌感染和口腔黏膜炎分度情況。結果兩組口腔真菌感染率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者菌斑指數、牙齦指數及口腔黏膜炎分度比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結論口腔護理液冰鎮后使用及使用口腔護理液噴口腔能有效預防乳腺癌化療患者的口腔黏膜炎發生率，能明顯降低口腔黏膜炎分度。

乳腺癌化療；口腔護理；冰鎮；口腔噴霧

［Abstract］Objective To discuss the effect of iced mouth care so1ution p1us mouth spray on prevention of ora1 mucositis in breast cancer patients receiving chemotherapy.Methods A tota1 of 80 breast cancer patients receiving mouth care after chemotherapy in our department from September 2014 to December 2015 were se1ected and equa11y divided into the contro1 group and the study group.Patients in the contro1 group were given conventiona1 mouth care，whi1e patients in the study group were given mouth care by iced mouth care so1ution（preserved under 2℃-8℃）p1us who1e mouth spray. The ora1 p1aque index（PLI），gingiva1 index，ora1 funga1 infection，and ora1 mucositis degree were compared after mouth care.Results There was no significant difference in ora1 funga1 infection rate between two groups（P＞0.05）.There were significant differences in PLI，gingiva1 index，and ora1 mucositis degree between two groups（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Iced mouth care so1ution p1us mouth spray can effective1y prevent the incidence of ora1 mucositis and reduce the degree of ora1 mucositis in breast cancer patients receiving chemotherapy.

［Key words］Breast cancer with chemotherapy；Mouth care；Iced；Mouth spray

化療后口腔黏膜發生的炎癥性和潰瘍性反應稱為口腔黏膜炎（ora1 mucositis，OM），臨床表現為輕度不適、紅斑、痛性紅斑、水腫和潰瘍，嚴重者還會影響進食和吞咽困難。OM不但影響患者的生活質量，導致營養不良，很大程度上影響了患者對化療的依從性，嚴重時可導致化療的中斷。化療患者OM發生率高，還可誘發腮腺炎、中耳炎或全身嚴重感染等并發癥，是化療所致的一種最常見的不良反應，發生率達40%～76%［1-4］。另據報道，64%化療患者的敗血癥是由OM所致［1-4］，其發生多在化療后3～7 d最明顯。因此，化療口腔護理的質量至關重要，為了探索出最有效的口腔護理方法，本文選取2014年9月～2015年12月份的乳腺癌化療口腔護理患者，對其方法進行了改進，先將口腔護理液冰鎮使用（放入2℃～8℃冰箱內冷藏保存），口腔護理后用冰鎮口腔護理液進行全口腔噴霧，取得較滿意的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

入選對象均為我院2014年9月～2015年12月收治的符合診斷標準的乳腺癌患者。患者乳腺經紅外掃描，結合臨床體征、彩超檢查以及病理檢查后，均確診為乳腺癌。患者均不存在嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神障礙以及意識障礙等疾病。患者基本資料：①經上述診斷標準診斷為乳腺癌并行化療的患者，包括術后化療和新輔助化療；②化療后住院時間至少5 d；③化療前均無口腔疾患。④年齡在25～65歲之間。⑤化療方案均為EC-T方案。將以上入選對象80例隨機分為實驗組40例和對照組40例，兩組患者的基本情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者基本情況比較

1.2方法

根據醫囑，兩組應用同種口腔護理液（0.05%的醋酸氯己定溶液）進行口腔護理，每日上午和下午各一次。

1.2.1對照組 采用我們原先的口腔護理方法，方法如下：具備自行刷牙能力的患者都先用軟毛牙刷和牙膏進行刷牙，刷牙后避免進食，開始口腔護理前，先用口腔護理液漱口2次，每次約50 mL含漱約2 min，含漱時盡量保證漱口液充分接觸到口腔各個部位，充分鼓腮，再用口腔護理棒蘸取口腔護理液進行口腔擦洗（昏迷患者改用棉球），擦洗后再按以上方法含漱2 min。1.2.2實驗組 使用對照組相同的口腔護理液，將護理液放入2℃～8℃冰箱內冷藏保存，口腔護理時使用冰杯取用或將口腔護理液連瓶子置入放有冰塊的專用容器中，以保證口腔護理液的低溫狀態。所有口腔護理步驟同對照組，然后再用冰鎮口腔護理液進行全口腔噴霧。

1.3資料收集方法

因為考慮到OM多發生于化療后3～7 d，為了能提高觀察的有效性而又不延長患者住院日，我們于口腔護理第3天、第5天由經過專業培訓（取得護士執業證書，通過科室的培訓準入考核，并經過課題組相關培訓）的護士對口腔護理前后患者的情況進行評估，通過口腔黏膜炎分度、牙齦指數法和菌斑指數法，再取咽拭子送檢芽生孢子和假菌絲，對其結果進行比對。

1.4口腔狀況評價方法

1.4.1用世界衛生組織（WHO）量表對口腔黏膜炎進行分度 通過觀察和患者主訴及是否影響進食將OM的嚴重程度分為4級。0級：口腔黏膜完整，紅潤，沒有紅斑及疼痛等不適；Ⅰ級：黏膜出現紅斑或有疼痛感，但進食不受影響；Ⅱ級：出現潰瘍或紅斑，進食固體食物不受影響，但進食流體感覺疼痛；Ⅲ級：潰瘍及紅斑較嚴重，影響進食流體和固體食物；Ⅳ級：潰瘍面較大甚至成片，伴壞死，無法進食。其中Ⅲ級和Ⅳ級為重度黏膜炎［5］。

1.4.2菌斑指數法采用由Turesky改良的Quig1ey-Hein法用菌斑指示劑涂布于牙面，漱口后再觀察牙面著色范圍進行評分，這種方法的計分方法比較客觀，很少受主觀因素影響，該方法評價結果主要反映口腔衛生狀況，觀察患者口腔護理后菌斑的效果，該方法簡單易行，屬于無創操作。計分標準：0分：患者牙面及牙齦無著色菌斑；1分：牙根部齒齦邊緣處有散在的點狀著色菌斑；2分：牙根部可見絲狀連續著色菌斑，但寬度小于1 mm；3分：牙根部著色帶寬度超過1 mm，但少于牙面的1/3；4分：為著色面積占至牙面1/3～2/3；5分：為菌斑著色面積占牙面2/3或2/3以上［6］。

1.4.3牙齦指數法 由Le和Si1-ness（1963、1967）提出的牙齦指數觀察法，牙齦病變評分：0分：牙齦紅潤無水腫及疼痛；1分：牙齦輕度炎癥，顏色欠紅潤并伴有輕度水腫，探針輕觸不出血；2分：牙齦中度炎癥，顏色深紅伴有水腫光亮，探針觸及可見出血；3分：牙齦嚴重炎癥，牙齦嚴重紅腫或有潰瘍，探針不觸及便有自發出血傾向［7］。

1.5口腔咽拭子判斷標準

將咽拭子進行涂片找芽生孢子和假菌絲，找到芽生孢子和假菌絲為陽性，找不到為陰性。陽性說明存在真菌感染，陰性則排除真菌感染。

1.6統計學方法

采用SPPS15.0統計學軟件統計，計數資料采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者真菌感染情況比較

改進后的口腔護理方法在控制口腔感染率方面不受影響，從表1可以看出，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者口腔真菌感染率相當，說明我們實驗組所采用的方法不會增加口腔真菌感染率。

表1　兩組患者真菌感染情況比較［n（%）］

2.2兩組患者牙周健康狀況比較

改進后的口腔護理方法能明顯改善患者牙周健康狀況。表2可見，實驗組患者菌斑指數及牙齦指數明顯低于對照組（P＜0.01），可以有效改善患者牙周健康狀況。

表2　兩組患者牙周健康狀況比較

表2　兩組患者牙周健康狀況比較

組別　n　菌斑指數　牙齦指數實驗組對照組t值P 40 40 1.58±0.28 2.35±0.41 9.8087 ＜0.01 1.26±0.22 2.11±0.40 11.7761 ＜0.01

2.3兩組患者口腔黏膜炎分度比較

改進后的方法可以有效預防口腔黏膜炎的發生。表3可見，實驗組所采用的方法可以明顯降低口腔黏膜炎的分級，差異有高度統計學意義（P＜0.01），故能有效預防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的發生。

表3　兩組患者口腔黏膜炎分度比較［n（%）］

3　討論

3.1EC-T化療方案的優勢

在臨床治療上，乳腺癌主要應用手術、化療、放療以及內分泌療法進行治療，也可應用生物靶向綜合療法，提高化療后腫瘤消退率及降低復發率是改善療效的關鍵，眾多研究表明，行乳腺癌手術治療后合并化療及內分泌治療能夠提高腫瘤的局部控制率和總生存率。其中EC-T方案和TEC方案是常用的聯合化療方案，多項研究證實EC-T在白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白的抑制、谷丙轉氨酶的升高、腹瀉、口腔黏膜潰瘍、空腹血糖的升高等方面的副作用低于TEC方案。在病情允許情況下，可以將TEC方案改為EC-T方案，以降低患者化療不良反應，提高患者生活質量［8，9］。ECT方案也是我科目前使用最為廣泛的化療方案。雖然該方案副作用較TEC方案小，但是仍不能避免口腔黏膜炎的發生，所以，為乳腺癌化療患者設計一套切實有效又可行的口腔護理方案顯得尤為重要［10］。

3.2化療后口腔黏膜炎發生的原因

化療帶來的最常見及最嚴重的副作用是口腔黏膜受損，隨著化療次數的增加，口腔黏膜的反應逐漸加重，嚴重者會發現重度口腔黏膜炎、咽喉炎和食道炎等、甚至張口困難、不敢進食，造成化療患者的生活質量嚴重下降，甚至不得不中斷化療。化療后口腔黏膜炎發生的原因：①化療藥對細胞和組織黏膜等不具有特異性，無法識別和保護正常組織黏膜，所以在對癌細胞起作用的同時也破壞了正常黏膜，導致口腔微生態失衡，繼而牙菌斑和細菌定植明顯增加［11］。②化療后血液系統及人體免疫系統都會受到不同程度的侵害，導致患者的抗感染能力明顯下降［12，13］。③化療后患者會存在不同程度的嘔吐，嘔吐物會有不同程度的口腔殘留，對口腔黏膜造成進一步刺激和損害。④化療期間患者因嘔吐大大影響了食欲，在禁食期間口腔黏膜的自身保護機制受損，容易導致口腔黏膜炎。

3.3漱口液低溫加噴霧對預防口腔黏膜炎的作用

冰鎮液加口腔噴霧對預防乳腺癌化療患者口腔黏膜炎的作用：漱口液的低溫可以減輕疼痛，使局部血管收縮，減輕潰瘍面的出血，同時使已經接受化療藥物的血液無法大量沖擊口腔黏膜細胞，減少對口腔黏膜的損傷［14，15］。局部低溫可以減輕口腔黏膜反應和黏膜損傷，同時，口腔黏膜溫度降低，對細菌繁殖有一定的作用［16］。本實驗中未發現患者不能耐受低溫漱口液的情況。以前的常規口腔護理擦洗法無法讓口腔護理液長時間停留在口腔黏膜內壁，在感染部位不能達到有效濃度［17］。我們加用口腔護理液進行全口腔噴霧，可以有效地延長口腔護理液與口腔黏膜接觸時間，同時因口腔黏膜藥物易透過，而且頰黏膜血流豐富，能將藥物直接吸收進入血循環；讓口腔護理液能在一定時間上持續作用于口腔黏膜［18］。從本文結果顯示，實驗組的口腔護理方法用于乳腺癌化療患者口腔護理中，在改善口腔黏膜炎狀況及口腔衛生狀況中效果明顯好于對照組，明顯降低了OM分度，改善了牙齦炎情況，牙菌斑也明顯減少，在抗口腔真菌感染方面與對照組效果相當，故能有效預防OM的發生。使患者的舒適度增加，大大減少并發癥的發生，從而提高患者化療的依從性，增強治療效果，從一定程度上減少患者的住院均次費用，縮短住院時間。也大大提高了護理質量，提高了患者滿意度。同時，現在口腔護理液品種繁多，冰鎮有利于中成藥類口腔護理液的保存，而護士操作方面僅僅增加了噴霧一道程序，操作簡單易學，也不會造成人力資源浪費。

3.4注意事項

3.4.1冰鎮液加口腔噴霧進行口腔護理的注意點 口腔護理注意事項：①進行口腔護理前均讓患者用軟毛牙刷和牙膏進行有效刷牙以增強口腔護理效果，刷牙后避免進食。②口腔護理含漱時充分鼓動嘴巴，用舌在齒、頰、腭各方面攪動，反復沖擊，使寄居或附著于口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物、食物殘渣得以清除［19］。③進行漱口時先用少量（約5 mL）漱口液漱口，以測試患者對低溫漱口液的耐受程度，沒有不適再用其余約35 mL進行含漱。④口腔噴霧瓶均為滅菌的噴霧瓶，護士嚴格按照無菌操作原則將漱口液裝入噴霧瓶，噴霧瓶一用一消毒，保證無菌狀態下使用。⑤進行口腔噴霧時要讓口腔護理液噴到每個角落，尤其是舌下不容忽視。⑥告知患者進行口腔噴霧后半小時避免漱口及進食。⑦2℃～8℃的口腔護理液一般不會造成患者不適，患者口腔護理依從性良好，但是如果某些患者對冷刺激高度敏感或者有三叉神經痛的患者改用常溫護理液。

3.4.2進行口腔衛生狀況評價時的注意事項口腔衛生狀況評價注意事項：①進行口腔黏膜炎分度評估注意事項：最好使用普通光線的手電筒，避免使用紫光或紅光類手電筒，以免影響觀察結果，應充分結合患者的主訴，不要妄下定論。口腔護理前評估如有分泌物或異物附著，應用無菌棉簽蘸取生理鹽水去除分泌物后進行觀察，在分度判斷不確定時請護士進行二人判斷。②菌斑指示測試注意事項：保證菌斑指示劑在有效期內，進行測試前要經過患者同意，排除患者的過敏史，涂上菌斑指示劑后在2 min內觀察，測試后讓患者漱口以去除菌斑著色。③牙齦指數觀察注意事項：牙周探針保證無菌并一次性使用，使用探針時動作輕柔，避免損傷患者牙齦，如已有明顯的牙齦出血可不必使用探針。④取咽拭子注意事項：使用無菌專用棉簽，囑患者張口發“啊”音，輕輕轉動棉簽，避免取到痰液和嘔吐物等。

3.5健康教育

3.5.1疾病相關知識宣教通過通俗易懂的語言講解口腔感染的機制。因疼痛引起易怒、煩躁的患者，要給予安慰和鼓勵，告知患者口腔感染具有可控性和短時間性，只是并發癥而非疾病。穩定患者的情緒，使其積極配合治療和護理。增加水分的攝入，每次吃完東西都要漱口，保持口腔清潔，選用軟毛牙刷，避免牙齦出血。出現高熱時務必要加強口腔護理，減少細菌滋生機會。減少生冷刺激性食物攝入，避免食物嵌入牙縫，萬一有嵌入正確使用牙線，以免不正確操作損傷牙齦。3.5.2正確漱口及注意事項正確漱口方式為頻繁鼓腮，使漱口液與頰部及牙齦、口腔黏膜等進行充分接觸。告知患者正確漱口的重要性，以引起患者重視。漱口后半小時內避免飲水及進食。有口腔潰瘍的給予潰瘍散外涂或康復新液漱口，以改善局部創面微循環，促進新生血管再生，加快局部組織修復。使用活動性假牙的患者需每天用假牙刷清洗干凈后放置在專用清潔液中浸泡，每天3次，避免熱水浸泡。

3.5.3營養支持 很多口腔感染患者常因疼痛而影響進食，無法攝取足夠營養，導致病情加重。鼓勵患者進食富含營養、高蛋白及富含維生素的少渣食物，如魚、肉、豆、奶、蛋等，同時口服維生素B片［20］。對無法進食的患者給予靜脈營養，維持正氮平衡。

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Effect of iced mouth care solution Plus mouth sPray on Prevention of oral mucositis in breast cancer Patients receiving chemotheraPy

HE JianqunFANG ZhenWU YanSHI Yong
Department of Gastrointestina1 Surgery，Department of Breast Surgery，Lishui Peop1e′s Hospita1 in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R473.7

B

1673-97O1（2O16）11-O15O-O4

浙江省科技計劃項目（2013KYB299）；浙江省麗水市科技計劃項目（2014ZC005）

2016-01-27）