25例不明原因胸腔積液患者內科電子胸腔鏡檢查結果分析

周琪卉，顏瑾，王炯，徐軻，寧雅靜，韓曉燕，王瑞，姜雪勤，江子豐，朱瑩瑩，劉榮玉［安徽醫科大學第一附屬醫院 老年呼吸科（安徽醫科大學呼吸病研究所），安徽 合肥 230022］

論 著

25例不明原因胸腔積液患者內科電子胸腔鏡檢查結果分析

周琪卉，顏瑾，王炯，徐軻，寧雅靜，韓曉燕，王瑞，姜雪勤，江子豐，朱瑩瑩，劉榮玉
［安徽醫科大學第一附屬醫院 老年呼吸科（安徽醫科大學呼吸病研究所），安徽 合肥 230022］

目的 探討內科電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的臨床應用價值及與血清癌胚抗原（CEA）、胸苷激酶1（TK1）及胸水腺苷脫氨酶（ADA）的相關性。方法 回顧性分析2015年1月-2015年11月該科接受可彎曲內科電子胸腔鏡檢查的25例不明原因胸腔積液患者臨床病理資料及血清CEA、TK1及胸水ADA檢查結果。結果 在25例不明原因的胸腔積液患者中，有22例得以明確診斷，確診率高達88.00%。包括惡性胸腔積液9例（36.00%），結核性胸腔積液11例（44.00%），炎性胸腔積液2例（8.00%），未能明確診斷胸腔積液3例（12.00%）；惡性組TK1血、CEA胸水/CEA血陽性率明顯高于結核組和炎性組，結核組ADA胸水陽性率明顯高于惡性組和炎性組。結論 內科電子胸腔鏡檢查確診率高，創傷性小，并發癥少，安全性高，是診斷不明原因胸腔積液的有效手段，有著廣泛的臨床應用前景，與血清CEA、TK1及胸水ADA等相結合有助于提高不明原因胸腔積液的確診率。

胸腔積液；內科胸腔鏡；血清癌胚抗原；胸苷激酶1；胸水腺苷脫氨酶

任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液［1］。在臨床工作中胸腔積液的診治占據了呼吸內科和胸外科醫生相當大的時間和精力。自1910年瑞典斯德哥爾摩內科醫生JACOBAEUS在局部麻醉下使用胸腔鏡對滲出性胸膜炎患者進行檢查以來，內科電子胸腔鏡已發展了100多年［2］。近年出現的可彎曲內科電子胸腔鏡是一種侵入性較小的操作，可以細致觀察胸膜腔全貌，并可在直視下進行多點胸膜活檢，具有創傷性小、并發癥少、安全性高和費用低等優點，很快成為不明原因胸腔積液微創診療的“新寵”［3］。

現總結2015年1月-2015年11月本科接受可彎曲內科電子胸腔鏡檢查的25例不明原因胸腔積液患者的臨床資料，并與血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）及胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）等檢查結果相比較，探討內科電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液的診斷中的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年1月-2015年11月本科收治25例不明原因胸腔積液患者接受可彎曲內科電子胸腔鏡檢查患者。其中，男21例（84.00%），女4例（16.00%），平均（57.72±12.76）歲，左側胸腔積液有8例（32.00%），右側胸腔積液13例（52.00%），雙側胸腔積液4例（16.00%）。

納入標準：①胸片/胸部CT明確胸腔積液；②術前凝血功能、血小板計數、肝腎功能、動脈血氣及心電圖檢查均正常，免疫十項檢查排除傳染性者；③在接受內科胸腔鏡操作前簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙、出血傾向者（以血小板低于40×109/L為臨界值）［4］、嚴重心肺功能不全、烈性傳染病者；②不同意接受內科電子胸腔鏡檢查者。

1.2研究方法

1.2.1檢查設備Olympus公司生產的LTF-240型可彎曲內科電子胸腔鏡，配套器械設備包括：EVIS-240光源和電視系統、胸部穿刺套管（Trocar）和活檢鉗等。

1.2.2 術前準備完善血常規、止凝血、肝腎功能、心電圖、胸片和心電圖等常規檢查，部分患者在行內科電子胸腔鏡檢查前進行胸水CT定位以選擇最佳穿刺點，術前建立人工氣胸。術前30 min肌注安定5 mg、嗎啡5 mg。

1.2.3手術過程患者取健側臥位，局部清潔消毒鋪洞巾，腋中線第6～9肋間或CT定位處5%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚及皮下組織約1.5 cm，鈍性分離皮下組織至胸膜腔，插入Trocar軟套管，進鏡觀察；按內、前、上、后、側、下順序于臟層胸膜、壁層胸膜、膈胸膜處進行全面檢查，于病灶處或者可疑病灶處行內科電子胸腔鏡直視下多點活檢，送病理組織學?；顧z后無明顯活動性出血即退出內科胸腔鏡，拔出Trocar軟套管，接入胸腔閉式引流管，縫合皮膚及皮下組織1或2針。術中常規吸氧，嚴密監測心電圖、血壓和血氧飽和度等生命體征。術后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。

1.3血清CEA、TK1及胸水ADA檢測

血清CEA、TK1及胸水ADA檢測均嚴格按試劑廠家提供的說明書進行，以TK1血＞2.0 pmol/L，ADA胸水＞24 u/L，CEA胸水/CEA血＞1為陽性標準，分別計算其靈敏度及特異度。

1.4統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1病理結果

25例不明原因胸腔積液患者中，有22例得以明確診斷，內科電子胸腔鏡確診率高達88.00%。包括惡性胸腔積液9例，占總人數比例為36.00%；結核性胸腔積液11例，占總人數比例為44.00%；炎性胸腔積液2例，占總人數比例為8.00%；未能明確診斷胸腔積液3例，占總人數比例為12.00%。未能明確診斷的病例主要與胸腔鏡下病變表現無特異性、取材不理想未能獲得典型的病變組織有關。

2.2鏡下表現與病變性質關系

惡性胸腔積液鏡下可見胸膜表面散在或多發白色結節樣新生物隆起，也有表現為局部白色浸潤樣或潰瘍樣病變，胸膜腔粘連不明顯，胸腔積液多為暗紅色血性游離性液體（圖1）；結核性胸膜炎鏡下可見胸膜黏膜充血水腫甚至糜爛，表面結節增殖隆起樣及干酪壞死樣病變，胸膜表面較多纖維素樣粘連帶、且多形成多房性包裹性“積液池”，積液多為淡黃色液體（圖2）。

圖1　惡性胸腔積液鏡下表現

2.3TK1血，ADA胸水，CEA胸水/CEA血與病變的關系

以TK1血＞2.0 pmol/L，ADA胸水＞24 u/L，CEA胸水/ CEA血＞1為陽性標準，結合胸膜活檢病理結果，可見惡性組TK1血、CEA胸水/CEA血陽性率明顯高于結核組和炎性組，結核組ADA胸水陽性率明顯高于惡性組和炎性組。見附表。

圖2　結核性胸膜炎鏡下表現

2.4并發癥

所有患者均順利完成手術，術中無嚴重并發癥出現，術后1例發生皮下氣腫，1例發熱，體溫最高37.4℃，均未予特殊處理后恢復正常。

附表　TK1血、ADA胸水和CEA胸水/CEA血對結核性、惡性和炎性胸腔積液敏感度和特異度比較　%

3　討論

胸腔積液常見于胸膜結核、腫瘤和炎癥等，明確其病因，盡早治療，減輕患者負擔，尤為重要。然而，部分胸腔積液通過診斷性胸腔穿刺、胸水等相關實驗室檢查，甚至經皮閉式針刺胸膜活檢后仍不能明確診斷［5］，對于這類患者，行內科電子胸腔鏡檢查有助于明確診斷。本組病例中，25例不明原因的胸腔積液患者，有22例得以明確診斷，確診率高達88.00%，惡性腫瘤和結核性胸膜炎是胸腔積液的主要病因，與文獻報道一致［6］。

從本組病例資料可以看出，不同性質的胸腔積液患者胸膜病變在鏡下有明顯的差異，惡性胸腔積液鏡下多為胸膜表面散在或多發白色結節樣新生物隆起，胸腔積液多為暗紅色血性游離性液體；結核性胸腔積液鏡下多可見胸膜充血水腫甚至糜爛，表面結節增殖隆起性及干酪壞死樣病變，部分患者可見胸膜腔廣泛性纖維素粘連，形成多個包裹性“積液池”，積液多為淡黃色液體。但鏡下表現不能作為確診依據，仍需胸膜活檢病理學、細胞學檢查及結核桿菌抗酸染色片結果作為確診金標準［7］。

TK1的活性及含量可隨著腫瘤細胞的增殖而升高并釋放到血液中去，在惡性腫瘤的診斷和預后中具有重要價值［8］。ADA與機體細胞免疫活性有重要關系，發生結核感染后，患者胸水中T細胞增多，ADA也隨之增多，對于結核性胸腔積液具有良好的診斷價值［9］。CEA是一個廣譜性腫瘤標志物，當腫瘤侵犯胸膜可導致胸水中CEA明顯升高，而CEA分子量較大，不易進入血液循環，所以血清CEA無明顯增高，導致CEA胸水/CEA血增高［10］，故CEA胸水/CEA血＞1常常提示惡性胸腔積液。從本組結果來看，相關實驗室檢查的敏感度和特異度很高，雖然不能作為確診依據，但是作為重要的輔助檢查，對結核性胸膜炎和惡性胸腔積液的判斷有一定的幫助作用。對于不明原因胸腔積液的患者，內科胸腔鏡多點活檢結合血清CEA、TK1及胸水ADA等實驗室指標，有助于不明原因胸腔積液的早期診斷與治療。

在本研究中，所有患者均順利完成手術，術中無明顯不良反應發生，術后無嚴重并發癥出現，僅1例發生皮下氣腫，1例發熱，體溫最高37.4℃，均未予特殊處理后恢復正常。文獻報道內科電子胸腔鏡檢查并發癥發生率低，為3.00%～22.60%，嚴重并發癥少見，老年患者也有較好的耐受性［11］，本組結果與之相符［12］。

綜上所述，內科電子胸腔鏡操作簡單，易于掌握，具有創傷小、并發癥少、安全性高和確診率高等優點，是診斷不明原因胸腔積液的有效手段，結合血清CEA、TK1及胸水ADA等實驗室指標，有助于不明原因胸腔積液患者的早期診斷與治療。

［1］ 葛均波， 徐永健. 內科學［M］. 北京: 人民衛生出版社， 2013: 116-121.

［2］ LEE P， MATHUR P N. Advances in pleural diseases: what is the future for medical thoracoscopy［J］. Curr Opin Pulm Med， 2016， 22（3）: 297-308.

［3］ 倪孔守， 張冰， 吳正宗， 等. 結核性胸膜炎內科胸腔鏡下表型及其診斷價值［J］. 中國內鏡雜志， 2015， 21（3）: 291-294.

［4］ GAO B A， ZHOU G， GUAN L， et al. Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology: a retrospective study of 215 patients［J］. J Thorac Dis， 2014， 6（5）: 438-443.

［5］ NA M J. Diagnostic tools of pleural effusion［J］. Tuberc Respir Dis （Seoul）， 2014， 76（5）: 199-210.

［6］ 淦鑫， 鐘良英， 陳國華， 等. 106例不明原因胸腔積液的內科胸腔鏡診斷［J］. 醫學研究生學報， 2013， 26（12）: 1343-1344.

［7］ 張文平，秦金利，馬利軍，等. 內科胸腔鏡對348例不明原因胸腔積液的診斷價值［J］. 中國內鏡雜志， 2016， 22（1）: 45-48.

［8］ 李清茹， 桑士標， 袁航， 等. 血清胸苷激酶1檢測對惡性腫瘤診斷及療效評估的意義［J］. 中華核醫學雜志， 2009， 29（4）: 271-273.

［9］ SALMANZADEH S， TAVAKKOL H， BAVIEH K， et al. Diagnostic value of serum adenosine deaminase （ada） level for pulmonary tuberculosis［J］. Jundishapur J Microbiol， 2015， 8（3）: 1-5.

［10］ 陳晨松， 劉宏煒. 胸腔積液與血清中CEA比值在鑒別良惡性胸腔積液中的價值［J］. 上海預防醫學雜志， 2009， 21（4）: 192-193.

［11］ LAD L， SAMSUDIN A T， KANAN K， et al. Diagnostic flexrigid pleuroscopic biopsy of parietal pleura for exudative pleural effusions in suspected malignant and tuberculosis cases: a retrospective study of 219 cases［J］. Malays J Pathol， 2015， 37（2）: 101-107.

［12］ BRIMS F J， ARIF M， CHAUHAN A J. Outcomes and complications following medical thoracoscopy［J］. Clin Respir J，2012， 6（3）: 144-149.

（曾文軍 編輯）

Clinical analysis of patients with pleural effusion of unknown causes examined by fl exi-rigid thoracoscopy （25 cases）

Qi-hui Zhou， Jin Yan， Jiong Wang， Ke Xu， Ya-jing Ning， Xiao-yan Han， Rui Wang，Xue-qin Jiang， Zi-feng Jiang， Ying-ying Zhu， Rong-yu Liu
（Department of Geriatric Respiratory Medicine， Institute of Respiratory Diseases， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui 230022， China）

Objective To investigate the value of flexi-rigid thoracoscopy in pleural effusion of unknown causes and the correlation with CEA， TK1 and ADA. Methods The clinical data and results of CEA， TK1 and ADA of 25 patients were retrospective analyzed in our department from 2015 January to November 2015. These patients accepted the examination of flexi-rigid thoracoscopy with pleural effusion of unknown causes. Results In the 25 patients with pleural effusion of unknown causes， defi nite diagnosis was made in 22 cases （88.00 %）， of which 9 cases were malignant pleural effusion （36.00 %）， 11 cases were tuberculous pleural effusion （44.00 %）， 2 cases were infl ammatory pleural effusion （8.00 %）， 3 cases were undetermined （12.00 %）. The positive rate of TK1 and CEA in malignant group was signifi cantly higher than that in the tuberculosis group and infl ammatory group， the positive rate of ADA in the tuberculosis group was signifi cantly higher than that in the malignant group and infl ammatory group. Conclusion Flexi-rigid medical thoracoscopy examination is an effective and safe method for diagnosis of unexplained pleural effusion with high exact diagnosis rate， less trauma and less complication. Combination with CEA， TK1 and ADA are helpful to improve diagnostic rate of pleural effusion of unknown causes.

pleural effusion； fl exi-rigid thoracoscopy； CEA； TK1； ADA

R561

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.008

1007-1989（2016）08-0034-04

2016-02-17

劉榮玉，E-mail：rongyuliu@163.com