針形刀預切開術聯合胰管導絲占據法對插管困難的十二指腸小乳頭行ERCP治療

邵東　莊耘　楊璟　徐馥　楊莉君　陳建平

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針形刀預切開術聯合胰管導絲占據法對插管困難的十二指腸小乳頭行ERCP治療

邵東莊耘楊璟徐馥楊莉君陳建平

成功插管是逆行胰膽管造影(ERCP)治療的關鍵，但因為十二指腸乳頭旁憩室、小乳頭、膽管狹窄等原因，部分患者常規插管無法成功。尤其對于十二指腸小乳頭需行ERCP的患者，如果常規插管困難，可采用特殊的輔助插管方式，如經胰管預切開術、胰管導絲或支架占據法、針形刀預切開術等，但因為乳頭可操作余地較小，成功率較低，并發癥發生率高。本研究采用胰管導絲占據聯合針形刀預切開術對插管困難的十二指腸小乳頭患者行ERCP治療取得了較好的療效，現報道如下。

一、材料和方法

1．研究對象：回顧性分析2009年6月至2015年12月間常州市第一人民醫院消化內科診治的因十二指腸小乳頭致插管困難而采用胰管導絲占據聯合針形刀預切開術行ERCP治療的患者資料。膽總管壁段<1 cm的乳頭界定為小乳頭。插管困難指常規插管導絲4次只進入胰管而無法進入膽管，胰管導絲占據法插管10 min仍無法成功進入膽管者。共75例患者納入，其中男性49例，女性26例，年齡為32～89歲，平均68歲。膽管腫瘤19例、胰腺腫瘤8例、腫瘤轉移壓迫膽管3例、膽管結石21例、膽管下端良性狹窄24例，其中4例患者為畢Ⅱ式胃大部切除術后合并膽管結石。所有患者均無ERCP檢查及治療禁忌證。

2．器械：OlympusJF260電子十二指腸鏡，高頻電裝置，標準及超滑親水導絲，Olympus聰明刀，針形刀，標準造影導管，取石氣囊，取石網籃，機械碎石網籃，鼻膽引流管，膽管金屬支架，膽管塑料支架，胰管支架，膽管擴張球囊，球囊壓力表，充盈后球囊直徑10～15 mm。

3．方法：胰管留置導絲，插入針形刀至乳頭，拉直或放松導絲，調整鏡下乳頭位置至最理想預切開方位，依據胰管導絲標定的胰管方向判定膽道軸線，然后從導絲左上方行預切開術。預切開一定要由淺至深逐層切開，盡量切開乳頭黏膜，以便觀察膽管括約肌，如看到膽管括約肌或有膽汁流出即可停止切開，預切開可以一次或多次完成。切開時保持視野清晰，如有滲血，反復去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，必要時針形刀電凝止血。預切開后就能順利將導管插入膽總管，進行ERCP治療(圖1)。術后所有患者均置入胰管支架和鼻膽管。術后采取常規抗感染、止血、補液等處理，術后2、24 h查血淀粉酶，術后24 h查血常規，并記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱、出血等臨床癥狀。

圖1　偏位小乳頭。膽道軸線位于1點方向(1A)，胰管導絲占據后行乳頭預切開術成功(1B)，預切開后插管成功(1C), 置放膽道支架見褐色膽汁流出(1D)

二、結果

所有75例行胰管導絲占據聯合針形刀預切開的患者均插管成功。預切開后9例(12.0%)術中發生少量滲血，給予去甲腎上腺素冰鹽水沖洗或針形刀電凝后滲血均停止，術中未發生無法控制的出血及穿孔等并發癥。

術后 5例(6.7%)發生輕度胰腺炎，3例(4.0%)出現高淀粉酶血癥，給予靜脈滴注生長抑素、抑酸、抗感染等治療后3～5 d恢復正常。無遲發型穿孔、出血、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎等發生。

討論膽管插管成功是ERCP治療的關鍵。隨著插管附件的改良與插管技術的改進，選擇性胰、膽管插管成功率亦有顯著提高，但仍有部分患者由于合并十二指腸憩室、乳頭偏位、扁平、細小以及操作者的熟練程度等諸多原因導致插管失敗[1-3]。對于常規插管失敗的患者，通常采取以下幾種方法以實現成功插管：胰管導絲占據法、胰管支架占據法、經胰管預切開術、針形刀預切開術等，其中經胰管導絲預切開法是通過切開胰管和膽管間的隔膜，從而得到膽管和胰管分別的開口，利于選擇性膽管插管，但由于切開方向向胰管方向偏移，同時受到乳頭條件的限制，成功率并不十分理想[4-5]。對于導絲進入胰管的病例可留置導絲在胰管或置入胰管支架后再重新插管常可達到膽管插管的目的[6-7]，但同樣成功率不高。

1980年首次提出先行乳頭切開后再插管，隨后開發的針型切開刀極大推動了乳頭前切開或預切開術的臨床應用。對于小乳頭插管困難的病例，聯合應用胰管導絲占據及針形刀預切開術有以下幾點優勢：(1)部分膽胰腫瘤合并小乳頭導致乳頭偏位，常規插管失敗后如果直接行針形刀預切開術，不易把握方向，常導致穿孔及預切開失敗，而胰管導絲可以通過導絲的拉伸控制好乳頭位置，有利于預切開及插管，同時可以依據胰管導絲明確胰管的方向，對于預切開點的選擇有很好的指導作用。(2)對于小乳頭的患者，直接行經胰管導絲切開術很容易切偏位置，導致穿孔的發生；而且切開余地有限，即使勉強切開后對插管幫助作用并不是太大，而胰管導絲占據后針形刀可沿膽道方向有目的地切開，切開余地較大，提高預切開成功率。(3)小乳頭的患者如果置入胰管支架后插管，胰管支架很容易壓迫到膽管，導致預切開后插管失敗，而胰管導絲占據可避免壓迫膽管問題。(4)如預切開不成功，由于胰管植入支架，術后胰腺炎的發生率也會明顯降低。

對于小乳頭行針形刀預切開術時應該注意以下幾點：(1)判斷膽管走向要正確，尤其是對于腫瘤患者，乳頭常常偏位，不在正常乳頭11點到12點的位置，預切開時可在胰管導絲左側根據膽管假想線行切開術。(2)切開要逐層切開，尤其是小乳頭，不同于肥厚型乳頭，乳頭括約肌常較薄，避免盲目深淺不一地切開，否則容易導致穿孔等并發癥發生。(3)邊切開邊觀察，注意膽管括約肌與周邊黏膜的區別，如發現膽汁流出，即可順利插管。(4)注意切開深度。因黏膜層血管豐富，切開深度不夠容易導致出血，而盲目切開過深容易導致穿孔等并發癥。本研究采用胰管導絲占據聯合針形刀預切開成功率為100%，術中僅有少量滲血，對臨床操作無明顯影響。因本組患者乳頭預切開均是在常規ERCP反復插管失敗后導致乳頭已有創傷、水腫的基礎上施行的，本身即為胰腺炎的高危因素，但術后輕度胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率為10.7%，未明顯上升，可能是術后均放置了胰管支架的原因。有報道指出，對存在胰腺炎高危險因素患者，預防性放置可自然脫落胰管支架可以明顯降低術后胰腺炎的發生[8-9]。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.014

213003江蘇常州，常州市第一人民醫院消化科

陳建平，Email: cjp7668@sina.com

2015-01-14)