結節性紅斑合并布氏桿菌病感染二例

溫　杰　杜三軍　吳遠慧　安國芝

結節性紅斑合并布氏桿菌病感染二例

溫杰杜三軍吳遠慧安國芝

臨床資料 例1患者，男，59歲，牧民。因雙下肢紅斑結節伴發熱1周就診。患者1周前無明顯誘因，雙小腿伸側出現紅色結節伴發熱，體溫最高達38.6℃，結節逐漸波及雙側膝蓋，伴疼痛，2天前就診于當地縣醫院，診斷布氏桿菌病，為進一步診治就診我科。既往體健。否認遺傳病史，結核病史及免疫性疾病等病史。體檢：全身各系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：雙足踝少許腫脹，雙足踝、雙小腿散在分布多數黃豆至雞蛋大紅色班片，觸之疼痛，皮溫正常，可捫及皮下結節，邊界清，結節處無破潰。雙手掌背伸側可見散在分布（圖1）。實驗室檢查：布氏桿菌凝集實驗陽性（1∶200），CRP 21.4 mg/L，血沉29mm/h，血常規：白細胞11.74×109/L，中性粒細胞百分比79.1%，中性粒細胞絕對值9.29×109/L，血小板計數369×109/L。結核桿菌抗體（IgG）陰性，PPD實驗陰性，抗核抗體、感染標志物、尿常規陰性，胸片、心電圖未見明顯異常。皮損組織病理檢查：真皮層可見小葉間隔性脂膜炎，脂肪間隔明顯增厚、纖維化，脂肪間隔內浸潤的炎細胞以淋巴細胞、組織細胞為主，并可見泡沫細胞、多核巨細胞，部分血管閉塞（圖2）。

例2患者，女，44歲，牧民。因發熱1月，四肢紅斑結節伴疼痛15天就診。患者1月前無明顯誘因間斷發熱，體溫最高達39.5℃，伴有寒戰，20天前就診于當地縣醫院，診斷布氏桿菌病。15天前發現雙下肢出現紅斑，伴疼痛及壓痛，未予重視及治療。5天前，皮疹泛發至雙上肢，且雙足出現腫脹及疼痛，活動受限，為求進一步診治來我科。既往體健。否認家族性遺傳疾病史，傳染性疾病等病史。體格檢查：全身各系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：雙足踝少許腫脹，雙足踝、雙小腿伸側可見散在分布黃豆至雞蛋大紅斑，色鮮紅，可捫及結節，觸之疼痛，結節處無破潰（圖3）。實驗室檢查：布氏桿菌凝集試驗陽性（1∶400），CRP 10.8mg/L，血沉38 mm/h，結核桿菌抗體（IgG）陰性，PPD實驗陰性，抗核抗體、感染標志物、血尿常規陰性，胸片、心電圖未見明顯異常。組織病理檢查：脂肪小葉間隔水腫，血管增生、擴張，管壁水腫增厚，大量淋巴細胞浸潤，伴少量組織細胞，并可見多核巨細胞（langhans巨細胞），偶見嗜中性粒細胞（圖4）。

治療：2例患者明確診斷后均予丹參滴丸活血化瘀，利福平0.6/d，日1次，口服?多西環素0.2/d，日1次，口服?聯合治療3周后，上述癥狀消失，隨診1年無復發。

圖1　雙足踝少許腫脹，雙足踝、小腿及膝蓋處散在分布黃豆至雞蛋大紅色班片，可捫及皮下結節 圖2 真皮層可見小葉間隔性脂膜炎，脂肪間隔明顯增厚、纖維化，脂肪間隔內浸潤的炎細胞以淋巴細胞、組織細胞為主，并可見泡沫細胞、多核巨細胞，部分血管閉塞（HE，×40） 圖3 雙足踝少許腫脹，可見黃豆至雞蛋大紅斑，色鮮紅，其下可捫及結節，觸之疼痛 圖4 脂肪小葉間隔水腫，血管增生、擴張，管壁水腫增厚，大量淋巴細胞浸潤，伴少量組織細胞，并可見多核巨細胞（langhans巨細胞），偶見嗜中性粒細胞（HE，×40）

討論 結節性紅斑（erythema nodomsum，EN）是一種常見的血管炎性疾病，是炎癥性脂膜炎的最常見形式，可能為機體對病原產生的遲發型變態反應所致，也可能是機體的一種免疫復合物疾病［1］。好發于青、中年女性，偶見男性，病因與多種因素相關，其發病與結核桿菌及鏈球菌感染、藥物、腫瘤、結締組織疾病相關［2］，與布氏桿菌感染相關鮮見報道。布氏桿菌病流行于世界各地，在我國多發于牧區的一種人畜共患傳染病，屬于布氏菌屬的小型革蘭氏陰性球菌引起，主要傳播途徑可直接接觸受污染動物的分泌物和排泄物，如接生畜羔時接觸胎畜及陰道分泌物而感染，飲用未經消毒的羊奶、牛奶或食用含有活的布氏桿菌的奶制品（如黃油和奶酪）而引起。可侵犯全身各系統，臨床表現復雜多樣，常見發熱、疲勞、多汗、關節疼痛、肝脾腫大。由于本病無典型的癥狀和體征出現，臨床上很容易漏診，診斷主要靠實驗室細菌培養及布氏桿菌凝集試驗（SAT）［3］，流行病學資料在診斷中具有非常重要的參考意義。本文報道2例患者均來自牧區，癥狀不典型，均以發熱為首發或伴發癥狀，因此醫務人員在接診不明原因發熱的結節性紅斑患者，有證據表明存在布氏桿菌感染時，且結節性紅斑病因無法用其他的疾病解釋，應考慮到布氏桿菌感染可能是結節性紅斑。臨床工作中詳細詢問職業、飲食習慣、居住地區等，病史包括相關流行病學資料，包括牛羊接觸史等，同時進行必要的輔助檢查，如CRP、ESR、PPD試驗，布氏桿菌凝集試驗，取患者急性期皮損行細菌培養，布氏桿菌DNA檢測等進一步明確病因，隨訪，以免誤診誤治，耽誤病情。因其在網狀內皮細胞內繁殖，2種藥物聯合治療被廣泛選擇［4］。治療以21天為一療程，間隔5～7天再治一療程。以多西環素-利福平或四環素為基礎加每日注射鏈霉素可降低復發風險。

［1］Gonzale-Gay MA，Gacria-Porrua C，Pujol RM.Clinical approach to cuatoeuos vasuclitis［J］.Curr Opin Rhemuatol，2005，17（l）：56.

［2］趙辨.中國臨床皮膚病學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2009.989.

［3］Mizanbayevas S，Smitsb HL，Zhalilovas K，et al.The evaluation of a user-friendly lateral flow assay for the serodiagnosis of human brucellosis in kazakhstan［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2009，65：14-20.

［4］Pappas G，Siozopoulou V，Akritidis-N，et al.Doxycyclinerifampicn：physicians'inferior choice in brucellosis or how convenience regions over scince［J］.J Infect，2007，54（5）：459-562.

（收稿：2014-08-06 修回：2014-09-14）

河北北方學院附屬第一醫院皮膚科，河北張家口，075000