上尿路結石致急性腎功能衰竭的臨床治療研究

史云光　段東鵬　王紅霞　王鴻鵠河北工程大學附屬醫院急診科，河北邯鄲　056000

上尿路結石致急性腎功能衰竭的臨床治療研究

史云光段東鵬王紅霞王鴻鵠
河北工程大學附屬醫院急診科，河北邯鄲056000

目的探討上尿路結石致急性腎功能衰竭的有效治療方法，為今后的診治研究提供參考。方法選取2013年11月～2014年11月在河北工程大學附屬醫院就診的67例上尿路結石致急性腎功能衰竭患者，按就診順序和個人意愿分為采取經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的觀察組（33例）和采取雙定位體外碎石術治療的對照組（34例），記錄并比較兩組患者手術前后血肌酐和尿素氮水平及術后腎功能、尿量恢復時間。結果 兩組患者術后血肌酐和尿素氮水平均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前、術后血肌酐和尿素氮水平分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者術后腎功能和尿量恢復時間分別為（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，觀察組術后腎功能和尿量恢復時間分別為（6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論 經皮腎鏡鈥激光碎石術和雙定位體外碎石術在臨床指標方面無明顯區別，但對于尿道較窄，且與相關組織存在嚴重粘連、結石存在時間較長的患者，應首選經皮腎鏡鈥激光碎石術，以提高術后恢復時間，最大限度保證結石的完全清除。

上尿路結石；急性腎功能衰竭；經皮腎鏡鈥激光碎石術

據研究表明，誘發急性腎功能衰竭疾病最普遍的腎后性因素是上尿路結石梗阻，臨床上主要以突發性少尿、無尿，血尿素氮、肌酐升高為特征，CT影片可見明顯的上尿路結石，雖然隨著醫學檢驗技術的不斷進步，對于此疾病的診斷率也在不斷提高，但是對于解除結石梗阻的診治方法卻沒有統一的定論，尤其是對于基層醫院，因其缺乏先進的技術，故在遇到突發狀況時，只能簡單地進行輸尿管逆行插管，不僅延誤了手術的最佳時間，也延長了患者的治療時間［1-3］。針對臨床上常見的急診治療辦法［4-5］，如經皮腎穿刺造瘺、經皮腎鏡鈥激光碎石、雙定位體外碎石術以及輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的臨床效果對比卻沒有統一的答案。有研究表明，經皮腎鏡鈥激光碎石是一種有效、安全的治療方法，不僅具有創傷小、愈合率高的特點，還可以對陰性結石進行處理，特別是對于年齡較大的患者［6-10］。雙定位體位碎石術也被報道可以針對結石直徑＜10mm或伴有慢性腎功能不全等基礎疾病的患者，并可以在保證腎功能完全的同時，維持術后機體的電解質平衡［11］。筆者在前人的研究基礎上，對經皮腎鏡鈥激光碎石術和雙定位體外碎石術的臨床治療效果進行比較，為今后縣級、鎮區等基礎醫院治療方法的引進提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

將2013年11月～2014年11月在河北工程大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）就診的67例上尿路結石致急性腎功能衰竭患者作為研究對象，并根據就診順序和個人意愿分為采取經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的觀察組和采取雙定位體外碎石術治療的對照組。觀察組33例，其中男20例，女13例，年齡33～67歲，平均（42±2）歲，結石大小0.20 cm×0.40 cm～0.90 cm× 1.70 cm；對照組34例，男19例，女15例，年齡32～68歲，平均（40±2）歲，結石大小0.25 cm×0.55 cm～0.85 cm×1.75 cm。所有患者均呈現或輕或重的身體水腫、腹脹、突發性少尿或無尿的臨床癥狀，部分患者并發有發熱、畏寒、腹瀉等，甚者可直接導致嚴重的心力衰竭。實驗室檢查均可見代謝性酸中毒。術前血肌酐水平＞500μmol/L，血尿素氮水平＞10.7 mmol/L，CO2結合力（CO2CP）為12～17mmol/L。排出標準：存在出血性疾病或先天性慢性腎病的患者；在實驗1年內存在盆腔手術史或嚴重外傷的患者。兩組患者性別、年齡、結石大小等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所涉及資料均經我院倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

1.2方法

1.2.1術前檢查與處理對兩組患者進行術前尿常規、血常規、電解質紊亂情況、肝腎功能狀態、血糖水平檢查以及敏感抗生素的檢查，并參照B超影像對結石大小、形狀和方位進行了解，然后針對不同患者的生理情況進行抗感染以及血液透析治療。

1.2.2手術方法觀察組患者主要采取經皮腎鏡鈥激光碎石術進行治療，在給予患者硬膜外局部麻醉后，根據其所處體位和影像片進行結石部位的選取，然后逆行插入輸尿管導管，以保證術中尿液的排放。使患者處于俯臥位，以45°＜腰部拱形弧度＜120°為佳，或在患者的腎區腹下進行加墊；以第12肋下緣處為中心，肩胛下線與腋后線的覆蓋區域為手術范圍，經腎中盞后進行穿刺；當針出尿流時，放入斑馬導絲，同時開放輸尿管，以能插入輸尿管鏡為管口擴張尺度；借助輸尿管鏡引入事先處理好的鈥激光碎石光纖，并將其脈沖設置為8 Hz（6 Hz≤脈沖尺度≤10 Hz），功率設為1 J（0.8 J≤功率≤1.2 J），然后開始擊碎結石，碎石過程中應保證流水的沖洗程度，但應對沖洗水壓進行穩定，以免過高而造成對腎盂的損害，手術完成后，保留雙J管，對傷口部位進行清潔處理。

對照組患者主要采用雙定位體外碎石術進行治療，手術醫師根據多普勒超聲影像圖對結石的形態、大小、規格、生理部位進行判斷和標記，并確定結石與皮膚的距離，經影像再次復核后，開始進行碎石手術，期間電壓穩定為10 kV，連續碎石處理1～5次，持續時間為1 h，7 d后開始第2次碎石，步驟如上。

1.3觀察指標

詳細記錄并比較兩組患者手術前后血肌酐和尿素氮水平及術后尿量、腎功能恢復時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術前后血肌酐和尿素氮水平比較

兩組患者術后血肌酐和尿素氮水平均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前、術后血肌酐和尿素氮水平分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術前后血肌酐和尿素氮水平比較（±s）

表1　兩組患者手術前后血肌酐和尿素氮水平比較（±s）

組別　例數　血肌酐（μmol/L）術前　術后　t值　P值尿素氮（mmol/L）術前　術后　t值　P值觀察組對照組t值P值33 34 478.71±22.52 477.16±20.87 3.21 1.72 117.21±31.81 121.32±29.93 9.44 0.73 14.24 14.54 0.01 0.00 18.72±4.51 17.96±4.82 3.56 1.33 6.33±2.51 6.98±2.94 8.56 0.71 13.44 14.47 0.00 0.01

2.2兩組患者術后尿量和腎功能恢復時間比較

觀察組患者術后尿量和腎功能恢復時間較對照組短，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者術后尿量和腎功能恢復時間比較（d，±s）

表2　兩組患者術后尿量和腎功能恢復時間比較（d，±s）

組別　例數　尿量恢復時間　腎功能恢復時間觀察組對照組33 34 t值　P值6.38±1.33 7.23±1.54 25.125 0.000 6.14±1.99 7.98±1.32 24.813 0.000

3　討論

按照急性腎功能衰竭的生成原因，主要分為腎性、腎前性和腎后性三種。據調查［12-14］，目前，在臨床中，上尿路結石是引發急性腎功能衰竭的常見因素，臨床表現主要為突發性的少尿或無尿，多數患者會出現腎積水，少數患者則會誘發心血管疾病，如短暫性高血壓、腦梗死、心力衰竭以及腦水腫等。目前，已有研究表明，上尿路結石所致的急性腎后性腎功能衰竭的臨床治療效果以及患者預后恢復質量與手術方式有密切關系［15］，但是在本次對經皮腎鏡鈥激光碎石術和采取雙定位體外碎石術治療效果的比較中，筆者發現，兩組患者術后血肌酐和尿素氮水平比較差異無統計學意義。患者無論接受何種手術治療，均可以有效地對上尿道結石所引發機體內紊亂進行糾正，從而改善并治愈急性腎后性腎功能衰竭，與李飛等［16］研究一致。本研究結果顯示，對照組患者術后腎功能和尿量恢復時間分別為（7.98±1.32）、（7.23±1.54）d，觀察組患者術后腎功能和尿量恢復時間分別為 （6.14±1.99）、（6.38±1.33）d，兩組比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）；結果與李飛等［16］的研究相反，而與楊琦等［17］的研究一致，對其結果不同原因進行分析，排出手術技術的問題，很大一部分是因為患者自身差異，如結石大小、結石存在時間以及患者自身免疫調節情況等。雙定位體外碎石術的治療主要適用于結石直徑＜10mm，患者病史＜1個月的結石患者，若結石存在時間＞2個月并穩定在同一部位時，患者常會出現腎積水或炎癥，結石較多、較大的患者還會因輸尿管阻塞而發生腎積水和息肉包裹等現象，此時，若仍選擇雙定位體外碎石術，則治療效果會大大降低。此外，研究發現，在采取雙定位體外碎石術進行上尿道碎石處理的過程中，保持患者的利尿狀態或使患者自身處于放松的正常狀態時，其結石的擊碎效率和清除效率將明顯優于處于緊張狀態或未實行利尿措施的患者，但應注意早期結石擊碎的禁忌證，如妊娠婦女，一旦出現意外，可及時給予牛磺酸進行腎損傷治療［18］。筆者建議在上尿路結石致急性腎功能衰竭的診治中，應首選經皮腎鏡鈥激光碎石術，以取其術中出血少、治愈率高、安全性能好的優點，對患者進行全方位的結石清除和腎功能衰竭的治療。

通常情況下，鈥激光碎石可以對上尿路結石進行有效清除，特別是對于包裹嵌頓性的結石或伴有輸尿管狹窄的患者［19-21］，但是當術前出現結石移位的狀況時，則會對結石的清除效果有很大干擾。筆者結合自己多年的臨床體會以及此次研究經驗，對減少結石移位的方法進行歸納［22-26］，現總結如下：①對于直徑＞15mm的結石，可直接手動取出結石，或將結石放入膀胱，同時給予沖水處理，使結石盡快排出；②鈥激光碎石光纖應設定為低頻率和低能量狀態，以減少結石的直接破碎力和沖擊力；③碎石過程的流水沖洗程度應適宜，若流速過大，會增加碎石沖入腎盂的可能性，若流速過小，又不能起到良好的結石沖洗效果，在沖洗過程中，不提倡采用加壓沖洗法；④位于腎盂輸尿管交界部（UPJ）附近或輸尿管上段的結石極易發生移位的現象，故進行碎石時，可采取較深的垂頭仰臥體位進行結石擊碎。

雖然鈥激光碎石有很好的臨床診治效果，不僅可以對各種大小規格的結石進行處理，還可以通過準確的辨別率對較小的陰性結石進行清除，但是隨著此技術應用的不斷普及，越來越多的并發癥也逐漸被報道，出血就是常見的手術并發癥之一，為減少術中的失血量，醫師應注意手術操作的精準性，輸尿管的開放尺度應盡可能小，以能通過患者體內最大的結石即可，而對于結石數量較多、質地較為堅硬、平均大小又較高的患者，則應采取分期進行鈥激光碎石術。

泌尿系統結石是目前臨床上常見的一種疾病，相比于下尿路疾病，上尿路疾病更容易導致急性腎功能衰竭，而針對“方便、迅速、有效”的臨床治療原則，經腎鈥激光碎石術相對于傳統的保守治療、體外沖擊波碎石治療和開放手術治療更符合臨床患者和醫師的要求，其通過手術創傷小、臨床恢復快、并發癥發生少、安全系數高的優點，成為治療上尿路結石致急性腎功能衰竭的首選方法，但在治療過程中，應注意手術禁忌證和術中并發癥，對于伴有糖尿病、高血壓、腦梗死以及嚴重感染的患者，應根據其臨床特點，對其手術時機和方法進行一對一的確定。此外，應實時性地對灌注液壓力進行控制，以防止因灌注液反流而誘發的反流性感染。

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Clinical treatment study on acute renal failure caused by upper urinary tract calculi

SHI Yunguang DUAN Dongpeng WANG Hongxia WANG Honghu
Department of Emergency，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Hebei Province，Handan056000，China

Objective To explore the effective therapy for acute renal failure caused by upper urinary calculi，and to provide reference for the study on diagnosis and treatment of the future.Methods 67 cases of acute renal failure patients caused by upper urinary calculi from November 2013 to November 2014 in Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering were selected，and they were divided into observation group（33 cases）adopted by percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and control group（34 cases）took double positioning in vitro lithotripsy according to their order of treatment and individual will.Serum creatinine and urea nitrogen levels before and after surgery，postoperative renal function and urine output recovery time between two groups were recorded and compared. Results After surgery，serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups were lower than those before surgery，with statistical differences（P＜0.05）.Serum creatinine and urea nitrogen levels in two groups before and after surgery were compared，with no statistical differences（P＞0.05）.Postoperative renal function and urine output recovery time in control group was（7.98±1.32），（7.23±1.54）d respectively，postoperative renal function and urine output recovery time in observation group was（6.14±1.99），（6.38±1.33）d respectively，the differences were highly statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy and double positioning in vitro lithotripsy in clinical indicator have no significant difference，but patients with long time existence calculi or urethra narrow and there severe adhesion with relevant organization，should be preferred percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy，in order to improve postoperative recovery time and to ensure maximum completely get rid of stone.

Upper urinary tract calculi；Acute renal failure；Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy

R692.4

A

1673-7210（2016）01（c）-0075-04

2015-10-20本文編輯：李亞聰）