NB-UVB聯合8-MOP PUVA治療小腿斑塊狀銀屑病療效評價

王　娜　單曉峰　楊寶琦　吳衛志　劉素琴　顏世富

NB-UVB聯合8-MOP PUVA治療小腿斑塊狀銀屑病療效評價

王娜1單曉峰1楊寶琦1吳衛志1劉素琴1顏世富2

目的： 評價NB-UVB聯合8-甲氧補骨脂素（8-MOP）PUVA治療斑塊狀銀屑病的療效。方法： 分別對16例銀屑病患者雙側小腿進行PASI評分，一側給予NB-UVB照射，另一側給予NB-UVB聯合8-MOP PUVA，每周3次，共治療20次。結果： NB-UVB治療側治療前后PASI評分分別為8.21 ±2.97和2.31±1.01，差異有統計學意義（P<0.05）?NBUVB聯合8-MOP PUVA治療側分別為8.33±2.54和1.20±0.93，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后NBUVB聯合8-MOP治療側較NB-UVB治療側PASI更低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論： NB-UVB聯合8-MOP PUVA可明顯促進小腿頑固部位皮損的消退。

NB-UVB? 8-MOP PUVA? 銀屑病? 斑塊

窄譜中波紫外線（NBUVB）已經成為銀屑病治療的主要手段之一，其效優于寬波UVB（BBUVB）［1］，與光化學療法（PUVA）相當，但是不良反應明顯少于PUVA。文獻中多報道20-30次照射可以使銀屑病患者得到緩解，且有較長的愈后緩解期［2］。目前常用的NBUVB照射裝置為全倉NBUVB光療儀，具有操作方便，劑量易于控制等優點。但在臨床應用過程中，常發現銀屑病患者軀干部位皮損消退較快，而四肢尤其是小腿的銀屑病斑塊皮損對治療抵抗，消退較慢。8-甲氧補骨脂素（8-MOP）乳膏聯合UVA照射（Cream PUVA）具有口服8-MOP后聯合UVA照射（Oral-PUVA）近似的療效，可靶向性針對皮損治療，對正常皮膚幾乎無刺激性，也無系統性副作用。為了促進頑固部位皮損的消退，我們聯合兩種治療方法對14例患者小腿部位銀屑病斑塊皮損進行治療，結果報告如下。

1　資料和方法

1.1病例 16例斑塊狀銀屑病患者，年齡≥18歲，皮損占體表面積比率不超過20%，最近8周內無系統性藥物治療史，4周內無外用藥物治療史，雙下肢皮損以斑塊為主，對稱分布，排除標準包括：孕期、哺乳期、對8-MOP過敏，具有皮膚腫瘤病史及既往有光敏性疾病史患者。

1.2治療藥物 0.1%8-MOP乳膏，由山東省皮膚病性病防治研究所制劑室配置。

1.3光療儀器 SS-05A型和SS-05B型全倉紫外線光療儀，分別配置40支飛利浦TL-01型和TL-10R型熒光燈管，波長分別是310-315 nm和340-400 nm。由上海希格瑪高技術有限公司生產。

1.4最小紅斑量（minimal erythema dose，MED）測定儀器 SH-4紫外線光療儀，配置4支飛利浦TL-01型燈管，由上海希格瑪高技術有限公司生產。

1.5研究方法 所有患者在治療前測試對NBUVB的MED，NBUVB的首次照射劑量是0.7MED，治療儀器是SS-05B全倉紫外線治療儀，每周全身照射3次，連續兩次照射間隔不少于48 h，總計照射20次。根據上次照射后的反應，下次照射增加上次劑量的10%～20%。在NBUVB照射后，隨機選取一側小腿，涂抹0.1%8-mop乳膏，30 min后接受UVA照射［3］，治療儀器是SS-05A全倉紫外線治療儀，患者照射UVA時保護上半身，只暴露雙小腿，根據我們既往MPD測量結果（約5～8 J），起始照射劑量統一設定為5 J/ cm2，每次增加2 J/cm2，最多不超過20 J/cm2，在照射過程中如出現嚴重紅斑、水皰等光毒性反應，則暫停治療至恢復。照射不足20次而痊愈者，提前退出治療。

1.6病情評價方法 所有患者在治療前、10次和20次治療后進行PASI評分，根據PASI下降程度判定療效。療效指數=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。痊愈：療效指數≥90%?顯效：60%≤療效指數<90%?進步：20%≤治療指數<60%?無效：療效指數<20%。有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%。

雙小腿皮損評價參照PASI方法，在治療開始前及10次和20次治療后對銀屑病斑塊嚴重程度即紅斑、浸潤、鱗屑進行評分。評分按5級分類法：0=無，1=輕，2=中，3=比較嚴重，4=嚴重，損害積分（PSI）=紅斑+浸潤+鱗屑。記錄治療后的不良反應，療程結束后進行評估。

1.7統計學方法 使用SPSS 16.0進行統計學分析，以P<0.05為有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況 共16例患者參加本研究，有2例患者在治療6和8次后失訪，其余14例患者完成治療觀察，資料齊全。其中男性患者9例，女性患者5例，年齡（33.51±20.19）歲，病程（8.96±11.86）年。所有患者兩側小腿銀屑病斑塊對稱分布，病情嚴重程度具有可比性。

2.2療效 14例患者在接受治療后，皮損得到很快消退，20次照射結束時，92.86%的患者有效，見表1。兩側小腿根據治療方法的不同，分為NBUVB治療側和NBUVB+Cream PUVA聯合治療側，在治療10次和20次后，聯合治療側療效優于NBUVB，見表2。

表1　治療前后療效評價（n=14） 例

2.3不良反應 14例患者中，有5例患者在照射后出現輕微皮膚紅斑，伴有燒灼感，多在治療8 h后發生，24 h后消失，僅1例患者出現較為明顯的光毒性反應并持續至48 h，中斷1次治療并減少后續照射劑量后未再發生類似不良反應，上述不良反應均發生于軀干及四肢的近端部位。至于小腿，不良反應輕微，無論NBUVB治療側和聯合治療側均未發生過紅斑、疼痛及水皰等不良反應，僅僅發現聯合治療側皮損治愈后色素沉著較對照側明顯。

表2　兩側消退皮損消退情況（n=14）

3　討論

在NBUVB治療前，為了確定首次照射劑量，一般要檢測皮膚的MED，由于腹部皮膚對紫外線比四肢尤其末端更為敏感［4］，常被選為測試部位。以0.7～0.8 MED作為起始劑量進行照射，可以最大限度減少光毒性反應。然而對于不敏感處皮膚如小腿部位，其照射起始量則不是該部位MED的0.7倍，而是遠小于0.7。Hofer等［5］發現，窄波UVB治療銀屑病的療效與照射的劑量有關，以0.7MED為起始劑量組照射1，2，3周后療效顯著優于起始劑量為0.35MED組。因此NBUVB照射后的銀屑病患者，其軀干部皮損往往較四肢消退較快，與軀干部接受的紫外線劑量相對較大可能有一定相關性。在我們以前的研究中還發現［6］，全倉NBUVB治療儀中，身體不同部位接受的紫外線強度不一致，軀干部較下肢接受的照射劑量更大，這樣就形成一種矛盾狀態，對紫外線敏感的部位在全倉紫外線治療儀中接受的紫外線強度大，而不敏感的下肢接受較弱的紫外線，因此軀干部位更容易發生紅斑瘙癢等光毒性反應，四肢則少見，同時可以看到軀干部療效較四肢尤其是下肢更加明顯。因此有必要在治療過程中對四肢尤其是小腿的皮損增加照射劑量或者聯合其他治療方法，以加快該處皮損的消退。

Cream PUVA是對皮損部位外用8-MOP乳膏后，聯合UVA照射的方法［7］，當將8-MOP乳膏選擇性應用于皮損部位時，也就將光化學反應靶向限定于皮損部位，由于UVA的生物學作用僅僅相當于UVB的1/1000，其單獨照射對正常皮膚的不良反應幾乎可以忽略不計，因此對于疾病的治療起到了靶向治療的作用，同時銀屑病的斑塊對于紫外線的耐受性很大，因此可以使用很大的照射劑量。在臨床實踐中，規整的銀屑病斑塊并不常見，多是點滴和斑塊并存，點滴性皮損難以選擇性涂抹藥物而避開正常皮膚，適用性差?而銀屑病斑塊對治療更為抵抗，且容易涂抹藥物，因此Cream PUVA單獨治療銀屑病較為困難，與NBUVB聯合治療更有實用價值。

本研究結果可見，銀屑病皮損對于NBUVB具有較好的敏感性，通常照射3～4次即可以見到皮損消退現象，10次和20次照射后有效率分別達到64.29%和92.86%，皮損消退以軀干部較為明顯，而四肢末端尤其小腿較為緩慢，與之相應的是，本研究中所發生的紅斑、疼痛等光毒性反應均發生于軀干等近心端部位，四肢的末端均未發生過上述不良反應。提示目前常用的NBUVB照射方式導致肢端照射劑量相對不足并在一定程度上影響了療效。

在我們的研究中，NBUVB和Cream PUVA對小腿部位皮損聯合治療后，有效的增加了下肢皮損的照射劑量，由于銀屑病的斑塊對紫外線耐受性強，甚至可以耐受4～5MED，因此我們使用了較大的照射劑量，以1 MPD作為照射初始劑量，并逐漸增加。聯合治療側銀屑病斑塊較對照側消退明顯增快，在10次及20次治療后，皮損消退較對照側有統計學意義，且幾乎未增加不良反應，具有較強的臨床實用價值。雖然聯合治療會增加紫外線的照射累積量，但是Cream PUVA主要的生物學作用靶向于皮損部位，UVA對于正常皮損損傷輕微，且由于促使皮損更早的消退，減少了NBUVB的照射劑量，總體上并不會增加照射累積量。臨床應用中需要注意的是，8-MOP乳膏在涂抹時必須仔細應用于銀屑病斑塊部位，一旦累及周圍正常皮膚，有可能導致照射量過大而出現明顯光毒性反應，甚至出現水皰。

［1］Coven TR，Burack LH，Gilleaudeau R，et al.Narrowband UV-B producessuperior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B［J］.Arch Dermatol，1997，133：1514-1522.

［2］Koo J，Lebwohl M.Duration of remission of psoriasis therapies［J］.JAm Acad Dermatol，1999，41（1）：51-59.

［3］王長亮，田夫軍，單曉峰，等.8-MOP乳膏加UVA光敏感性的動力學和劑量反應研究［J］.中國麻風皮膚病雜志，2013，29（3）：212-213.

［4］單曉峰，楊寶琦，劉榮，等.人體不同部位對窄波UVB的敏感性［J］.中華皮膚科雜志，2009，42（11）：783-784.

［5］Hofer A，Fink-Puches R，Kerl H，etal.Comparison of phototherapy with near vs.far erythemogenic doses of narrowband ultraviolet B in patientswith psoriasis［J］.Br JDermatol，1998，138（1）：96-100.

［6］單曉峰，楊寶琦，劉榮，等.全倉紫外線治療儀對身體不同部位輻射強度及影響因素［J］.中華皮膚科雜志，2008，41（2）：123.

［7］Steinmeyer K，Grundmann-Kollmann M，Podda M，et al. Treatment of plaque-type psoriasis with cream-PUVA therapy［J］.Hautarzt，2001，52（10）：885-888.

（收稿：2015-12-16 修回：2016-02-14）

Efficacy of NB-UVB combined w ith 8-MOP PUVA in the treatm ent of psoriasis vulgaris

WANG Na1，SHAN Xiaofeng1，YANG Baoqi1，WUWeizhi1，LIU Suqin1，YAN Shifu2.
1.Shandong Provincial Institute of Dermatology and Venereology，Jinan 250022，China?2.Xintai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taian 271200，China

WANGNa，E-mail：masterwangna@126.com

Objective：To assess the efficacy of NB-UVB combined with 8-MOPPUVA in the treatmentof psoriasis vulgaris on lower legs.Methods：The PASIof lesions on lower legs of 16 patientswas assessed.One side of the lower legs of the patients was treated with NB-UVB and another side was treated with NB-UVB combined with PUVA，three times a week，20 times totally.Results：The PASIof the lesions treated with NB -UVB before and after treatmentwere 8.21±2.97 and 2.31±1.01，with significant difference（P<0.05）and the lesion treated with NB-UVB combined with PUVA were 8.33±2.54 and 1.20±0.93，with a significant difference（P<0.05）.The PASI of the lesions treated with NB-UVB combined with PUVA was lower than that of the lesion treated with NB-UVB alone，with a significant difference（P<0.05）.Conclusion：NBUVB combined with PUVA ismore effective than NB-UVB alone in the treatmentof psoriatic plaque on legs.［Key words］ NB-UVB?cream PUVA?psoriasis?plaque

1山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

2新泰市中醫院，泰安，271200

王娜，E-mail：masterwangna@126.com