短5Fr胰管支架在經內鏡逆行胰膽管造影術困難膽管插管中的應用

王忠輝，蘇樹英，張耿［廣東省佛山市第一人民醫院（中山大學附屬佛山醫院） 膽道外科，廣東 佛山 528000］

論 著

短5Fr胰管支架在經內鏡逆行胰膽管造影術困難膽管插管中的應用

王忠輝，蘇樹英，張耿
［廣東省佛山市第一人民醫院（中山大學附屬佛山醫院） 膽道外科，廣東 佛山 528000］

目的 探討經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在困難膽管插管病例中置入3 cm長5Fr胰管支架的臨床應用價值。方法 回顧性分析2012年1月-2015年10月在該科住院需行ERCP治療的困難膽管插管131例患者的臨床資料，根據術中是否預防性放置短5Fr胰管支架，將其隨機分為胰管支架組66例和對照組65例。比較兩組術后首次ERCP膽管插管成功率、術后腹痛情況、高淀粉酶血癥、ERCP術后胰腺炎（PEP）及重癥胰腺炎發生率。結果 在胰管支架組中首次ERCP膽管插管成功率明顯高于對照組；術后腹痛評分較對照組低；術后3 h和術后24 h血淀粉酶值均低于對照組；術后高淀粉酶血癥、急性胰腺炎和重癥胰腺炎發生率均低于對照組，差異均有統計學意義。采用3 cm長5Fr胰管支架置管成功率高，自發脫落率很高、并發癥少，減少再次行內鏡取出支架的概率。結論 短5Fr胰管支架留置在內鏡困難膽管插管中的運用是安全、有效的，既能提高膽管插管成功率、減輕患者術后腹痛程度，又能有效地降低PEP的發生率和嚴重程度。

內鏡逆行胰膽管造影術；胰管支架；胰腺炎

隨著ERCP技術的持續改進和器械的不斷發展，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）現已成為肝膽胰系統疾病的重要診治手段。治療性ERCP的關鍵在于膽管插管的成功、術后低并發癥發生率，在因生理解剖因素及病理改變而導致膽管插管困難和高并發癥發生的情況下，本研究選擇我院2012年1月-2015年10月因膽道疾病行ERCP治療符合條件的131例患者為研究對象，回顧性分析在困難膽管插管中短5Fr胰管支架留置術與插管成功率、腹痛、高淀粉酶血癥、ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）及重癥胰腺炎發生率的相關性，結果顯示短5Fr胰管支架留置術在困難膽管插管中應用效果良好。

1　資料和方法

1.1一般資料

2012年1月-2015年10月在我院行ERCP診療的有1 285例患者，將其中符合困難膽管插管標準的131例患者納入本次研究。困難膽管插管判定標準：具有1 000例以上ERCP操作經驗的內鏡醫師常規插管達15 min導絲仍未能進入膽管者；導絲進入胰管達5次者；胰管顯影者。排除標準：急、慢性胰腺炎患者，需行選擇性胰管造影者，合并膽胰管匯流異常者，合并胰腺分裂者，既往有胰腺炎病史者，膽道腫瘤患者，糖尿病患者，凝血機制不全患者，嚴重的心肺功能疾病不能夠耐受ERCP術者。

所有患者術前完善血常規、肝功能、腎功能、凝血4項、心電圖、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿常規、大便常規、血糖和胸片等常規檢查。2012年1月-2015 年10月在我院行ERCP診療的1 285例患者中，經B超、CT和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查有其中兩項以上證實有內鏡指征，均為首次行ERCP治療，術前血清淀粉酶正常，屬于困難膽管插管、符合排除標準、符合入選標準的患者有131例，采用隨機對照法，隨機分為對照組與胰管支架組，對照組65例，胰管支架組66例；所用胰管支架均為美國COOK 3 cm長5Fr的單豬尾支架。本研究131例困難膽管插管患者男61例，女70例，平均年齡（53.36±13.86）歲。膽總管結石94例，開腹膽管探查取石術后殘余、復發膽管結石患者22例，腹腔鏡膽囊切除術后殘留/并發膽總管結石4例，膽管良性狹窄2例，膽管下段癌6例，晚期胰腺癌3例。其中，對照組男30例，女35例，平均年齡（ 52.74±12.39） 歲；胰管支架組男31例，女35例，平均年齡（54.23±11.02）歲。兩組患者術前查血、尿淀粉酶均正常，在性別、年齡及病因方面差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2器械

日本Olympus公司的TJF-260電子十二腸鏡，標準ERCP造影導管，美國COOK公司標準乳頭切開刀，針狀切開刀，德國ERBE-ICC80高頻電刀，美國BOSTON公司標準及超滑親水導絲和造影管，機械碎石網籃，一體式取石網籃，取石球囊，美國COOK 8.5Fr 1.7 m鼻膽管，膽管支架，美國COOK 3 cm長5Fr胰管支架等。

1.3方法

兩組患者均按常規ERCP操作進行，術前禁食8～12 h，術前30 min靜滴二代或三代抗生素，造影劑為碘海醇注射液，患者取左側俯臥位右側墊高，采用非插管靜脈全麻麻醉，進鏡找到乳頭后，開始按常規方法插管，如果導絲反復進入胰管≥3次仍不能插入膽管者，對照組則沿乳頭11至12點方向行預切開；支架組則先循胰管導絲預防性置入3 cm長5Fr胰管支架，再沿胰管支架左上角11至12點方向重新插入乳頭開口（圖1和2），以利造影導管選擇方向插入膽管，如膽管插管仍困難，則墊靠胰管支架行膽管預切開。兩組中行預切開后多次嘗試、超過常規治療時間后仍未能行膽管插管者，則結束ERCP，待乳頭水腫消退3～5 d后再行ERCP或改其他治療方案。膽管插管成功后，內鏡操作結束前均放置鼻膽管或膽管支架。

1.4術后處理

術后3及24 h常規檢查血淀粉酶，觀察患者術后體征并記錄患者腹痛情況。如24 h臨床評估診斷急性胰腺炎則行腹部CT檢查，并按胰腺炎處理。術后1個月拍攝腹部X光平片，觀察支架組胰管支架脫落情況，未脫落者繼續每個月拍攝腹部平片1次觀察胰管支架是否脫落，直至脫落為止。

圖1　ERCP插管圖（綠色的是胰管支架）

圖2　ERCP X線平片圖

1.5相關指標評判標準

1.5.1高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎診斷標準ERCP術后3或24 h血淀粉酶超過正常者3倍，但無相應臨床癥狀，診斷為高淀粉酶血癥；ERCP術后出現腹痛、腹脹、惡心嘔吐和發熱等癥狀，伴腹部壓痛體征，并持續24 h以上，同時術后3或24 h血淀粉酶超過正常水平3倍，診斷為PEP；若PEP發展為出血壞死性胰腺炎、合并胰腺假性囊腫、需要行經皮穿刺引流術或外科手術治療均診斷為重癥胰腺炎［1］。

1.5.2腹痛評分標準1分：無腹痛，查體腹部無壓痛、反跳痛；2分：輕微腹痛，查體上腹部輕壓痛，無反跳痛；3分：腹痛中等，查體上腹局限性壓痛，反跳痛可有可無；4分：腹痛明顯，查體腹肌緊張，壓痛明顯，反跳痛，范圍≤2個象限；5分：腹痛劇烈，查體腹肌緊張，壓痛明顯，反跳痛，范圍＞2個象限［2］。

1.5.3觀察指標觀察兩組患者首次ERCP膽管插管成功率、術后腹痛情況、高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發生率。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1胰管支架置入情況

胰管支架組均成功置入胰管支架。ERCP術后1個月查腹部X光平片提示64例（96.97%）胰管支架已自行脫落；其余2例于ERCP術后2個月內自行脫落。

2.2首次ERCP膽管插管成功率

胰管支架組63例（95.45%），對照組48例（73.85%），胰管支架組明顯高于對照組，差異有明顯統計學意義（P =0.001＜0.05）。

2.3術后3及24 h血淀粉酶值比較

兩組術前淀粉酶值比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。胰管支架組術后3及24 h血淀粉酶值均低于對照組，差異有明顯統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

2.4術后高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發生率比較

胰管支架組高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.5腹痛評分結果及比較

胰管支架組患者術后腹痛評分為（2.82±1.48）分，對照組為（4.78±1.63）分。支架組患者術后腹痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P =0.000＜0.05）。本研究對照組與支架組患者均未出現嚴重感染、大出血、穿孔和死亡等嚴重并發癥。

表1　兩組術前、術后3 h 及24 h 血淀粉酶值（u/L，±s）

表1　兩組術前、術后3 h 及24 h 血淀粉酶值（u/L，±s）

術后24 h淀粉酶對照組（n =65）　48.47±29.25　438.37±512.20 473.89±752.64支架組（n =66）　46.36±31.23　138.76±177.35　96.73±89.58 t值　0.40　4.46　4.01 P值　0.691　0.000　0.000組別　　術前淀粉酶術后3 h淀粉酶

表2　兩組術后高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發生率　例（%）

3　討論

治療性ERCP作為微創內鏡診療技術其核心技術是膽管插管技術，但臨床上常規的膽管插管，即使是大型醫療中心的專家操作仍有20.00%以上的患者不能成功，致使失去了ERCP診斷及治療的機會。十二指腸乳頭扁平細小、憩室旁乳頭、膽管末端狹窄、壺腹或乳頭周圍惡性腫瘤以及插管技術等均是造成膽管插管困難的因素。對于膽管插管困難的患者，如何選擇既能提高插管成功率又能最低限度減少并發癥的插管方法，是內鏡醫生經常面臨的問題。

胰管支架在臨床用于胰管引流，已經廣泛應用于胰腺疾病ERCP治療中，胰管支架預置法是胰管支架被進一步延伸應用于輔助插管的一種膽管插管方法，通常操作時留置胰管支架后采用常規插管技術超選膽管，以提高困難ERCP的插管成功率［3］。胰管支架留置法進行膽管深插管的基本原理是通過支架的留置可完全封堵胰管的入口部，從而避免膽管超選時導絲再次進入胰管。膽管插管失敗的主要原因是遠端膽管成角和乳頭的異常，胰管留置支架可糾正其成角［4］，通過拉直膽總管遠端角度來輔助膽管插管，可使操作者對于膽管走行的判斷更準確，從而方便調整切開刀插入點及插入方向；同時可幫助操作者相對固定乳頭，切開時乳頭穩定性好，避免因切開方向錯誤造成出血。本研究亦顯示胰管支架留置法能明顯提高膽管插管成功率，為95.45%，明顯高于對照組73.85%，差異有統計學意義。

胰管支架留置術的另一個優點是能夠降低手術并發癥。ERCP術后腹痛發生概率較高，通常與腸管積氣、術后胰腺周圍滲出和胃腸道痙攣等有關。本研究中胰管支架置入組術后患者腹痛評分明顯低于未置入胰管支架組，差異有統計學意義，提示置入胰管支架對于緩解ERCP術后患者腹痛有積極作用，考慮主要與胰管高壓解除、胰液引流通暢有關。

雖然ERCP術后并發癥的總體發生率有了明顯下降，但其中PEP的發生率卻幾乎無明顯改變。PEP 是ERCP術后最常見和最嚴重的并發癥之一。研究顯示高淀粉酶血癥的發生率可高達75.00%［5］；PEP的發生率為1.00%～40.00%，高危患者發病率可達30.00%～40.00%［6］；約有10.00%的PEP可發展為重癥胰腺炎［7］；PEP引起的死亡率是0.11%［6，8］。目前研究證實困難膽管插管是PEP的高危因素之一，胰管引流障礙是PEP發病的主要機制。ERCP操作過程中因插管困難而多次插管易造成乳頭水腫，伴有導絲引導插管可能造成乳頭部損傷，導致胰液引流不暢；胰管多次注射，特別是胰管顯影及造影附件導致胰管損傷，與PEP相關［9］。困難膽管選擇性插管術后具有更高的PEP發生率，伴有更高比例的重癥胰腺炎發生率，對于患者的健康威脅更大。FREEMAN［10］研究顯示，胰管支架置入術可以預防由ERCP操作引起的乳頭水腫以及括約肌痙攣所致的胰管引流障礙。有學者研究發現預防性胰管支架置入在一定前提條件下可降低急性胰腺炎發病率的近3倍［11］。胰管支架封閉胰管入口部可避免導管、網籃進入胰管，減少污染，減少取石時對胰管擠壓從而降低胰腺炎發生率；同時具有解除胰管高壓、通暢引流胰管以預防術后胰腺炎作用。為此，筆者對困難膽管插管患者置入胰管支架進行機械預防，結果顯示，胰管支架留置組ERCP術后高淀粉酶血癥、PEP和重癥胰腺炎發生率均明顯低于未置入胰管支架組，差異有統計學意義，提示留置胰管支架對于困難膽管插管患者PEP的發生具有較好的預防作用，同時也能明顯減少重癥PEP的發生。

胰管支架置入術的臨床操作存在一定難度，尤其是大多數患者在反復插管以后乳頭部水腫，更提高了胰管插管失敗率；在高危患者中，不成功的胰管支架置入術非常危險。在ANDRIULLI等［6］的研究中表明胰管支架置入術后非胰腺的并發癥有4.20%，其中包括早期支架移位、胰管損傷、穿孔、出血和感染。胰管支架如果放置時間長亦會引起胰管的永久損傷。基于胰管支架置入術的高風險，術后需再次行內鏡操作取出支架、可能增加組織損傷的機會，在臨床應用受到一定的限制。不同長度及大小的胰管支架預防PEP的效果具有明顯差異，傳統的5F或7F硬聚乙烯支架易引起胰管損傷、不易自發脫落，選擇合適的胰管支架對有效預防PEP及減少胰管支架并發癥的發生極其重要。目前不少文獻報道采用3 cm長度的短5Fr胰管支架效果更好，更易安放且易自動脫落從而減少再次行內鏡取出支架的概率［12-14］。在本研究中放置的所有胰管支架均為美國COOK 3 cm長5Fr單豬尾胰管支架，胰管支架放置術失敗率為0.00%，且沒有與該項操作相關的并發癥發生。短5Fr胰管支架能明顯提高胰管支架置入成功率，從而避免因支架置入失敗造成的風險；又能緩解胰管高壓， 減少胰酶自身消化，并且易自動脫落從而避免再次行內鏡取出支架。大部分短5Fr胰管支架均在數天至1個月內自發移出胰管，其自發脫落率很高，CHAHAL等［13］報道8 d內大約為85.00%，14 d內98.00%［14］。本研究留置胰管支架的病例均自發移出胰管到十二指腸，無1例再需內鏡取支架。

短5Fr胰管支架留置術是一種微小侵入性操作，特別是在困難膽管插管的預防性運用是安全的，既能提高膽管插管成功率、減輕患者術后腹痛程度，又能有效地降低ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發生率，并能減輕PEP的嚴重程度；易自動脫落可避免再次行內鏡取出支架，減少了住院時間、費用和患者的痛苦。對于當前的內鏡治療，尤其是復雜性ERCP對胰腺騷擾較大，短5Fr胰管支架留置術可作為一種新的預防、治療手段，安全、有效、并發癥少，值得臨床推廣與運用，但要嚴格掌握適應證，并由經驗豐富的內鏡醫師進行操作。

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（曾文軍 編輯）

Clinical application of short 5 Fr pancreatic duct stent in diffi cult biliary cannulation of ERCP

Zhong-hui Wang， Shu-ying Su， Geng Zhang
［Department of Biliary Surgery， the First People's Hospital of Foshan （Foshan Hospital affi liated to Sun Yat-sen University）， Foshan， Guangdong 528000， China］

Objective To investigate the clinical applicative of short 5 Fr pancreatic duct （PD） stents in diffi cult biliary cannulation of ERCP. Methods 131 patients who underwent difficult biliary cannulation during routine ERCP were randomized to receive prophylactic short 5 Fr PD stents （stent group， 66 patients） and not （control group， 65 patients） from January 2012 to October 2015. The success rate of biliary cannulation for the fi rst ERCP，scores of abdominal pain， the incidence of post-ERCP pancreatitis （PEP） and hyperamylasemia and severe post-ERCP pancreatitis were analyzed. Results The success rate of biliary cannulation for the fi rst ERCP was signifi cantly higher with the stent group than the control group. The scores of abdominal pain of the stent group was signifi cantly lower than the control group. The postoperative serum amylase value at 3 h and 24 h were obviously lower in PD stents group than those in control group. The incidence of hyperamylasemia， post-ERCP pancreatitis， severe post-ERCP pancreatitis were also signifi cantly lower with PD stents group than the control group. 3 cm long 5 Fr PD stents has high success rate of placement， high spontaneous migration rate， low complications， decreases the need for endoscopic removal. Conclusion In diffi cult biliary cannulation during ERCP， placement of short 5 Fr PD stent is safe and effective， enhance the success rate of biliary cannulation， relieve the abdominal pain， reduces the rate ofpost-ERCP pancreatitis effi ciently.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography； pancreatic duct stent； pancreatitis

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.012

1007-1989（2016）08-0052-05

2016-03-25

蘇樹英，E-mail：ssying@fsyyy.com