非小細胞肺癌患者行胸腔鏡下手術治療的圍術期狀況及遠期生存狀況研究

侯量，朱佳龍，顧國軍（.石河子大學醫學院第一附屬醫院 心胸外科，新疆 石河子 83008；.新疆維吾爾自治區中醫醫院 心胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

論 著

非小細胞肺癌患者行胸腔鏡下手術治療的圍術期狀況及遠期生存狀況研究

侯量1，朱佳龍1，顧國軍2
（1.石河子大學醫學院第一附屬醫院 心胸外科，新疆 石河子 832008；2.新疆維吾爾自治區中醫醫院 心胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

目的 分析非小細胞肺癌（NSCLC）患者行胸腔鏡肺葉切除術治療后的圍術期狀況及遠期生存狀況。方法 選取2006年1月-2012年12月該院收治的行胸腔鏡下肺葉切除術的119例NSCLC患者為研究對象。統計分析其圍手術期指標、病理結果及隨訪資料。結果 全部患者中9例（7.0%）患者中轉開胸，中位手術時間、中位術中出血量、開始下床活動時間分別為170 min（65～440 min）、90 ml（15～3 000 ml）、（32.9±16.3）h，術后引流時間、引流總量和住院時間分別為（6.7±3.2）d、（1 690.0±410.5）ml和（9.2±4.0）d。圍手術期死亡率為0.8%，術后并發癥發生率為13.4%，術后病理類型：腺癌96例，鱗癌19例，腺鱗癌2例，大細胞癌2例。出院患者的中位隨訪時間為34.5個月（0～102個月），局部復發率和遠處轉移率分別為5.0% 和17.6%。患者的1年總體生存率（OS）和無瘤生存率（DFS）分別為85.3%和79.5%，3年OS和DFS分別為69.8%和64.8%，5年OS和DFS分別為60.8%和58.6%。各分期患者的復發轉移結果比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。除了Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低外，其他分期的總體生存狀況相近。結論 胸腔鏡下肺葉切除手術對NSCLC患者的遠期療效較理想，是一個安全有效的術式，值得臨床推廣應用。

全胸腔鏡；非小細胞肺癌；生存率

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著工業化、城市化的進程加快，我國肺癌的發病率呈逐年增長的趨勢，嚴重危害人們的健康。肺癌分為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）及非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），目前手術治療仍然是后者的主要治療方案。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡下肺葉切除術因其創傷小、疼痛輕、美容、術后并發癥低及恢復快等優點在NSCLC的治療上越來越受到臨床的重視［1］。在我國胸腔鏡手術開展時間較晚，手術的短期療效多較理想，但對于其遠期生存狀況的研究較少。對此，本研究總結了本院行胸腔鏡下肺葉切除術的NSCLC患者的臨床資料及隨訪結果，旨在分析其遠期療效及相關因素，為臨床提供參考依據。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年1月-2012年12月我院收治的行胸腔鏡下肺葉切除術的119例NSCLC患者為研究對象。入選標準：①初治的原發性NSCLC，并且經過病理學檢查確診；②臨床資料及隨訪結果完整。排除標準：①合并有其他惡性腫瘤的患者；②行肺段切除術。其中，男62例，女57例；年齡28～82歲，平均（60.2±10.4）歲；腫瘤部位：左上葉35例，左下葉13例，右上葉10例，右中葉43例，右下葉18例；除了2例行新輔助治療后才進行手術外，其余117例患者直接行胸腔鏡下肺葉切除術；手術方式：肺葉切除術115例，復合肺葉切除術和袖式肺葉切除術各2例。本研究符合醫學倫理學原則，已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2方法

全部患者采用胸腔鏡下肺葉切除術，常規全麻，雙腔氣管內插管，單肺通氣。胸腔鏡組均采用3個切口，觀察口位于腋中線第7或8肋間，主操作口位于腋前線第4或5肋間，輔助操作口位于腋后線第8或9肋間，整個胸腔鏡手術過程均不采用開胸器，在電視輔助胸腔鏡下非直視地行肺葉切除術+系統性縱隔淋巴結清掃，必要時中轉開胸。記錄所有患者是否中轉開胸、手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結的組數與總數、開始下床活動時間、術后引流時間及總量、住院時間、圍手術期的生存狀況和術后并發癥情況等圍手術期指標，以及患者的術后病理類型、病理分期。出院后對所有患者進行電話或門診隨訪，截止時間為2015年7月，隨訪期間記錄患者有無出現局部復發或遠處轉移，前者定義為患側肺門、支氣管殘端及縱隔淋巴結區域復發，其余部位出現新發的病灶則定義為遠處轉移。

1.3統計學方法

所有資料均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，多組比較先采用方差分析，然后進行兩兩比較，計數資料采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier法計算總體生存率（overall survival，OS）及無瘤生存率（disease free survival，DFS），P ＜0.05視為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1全部患者的圍手術期情況、術后病理類型及分期

全部患者中119例患者成功完成胸腔鏡下肺葉切除術，其余9例患者中轉開胸，發生率為7.0%。手術時間65～440 min，中位時間為170 min，術中出血量15～3 000 ml，中位出血量為90 ml，開始下床活動時間為（32.9±16.3）h，術后引流時間及總量分別為（6.7±3.2）d、（1 690.0±410.5）ml，住院時間為（9.2±4.0）d。全部患者中有1例患者因肺栓塞在術后5天死亡，圍手術期死亡率為0.8%，其余患者均出院完成隨訪。術后病理類型：腺癌96例，鱗癌19例，腺鱗癌2例，大細胞癌2例。病理分期：Ⅰa期41例，Ⅰb期38例，Ⅱa期13例，Ⅱb期4例，Ⅲa期20例，Ⅲb期1例（為T4N2M0，行新輔助治療+胸腔鏡肺葉切除術），Ⅳ期2例。術后共出現16例并發癥，發生率為13.4%，包括持續心律失常5例、持續漏氣（＞1周）4例，肺部感染2例，乳糜胸2例，喉返神經損傷、肺栓塞、胸腔積液各1例。

2.2隨訪結果

出院患者隨訪0～102個月，中位隨訪時間為34.5個月，其局部復發率和遠處轉移率分別為5.0%、17.6%，其中有3例（2.5%）患者同時出現局部復發及遠處轉移。75例行表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因測定，共46例（38.7%）患者接受了靶向藥物化療。患者的1年OS 和DFS分別為85.3%和79.5%，3年OS和DFS分別為69.8%和64.8%，5年OS和DFS分別為60.8%和58.6%（不足5年者不計算入內）。

2.3不同病理類型患者的隨訪結果比較

結果表明，腺癌的3、5年的OS和DFS明顯高于鱗癌患者，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1　腺癌與鱗癌患者的隨訪結果比較　%

2.4不同病理分期患者的復發轉移情況比較

由于Ⅱb和Ⅲb患者的例數較少，故將Ⅱa和Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb一起進行分析。結果表明，各分期患者的復發轉移結果比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.5不同病理分期患者的隨訪結果

結果表明，除了Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低外，其他分期的總體生存狀況相近。見表3。

表2　不同病理分期患者的復發轉移情況比較　例（%）

表3　不同病理分期患者的隨訪結果　%

3　討論

自從1995年MCKENNA等首次對NSCLC患者采用胸腔鏡下肺葉切除術開始，由于其具有創傷小、疼痛輕、美容、術后并發癥低及恢復快等優點，該微創手術在全球迅速開展，已經被納入了美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）的肺癌治療指南，在我國胸腔鏡手術開展較晚，以往的報道多是圍繞其圍手術期及近期療效，對患者的遠期生存狀況研究較少，國外對胸腔鏡手術的遠期療效報道較多，主要以高加索人種為主［2-3］，亞裔肺癌人群報道相對較少［4］。根據以往的系統回顧和Meta分析，胸腔鏡下肺葉切除術的中轉開胸率為0.0%～15.7%，手術時間78～288 min，術中出血量72～253 ml，術后引流時間為1.2～8.0 d，術后住院時間為4.1～23.0 d，圍手術期死亡率0.0%～2.5%［3，5-6］。本研究中除了手術時間、術中出血量及術后引流時間稍高于上述報道外，其余的相關數據與上述報道相近。在術后并發癥方面，以往研究［3，7］報道其總發生率為7.7%～24.1%，房顫與肺漏氣最為常見，兩者的發生率分別為5.2%和5.0%。本研究中術后并發癥發生率為13.4%，持續心律失常和持續漏氣（＞1周）的發生率最高，分別為4.2%和3.4%，稍低于以往的研究報道。總之，本研究中胸腔鏡手術對于NSCLC是安全可行的。

胸腔鏡手術的遠期生存狀況方面，各研究的報道不一。2009年蔣峰等［8］隨訪結果表明NSCLC患者術后1、3和5年的生存率分別為60.6%、45.7% 和25.7%，總體預后較差，其中TNM分期、手術方式、化療方案及卡氏評分是其獨立預后因素。王東利等［9］研究結果表明NSCLC患者術后1、3和5年的生存率分別為80.0%、52.3%和39.0%，總體預后較差，其中手術方式、T、N分期及淋巴結清掃個數是其獨立影響因素。本研究中患者的1年OS和DFS分別為85.3%和79.5%，3年OS和DFS分別為69.8%、64.8%，5年OS和DFS分別為60.8%和58.6%，遠期療效優于以往的報道，與國外研究結果類似。經過分析后，筆者認為本研究中患者的總體生存狀況較好的原因可能有：①與國內以往的回顧性研究不同，本研究中女性及腺癌的比例較高，接受EGFR酪氨酸激酶抑制劑等靶向藥物的患者較多，這符合近年來NSCLC的流行病學變化趨勢［10］，而HIRSCH等［11］研究報道對于亞裔的NSCLC患者而言，女性腺癌患者中EGFR基因突變的概率較高，接受靶向治療后的效果更佳，生存狀況更好；②本研究中早期腫瘤患者較多，一方面，這與該手術的適應證選擇范圍有關，以往胸腔鏡肺葉切除術首先應用于早期NSCLC患者上，隨著技術的不斷成熟，適應證才逐漸擴展到可切除肺癌者，故早期癌患者積累例數較多；另一方面，這也與肺部CT及胸腔鏡技術有關，自從肺部CT在疾病早期篩查中的應用越來越廣泛，其提前了肺癌患者的診斷時間節點，升高了早期肺癌的檢出率，使肺癌的總體病死率降低了20.0%［12］，更重要的是胸腔鏡技術的快速發展大大提前了肺癌患者的外科手術時間節點，使其微創化達到早期診治，現已成為早期肺癌的最佳診治手段。因此，早期NSCLC患者所占的比例較多，生存狀況也較理想。

進一步分析結果表明，雖然Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期的OS和DFS略低，但總體而言，各病理分期患者的遠期生存狀況相近，原因可能是：首先，靶向治療影響了復發轉移患者的預后，本研究中Ⅲa期中腺癌和女性患者的比例較Ⅱ期高，復發后進行靶向治療的比例更高，故生存狀況較接近于Ⅱ期；其次，根據患者縱隔淋巴結的轉移狀況可將Ⅲa期分成4個亞分期，各亞分期的生存狀況有所差異，淋巴結轉移站數及個數越多，預后更好［13］。本研究中Ⅲa期患者中淋巴結轉移方式以cN0-pN2及單站轉移為主，故生存狀況較好，更接近Ⅱ期患者。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除手術對NSCLC患者的遠期療效較理想，是一個安全有效的術式，值得臨床推廣應用。

［1］ 徐馳， 曾志勇， 劉道明， 等. 胸腔鏡與常規開胸肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床比較［J］. 中國內鏡雜志， 2011， 17（10）: 1032-1035.

［2］ FLORES R M， PARK B J， DYCOCO J， et al. Lobectomy by videoassisted thoracic surgery （VATS） versus thoracotomy for lung cancer［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2009， 138（1）: 11-18.

［3］ MANY-ANE C H， CANAUD L， SOLOVEI L， et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy:an unavoidable trend？ A retrospective single-institution series of 410 cases［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2013， 17（1）: 36-43.

［4］ CHOI M S， PARK J S， KIM H K， et al. Analysis of 1067 cases of video-assisted thoracic surgery lobectomy［J］. Korean J Thorac Cardiovasc Surg， 2011， 44（2）: 169-177.

［5］ YAH T D， BLACK D， BANNON P G， et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and effi cacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for earlystage non-small-cell lung cancer［J］. J Clin Oneol， 2009， 27（15）: 2553-2562.

［6］ RUETH N M， ANDRADE R S. Is VATS lobectomy better: perioperatively， biologically and oncologically［J］. Ann Thorac Surg， 2010， 89（6）: S2107-S2111.

［7］ WHITSON B A， GROTH S S， DUVAL S J， et al. Surgery for earlystage non-small cell lung cancer: a systematic review of the videoassisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy［J］. Ann Thorac Surg， 2008， 86（6）: 2008-2018.

［8］ 蔣峰， 胡振東， 馮冬杰， 等. 1560例非小細胞肺癌患者多因素預后分析［J］. 臨床腫瘤學雜志， 2009， 14（10）: 908-911.

［9］ 王長利， 岳東升， 張真發， 等. 非小細胞肺癌1638例治療及預后探討［J］. 中華外科雜志， 2011， 49（7）: 618-622.

［10］ JEMAL A， BRAY F， CENTER M M， et al. Global cancer statistics［J］. CA Cancer J Clin， 2011， 61（2）: 69-90.

［11］ HIRSCH F R. BUNN P A Jr. EGFR testing in lung cancer is ready for prime time［J］. Lancet Oncol， 2009， 10（5）: 432-433.

［12］ NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL RESEARCH T，ABERLE D R， ADAMS A M， et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening［J］. N Engl J Med， 2011， 365（5）: 395-409.

［13］ NAKAGIRI T， SAWABATA N， FUNAKI S， et al. Validation of pN2 sub-classifi cations in patients with pathological stage ⅢA N2 non-small cell lung cancer［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2011， 12（5）: 733-738.

（吳靜 編輯）

Perioperative conditions and long-term survival of patients with non-small cell lung cancer after thoracoscopic lobectomy

Liang Hou1， Jia-long Zhu1， Guo-jun Gu2
（1.Department of Thoracic Surgery， the First Affi liated Hospital of Shihezi University Medical College，Shihezi， Xinjiang 832008， China； 2.Department of Thoracic Surgery， Xinjiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Urumqi， Xinjiang 830000， China）

Objective To analyze the perioperative conditions and long-term survival of patients with nonsmall cell lung cancer （NSCLC） after thoracoscopic lobectomy. Methods 119 patients with NSCLC underwent thoracoscopic lobectomy from January 2006 to December 2012 were enrolled in the study， then collecting and analyzing their perioperative indicators， pathological results and follow-up data. Results 9 patients converted to thoracotomy with a conversion rate of 7.0 %. The median operation time， the median intraoperative blood loss and off-bed activity time were 170 min （65～440 min）， 90 ml （15～3 000 ml） and （32.9 ± 16.3） h after operation respectively. The time and amount of postoperative drainage， the length of hospital stay were （6.7 ± 3.2） d， （1 690.0 ± 410.5） ml， （9.2 ± 4.0） d respectively. The incidence of perioperative mortality and postoperative complications were0.8 %， 13.4 % respectively. For postoperative pathological type， 96 cases of adenocarcinoma， 19 cases of squamous carcinoma， 2 cases of adenosquamous carcinoma and 2 cases of large cell carcinoma. For discharge patients， the median follow-up time was 34.5 months （0～102 months）. The incidence of local recurrence and distant metastasis in observation group were 5.0 % and 17.6 % respectively. 1-year overall survival （OS） and disease free survival （DFS） were 85.3 % and 79.5 %， 3-year OS and DFS were 69.8 % and 64.8 %， 5-year OS and DFS were 60.8 % and 58.6 % respectively. There was no significant difference in 1-year， 3-year and 5-year OS and DFS between adenocarcinoma and squamous carcinoma （P ＞ 0.05） while there were signifi cant difference in local recurrence and distant metastasis among different stages （P ＜ 0.05）. In addition to slightly low OS， DFS of Ⅲa， Ⅲband Ⅳ DFS and OS， the overall living conditions among all stage were similar. Conclusions The long-term survival condition of thoracoscopic lobectomy for NSCLC is ideal， and it's a safe and effective operation， worthy of clinical promoting.

completely thoracoscopic； non-small-cell lung cancer； survival

R734.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.016

1007-1989（2016）08-0070-04

2016-03-31

顧國軍，E-mail：fcaeb302@163.com；Tel：13565939739